Informacje ogólne

Definicja

• Ograniczona postać ropowicy:
  • częściowo ropna infekcja skóry właściwej i tkanki podskórnej, która nie jest różą (związaną z paciorkowcami), ani ropną infekcją martwiczą sięgającą powięzi (ciężka postać ropowicy).
• Ciężka postać ropowicy:
  • inwazyjna, nieograniczona, zwykle ropna infekcja wymagająca pilnego wdrożenia leczenia chirurgicznego lub wykazująca objawy reakcji ogólnoustrojowej.

Epidemiologia

• Zapadalność (łącznie z różą) łącznie 180 na 100 000 osób¹:
• znaczący wzrost zapadalności wraz z wiekiem pacjentów.

Etiologia i patogeneza

• Patogeny przedostają się do skóry i tkanki podskórnej przez uszkodzona skórę.
  • Możliwe miejsca wnikania: niewielkie zmiany skórne, grzybice międzypalcowe lub przewlekłe rany.
• Najczęstszym patogenem u pacjentów immunokompetentnych jest Staphylococcus aureus.

Czynniki predysponujące

• Ogólne²:
  • podeszły wiek
  • nadwaga
  • bezdomność.
• Miejscowe:
  • zaburzenia bariery skórnej (rany, owrzodzenia)
  • infekcje palców stóp (np. grzybica stóp)
  • obrzęki
  • przebyta ropowica
  • suchość skóry
  • niewydolność żylna
  • stan po flebektomii żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej.

ICD-10

• L03 Zapalenie tkanki łącznej.
  • L03.0 Zapalenie tkanki podskórnej palca, ręki i stopy.
  • L03.1 Zapalenie tkanki łącznej innych części kończyny.
  • L03.2 Zapalenie tkanki łącznej twarzy.
  • L03.3 Zapalenie tkanki łącznej tułowia.
  • L03.8 Zapalenie tkanki łącznej o innym umiejscowieniu.
  • L03.9 Zapalenie tkanki łącznej, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnostyka kliniczna:
  • wzmożone ucieplenie skóry i lekko bolesny rumień wokół miejsca wniknięcia patogenu, np. drobnego zranienia lub owrzodzenia
  • większy obrzęk niż w róży i nieostro ograniczony.

Diagnoza różnicująca

• Róża:
  • lekko bolesny jasnoczerwony rumień o wzmożonym uciepleniu, błyszczącej powierzchni, ostro zarysowanych krawędziach i języczkowych odgałęzieniach
  • Najczęstszym patogenem jest paciorkowiec beta-hemolizujący Streptococcus pyogenes.
  • zazwyczaj objawy ogólne: gorączka lub dreszcze
  • Istotne jest prawidłowe różnicowanie kliniczne, ze względu na inny sposób leczenia.
• Martwicze zapalenie powięzi:
  • dramatyczny obraz kliniczny, w którym dochodzi do ostrego i szybkiego rozprzestrzeniania się infekcji poza głębiej położone powięzi
    • charakteryzuje się szybko postępującą i zagrażającą życiu martwicą, jak również wstrząsem spowodowanym toksynami bakteryjnymi
  • w obrazie klinicznym dominują silne dolegliwości bólowe
  • wymaga natychmiastowego leczenia chirurgicznego.
• Rumień wędrujący:
  • lekko czerwony, okrągły rumień koncentrycznie rozszerzający się ku obwodowi, który powstaje po ukąszeniu przez kleszcza
• Półpasiec:
  • Często ból, pieczenie lub świąd przed pojawieniem się choroby, polimorficzna wysypka skórna z wykwitami pęcherzykowymi, które goją się pozostawiając strupy.
• Zgorzel gazowa:
  • w miejscu zranienia pojawia się nagły, ostry ból o dużym natężeniu. Początkowo stwierdza się blady obrzęk i miejscową tkliwość. Następnie dochodzi do obrzęku mięśni, powstają pęcherze krwotoczne z brązową zawartością o słodkawym zapachu i odma podskórna; zajęte okolice mają karmazynowe lub brązowe zabarwienie³
  • infekcji towarzyszy gorączka.
• Ostry wyprysk kontaktowy:
  • charakterystyczny jest świąd zamiast bólu oraz powierzchowny obrzęk i rumień.
• Odczyn poszczepienny:
  • rumień i stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia.
• Ostry napad dny moczanowej.
• Zakrzepica żył głębokich.
• Piodermia zgorzelinowa w przewlekłym nieswoistym zapaleniu jelit lub innych ogólnoustrojowych chorobach podstawowych.

Wywiad lekarski

• Czynnik wyzwalający – zwykle po zranieniu lub drobnym urazie:
• pogryzienie przez zwierzę
• przewlekłe owrzodzenie
• obrzęk limfatyczny
• grzybica stóp.
• Miejscowe objawy infekcji (patrz poniżej); typowe lokalizacje:
  • kończyny dolne
  • okolice oczodołów
  • okolice odbytu, zwłaszcza u małych dzieci
  • na kończynach górnych często w przypadku dożylnego przyjmowania narkotyków.
• W ograniczonej postaci ropowicy ogólnoustrojowe objawy infekcji (np. gorączka) występują rzadziej niż w przypadku róży lub ciężkiej postaci ropowicy. 

Badanie fizykalne

• Ograniczona postać ropowicy:
  • objawy miejscowe:
    

    Ropowica
    • obrzęk
    • zwiększona ciepłota
    • matowo-blade zaczerwienienie o nieostrych granicach
    • ból
    • pęcherze
  • bolesny obrzęk węzłów chłonnych
  • brak lub nieznaczne objawy ogólne.
• Ciężka postać ropowicy:
  • postęp choroby do głębiej położonych struktur (powięzi lub mięśni)
  • wyciek treści ropnej
  • objawy ogólne, w tym gorączka.

Dalsza diagnostyka

• Określenie parametrów stanu zapalnego (CRP, OB, leukocyty) może być pomocne w diagnostyce różnicowej.
  • W przypadku ograniczonej postaci ropowicy zwykle brak lub tylko nieznacznie podwyższone.
  • W przebiegu róży i ropowicy ciężkiej często znacznie podwyższone.

Diagnostyka przeprowadzana przez specjalistę/w szpitalu

Potwierdzenie obecności patogenu

• Pobranie próbek tkanek w celu wykonania posiewu na obecność patogenów:
  • wskazania:
    • ciężka postać ropowicy
    • ograniczona postać ropowicy, która w ciągu 2–3 dni nie odpowiada na antybiotyk działający na Staphylococcus aureus.
• W przypadku gorączki przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami należy wykonać posiew krwi.

Diagnostyka obrazowa

• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego:
  • rozpoznanie różnicowe w przypadku podejrzenia martwiczego zapalenia powięzi, zgorzeli gazowej lub zapalenia kości i szpiku
  • do diagnostyki rozprzestrzeniania infekcji przed leczeniem chirurgicznym.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do szpitala:
  • wystąpienie ropowicy twarzy
  • pacjenci o obniżonej odporności, np. cierpiących na cukrzycę
  • jednoczesne wystąpienie objawów ogólnych, takich jak: gorączka, pogorszenie stanu ogólnego wskazujące na ciężką ropowicę
  • szybki postęp zmian miejscowych
  • bardzo silne dolegliwości bólowe (podejrzenie zapalenia powięzi)
  • brak odpowiedzi na standardową antybiotykoterapię stosowaną doustnie.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia.
• Łagodzenie dolegliwości bólowych i objawów.
• Zapobieganie powikłaniom.
• Zmniejszenie ryzyka nawrotu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ograniczona postać ropowicy zwykle wymaga antybiotykoterapii. Leczenie chirurgiczne zwykle nie jest konieczne. 
• Ciężka postać ropowicy zawsze wymaga wdrożenia dożylnego leczenia antybiotykami oraz leczenia chirurgicznego.
• Dodatkowe działania obejmują leczenie miejsca wnikanięcia patogenu (np. rany lub owrzodzenia), czynników predysponujących (np. obrzęku) i chorób współistniejących, elewację zajętej części ciała i ewentualnie profilaktykę zakrzepicy.

Zalecenia dla pacjentów

• Oszczędzający tryb życia i elewacja części ciała objętej zakażeniem.

Farmakoterapia

• Wskazania do pozajelitowego lub sekwencyjnego (leczenie antybiotykami podawanymi doustnie po uzyskaniu poprawy klinicznej) podawania antybiotyków:
• ogólnoustrojowe objawy zapalenia (leukocytoza z neutrofilią, gorączka, wzrost OB lub CRP)
• ograniczona perfuzja tkanek lub nasilony obrzęk
• powierzchowne rozległe infekcje
• przejście w głębszą, cięższą postać ropowicy
• lokalizacja przy ścięgnach zginaczy lub na twarzy.

Niepowikłane zapalenie skóry i tkanki łącznej o lekkim przebiegu⁴

• Leki I. rzutu:
  • cefadroksyl 1,0 g na dobę w dawkach podzielonych co 12-24 godzin
  • cefaleksyna 1-4,0 g na dobę w dawkach podzielonych co 6 godzin
  • kloksacylina 0,25-0,5 g co 6 godzin.
• Leki II. rzutu:
  • klarytromycyna 500 mg co 12 godzin lub 500 mg (do 1,0 g) co 24 godziny
  • azytromycyna 500 mg co 24 godzin (przez 3 kolejne dni) lub 500 mg w pierwszym dniu, a nastepnie 250 mg co 24 godziny (przez kolejne 4 dni). 
• Leki III. rzutu:
  • klindamycyna 150-300 mg co 6 godzin
  • trimetoprim/sulfametoksazol 160/800 mg co 12 godzin
  • W przypadku zakażeń wywołanych MRSA (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus) preferowanymi lekami są trimetoprim/sulfametoksazol, klindamycyna i doksycyklina.

Zapalenia skóry i tkanki łącznej o cięzkim przebiegu oraz z umiejscowieniem na twarzy

• Wymagają skierowania do szpitala celem włączenia dożylnej antybiotykoterapii.
• Przed rozpoczęciem leczenia pozyskanie próbek tkanek, patrz rozdział Próbki tkanek w części Diagnostyka.
• W razie potrzeby leczenie bólu, np. ibuprofenem.
  • Podawanie ibuprofenu jednocześnie z leczeniem antybiotykami może przyspieszyć proces leczenia.²

Profilaktyka

• Regularna pielęgnacja stóp, aby zapobiec powstawaniu miejsc wnikania drobnoustrojów chorobotwórczych, a tym samym nawrotów choroby.
• Leczenie chorób skóry, np. grzybicy stóp.
• Profesjonalne zaopatrzenie przewlekłych ran/owrzodzeń.
• Leczenie  obrzęku limfatycznego lub żylnego, np. za pomocą wyrobów uciskowych.

Przebieg, powikłania, rokowanie

Przebieg

• Ropowica może rozprzestrzeniać się w organizmie miejscowo, za pośrednictwem krwi oraz limfy.
• W przypadku braku leczenia możliwe jest szybkie rozprzestrzenianie się i przebieg potencjalnie zagrażający życiu.
• Choroba może mieć dużą dynamikę kliniczną.
  • Ważną rolę odgrywa skrupulatny nadzór nad pacjentem i ocena efektów leczenia.

Powikłania

• Ogólnoustrojowe infekcje włącznie z sepsą oraz powikłania, takie jak zapalenie wsierdzia.²
• Martwica miejscowa i tworzenie się ropni.
• Zapalenie kości i szpiku.
• Zakrzepowe zapalenie żył.
• Zapalenie naczyń limfatycznych z niedrożnością i uszkodzeniem
  • jako następstwo obrzęk limfatyczny i podwyższone ryzyko nawrotów.²

Rokowanie

• W przypadku szybkiego wdrożenia leczenia rokowanie jest dobre.
• Śmiertelność związana z ograniczoną postacią ropowicy jest bardzo niska, także u pacjentów hospitalizowanych.²
• W przypadku ciężkiej postaci ropowicy z infekcją ogólnoustrojową śmiertelność znacząco wzrasta.
• Nawroty są częste i wynoszą około 45% w ciągu 3 lat.²

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Infekcja skóry (ropowica).

Ilustracje

Ropowica palca wskazującego

Ropowica

Ropowica

W ropowicy odgraniczenie od zdrowej skóry jest bardziej rozproszone niż w przypadku róży.