Co to są dysplazja szyjki macicy?

Dysplazja może być wstępnym stadium raka szyjki macicy. Stadia wstępne to zmiany, które mogą rozwinąć się w zmiany nowotworowe, ale nie są jeszcze nazywane rakiem. Dzięki jej wychwyceniu możliwe jest zapobieganie rozwojowi raka. W większości przypadków dysplazja nie przekształca się w raka nawet bez leczenia, ale zdecydowanie należy się przebadać. Daje to możliwość postawienia diagnozy medycznej, a wszelkie wstępne stadia można leczyć w oszczędny sposób na wczesnym etapie.

Słowo „dysplazja” obejmuje zarówno pojawienie się nieprawidłowości w komórkach, jak i wstępne stadia raka szyjki macicy. Wstępne stadia raka szyjki macicy są również określane akronimem CIN. Wyróżnia się kilka stadiów. Próbka komórek z łatwością dostarcza informacji na temat niewielkich lub poważniejszych zmian w komórkach. Nawet w przypadku nieleczonej dysplazji wysokiego stopnia nie ma pewności, że rozwinie się ona w raka.

Ginekolodzy mogą wykryć wszelkie zmiany w analizie wymazu komórkowego (badanie cytologiczne), który jest pobierany z górnej warstwy szyjki macicy. Rozróżnia się trzy stadia CIN, czyli szyjkowej neoplazji śródnabłonkowej (cervical intraepithelial neoplasia): CIN I, CIN II i CIN III, które odpowiadają kolejnym stopniom zmian przedrakowych. CIN I to neoplazja niskiego stopnia, a CIN II i III neoplazja wysokiego stopnia. Do kategorii CIN III zalicza się również rak przedinwazyjny (carcinoma in situ). Ponadto istnieją atypie komórek gruczołowych, które nie podlegają żadnej klasyfikacji, ale wskazują na wstępne stadia tak zwanego gruczolakoraka, który wywodzi się z komórek gruczołowych. Występowanie dysplazji nie powoduje objawów chorobowych. Zmiany są zwykle wykrywane na podstawie próbek komórek podczas regularnych badań cytologicznych w gabinecie ginekologicznym.

Zgodnie z obliczeniami modelowymi 7 na 100 kobiet ma dysplazję szyjki macicy, a 2,6% kobiet ma dysplazję stopnia CIN II lub III. Obecnie rutynowe badania cytologiczne przeprowadzane są co roku u kobiet od 20 roku życia. Od lat 70-tych liczba przypadków raka szyjki macicy znacznie spadła. Ponadto wykrywane są wczesne stadia raka, w których nadal istnieje wysoka szansa na wyleczenie.

Przyczyny

Powierzchnia szyjki macicy podlega ciągłej odnowie komórkowej. Komórki w tzw. strefie transformacji łatwo ulegają podrażnieniom i mogą ulec transformacji nowotworowej, jeśli zostaną uszkodzone. Zakażenie HPV (wirusem brodawczaka ludzkiego) prawie zawsze poprzedza rozwój dysplazji i raka szyjki macicy. Wirus przenoszony jest drogą płciową. Istnieje kilka okoliczności, które mogą sprzyjać rozwojowi dysplazji:

• wczesne rozpoczęcie współżycia i częste zmiany partnerów, zwłaszcza przy braku profilaktyki (prezerwatywy)
• długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych („pigułki”)
• osłabiony układ odpornościowy, np.: wskutek zakażenia HIV lub leków
• zakażenie wieloma typami wirusa HPV
• inne zakażenia narządów płciowych
• częste porody
• palenie tytoniu.

Łagodna dysplazja często nie prowadzi do rozwoju raka ani nawet zmian przedrakowych. W wielu przypadkach z czasem ulega samoistnej regresji. Należy jednak nadal obserwować pacjentkę, aby można było zlecić niezbędne leczenie.

Diagnostyka

Dysplazja szyjki macicy zwykle nie daje żadnych objawów i nie jest widoczna gołym okiem. Zostaje wykryta na podstawie próbki komórek do badania cytologicznego pobieranej przez ginekologa, a następnie wysyłanej do laboratorium w celu oceny mikroskopowej. Jeśli taka próbka wykazuje zmiany, przeprowadza się badania kontrolne, a jeśli podejrzenie występuje w dalszym ciągu, kieruje się pacjentkę do specjalisty. W celu dalszego wyjaśnienia nieprawidłowych wymazów można wykonać test HPV.

W przypadku zmian wyższego stopniu w próbce komórek, w gabinecie ginekologicznym wykonywane jest badanie endoskopowe pochwy (kolposkopia). Badanie to służy określeniu zakresu występowania dysplazji. W ramach badania ginekologicznego błona śluzowa szyjki macicy jest oceniana za pomocą specjalnej kamery.

W połączeniu z kolposkopią pobierane są małe próbki tkanek (biopsje), które są następnie badane mikroskopowo. Badanie może być nieco bolesne. Można również delikatnie zeskrobać komórki z szyjki macicy. W ten sposób uzyskuje się komórki z większego obszaru do badania mikroskopowego. Po tych badaniach może wystąpić krwawienie, więc konieczne może się okazać użycie wkładki higienicznej.

Leczenie

Celem leczenia jest zapobieganie rozwojowi raka. Jak już wspomniano, istnieją różne stopnie zmian komórkowych, przy czym dysplazja wysokiego stopnia jest najbardziej wyraźną zmianą. Postępowanie zależy od wykrytego typu zmian.

W przypadku zmian niskiego stopnia (CIN I), laboratorium wykonujetest w kierunku HPV tej samej próbki. W niektórych placówkach do analizy pobierany jest kolejny wymaz. W przypadku zmian komórkowych niskiego stopnia i pozytywnego wyniku testu w kierunku HPV pacjentka jest kierowana do specjalistycznego gabinetu w celu wykonania endoskopii pochwy (kolposkopii) i biopsji. Jeśli wynik testu w kierunku HPV jest ujemny, próbka komórek jest pobierana ponownie po 6 miesiącach w celu kontroli. Następnie kontynuuje się rutynowe cytologie.

Jeśli zmiany są poważne, pacjentka jest kierowana do specjalisty w celu wykonania endoskopii pochwy (kolposkopii) i pobrania tkanki z szyjki macicy. Pozwala to na bardziej wiarygodną diagnozę.

Jeśli w próbce tkanki zostanie potwierdzona zmiana komórkowa wysokiego stopnia (CIN III) lub jeśli zmiana o niskim stopniu utrzymuje się przez 12–24 miesięcy, przeprowadza się konizację. Podczas tego zabiegu fragment w kształcie stożka pobierany jest z zewnętrznego końca szyjki macicy, np.: za pomocą elektrycznej pętli grzewczej (konizacja LEEP) lub za pomocą lasera. Czasami obszar jest zabezpieczany wchłanialnym szwem, aby zapobiec krwawieniu. Pobrana tkanka jest wysyłana do badania. Po kilku dniach wyniki zostają przekazane i omówione z pacjentką, nastąpi również wyjaśnienie dalszych procedur. Konizacja prowadzi do całkowitego wyleczenia u ponad 95% pacjentek, niezależnie od stopnia dysplazji.

U kobiet do 24 roku życia można odczekać także w przypadku zmian komórkowych wyższego stopnia (CIN II lub III). Szyjka macicy jest następnie sprawdzana w regularnych odstępach czasu za pomocą kolposkopii (endoskopii pochwy). Jeśli zmiany komórkowe utrzymują się dłużej niż 24 miesiące (w przypadku CIN II) lub 12 miesięcy (w przypadku CIN III), należy je usunąć (patrz wyżej).

We wczesnych stadiach tzw. gruczolakoraka, który wywodzi się z komórek gruczołowych, u kobiet nieplanujących dzieci macica jest usuwana chirurgicznie (histerektomia).

Profilaktyka

Badania profilaktyczne w ramach wczesnego wykrywania

Kobiety od 20. roku życia powinny regularnie poddawać się badaniom w celu wczesnego wykrycia raka. W Niemczech badania cytologiczne są zalecane raz w roku. Podczas badania pobierana jest próbka komórek z szyjki macicy (wymaz) za pomocą szpatułki lub wacika i małej szczoteczki. Następnie jest ona badana pod mikroskopem.

Ponadto kobietom powyżej 35. roku życia i starszym należy zaproponować test w kierunku  zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). W tej grupie wiekowej badanie należy przeprowadzać co 3 lata, jeśli wyniki nie odbiegają od normy.

Szczepienie

Zakażeniewirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) jest jedną z głównych przyczyn zmian komórek szyjki macicy. Istnieje wiele różnych rodzajów HPV. Wirusy HPV typu 16 i 18 stwarzają wysokie ryzyko raka szyjki macicy. Wskutek wieloletnich badań na całym świecie opracowano i przetestowano szczepionki przeciwko zakażeniu HPV, które przyniosły dobre wyniki. Wykazano, że obie obecnie dopuszczone szczepionki chronią przed zakażeniem HPV i zmianami w komórkach wywołanymi przez HPV wysokiego ryzyka typu 16 i 18. Wstępne badania pokazują również, że rak szyjki macicy występuje rzadziej u kobiet zaszczepionych niż u kobiet niezaszczepionych.

Szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) jest zalecane dla wszystkich dziewcząt i chłopców w wieku 9–14 lat. Szczepionkę warto podać do 18 roku życia, w miarę możliwości przed pierwszym stosunkiem płciowym.

Szczepienia przeciwko HPV nie tylko zapobiegają rakowi szyjki macicy, ale także prawdopodobnie chronią przed innymi nowotworami wywoływanymi przez HPV w takich obszarach jak: wargi sromowe, pochwa, odbyt, penis i jama ustna. Jedna z dwóch zatwierdzonych szczepionek chroni również przed kłykcinamiokolicy narządów płciowych.

Skutki uboczne szczepienia mogą obejmować reakcje immunologiczne w miejscu szczepienia, bóle głowy i zawroty głowy.

Dalsze działania profilaktyczne

Palenie sprzyja długotrwałym zakażeniom HPV i dysplazji szyjki macicy. Dlatego warto powstrzymać się od palenia.

Prezerwatywy zapewniają pewną ochronę przed zakażeniem wirusem HPV.

Dodatkowe informacje

• Badanie cytologiczne w kierunku raka szyjki macicy
• Zakażenie wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV)
• Rak szyjki macicy
• Usunięcie macicy (histerektomia)
• Palenie szkodzi zdrowiu
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Zmiany przedrakowe szyjki macicy — informacje dla personelu medycznego

Autorzy

• Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden
• Julia Trifyllis, dr n. med., specjalistka w dziedzinie ginekologii i położnictwa, Münster/W.