Wole (powiększenie tarczycy)

Regional content

Content

Co to jest wole?

Wole to określenie powiększonej tarczycy. Prawidłowa objętość tarczycy to maksymalnie 18 ml w przypadku kobiet oraz maksymalnie 25 ml u mężczyzn. W przypadku dzieci normy zależą od wieku. Wyróżnia się kilka rodzajów:

wole rozlane (proste): bez guzków
wole jednoguzkowe: z jednym guzkiem
wole wieloguzkowe: z kilkoma guzkami
wole guzkowe koloidowe: z guzkami torbielowatymi lub cystami (pęcherzykami).

Wole duże oznacza, że tarczyca jest widoczna z zewnątrz (ma wielkość 40 ml lub więcej), powoduje dyskomfort z powodu ucisku (np. trudności z przełykaniem lub oddychaniem) lub ma objętość większą niż 50–100 ml. Prawidłowa tarczyca waży 20–30 g, a każdy płat ma wymiary ok. 2 x 4 x 2,5 cm (szerokość, wysokość, grubość).

Wole zwykle rozwija się bez zaburzeń w wytwarzaniu hormonów. W dłuższej perspektywie stan ten może jednak prowadzić do nadczynności tarczycy (hipertyreozy). Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza) spowodowana wolem występuje raczej rzadko. Niezależnie od tego, czy w tarczycy znajduje się tylko jeden guzek, czy kilka guzków, ryzyko wystąpienia raka jest bardzo niskie.

Częstość występowania

Częstość występowania wola (guzkowego) wynosi 30–35% populacji w zależności od podaży jodu, a w starszym wieku nawet 50%. Choroba dotyczy kobiet nawet 10 razy częściej niż mężczyzn. U 4–7% dorosłych guzki są wyczuwalne palpacyjnie (przy dotyku). W bardzo niewielu przypadkach guzki mogą być nowotworem złośliwym (częstość występowania raka tarczycy wynosi 4–9 osób na 100 000).

Na obszarach z niedoborem jodu istnieje większe ryzyko wystąpienia wola, ponieważ jod jest ważnym składnikiem hormonów tarczycy. Z powodu niedoboru jodu tkanka tarczycy namnaża się, aby utrzymać produkcję hormonów.

Przyczyny

Przyczyny prowadzące do rozwoju wola są często złożone, dlatego należy wziąć pod uwagę kilka czynników. Decydującą rolę w każdym przypadku odgrywają predyspozycje dziedziczne i wpływy środowiskowe. Możliwe przyczyny powiększenia tarczycy to:

wole rozlane
wole guzkowe
choroby autoimmunologiczne tarczycy (choroba Hashimoto lub choroba Gravesa-Basedowa)
podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina)
leki (lit, amiodaron, tyreostatyki)
torbiele
wole Riedla (zwłóknienie tkanki, które powoduje, że tarczyca staje się bardzo twarda)
zaburzenia produkcji hormonów tarczycy lub oporność na hormony tarczycy
akromegalia
rak tarczycy (rzadko)
łagodne nowotwory przysadki mózgowej (rzadko).

W niektórych rejonach świata niedobór jodu jest nadal jedną z najczęstszych przyczyn choroby (wole endemiczne). Nadmierne spożycie jodu (np. obfite spożycie wodorostów, stosowanie środków kontrastowych zawierających jod lub suplementy diety) może również prowadzić do nad- lub niedoczynności tarczycy.

Możliwymi, ale jeszcze niepotwierdzonymi przyczynami wola są:

palenie tytoniu
niedobór selenu, cynku lub żelaza
stres emocjonalny.

Tworzenie wola rozpoczyna się od jednolitego powiększenia i namnożenia pewnych komórek (tyreocytów) w tarczycy. Jest to tzw. wole rozlane. Dużym wolom towarzyszą zmiany w tkance łącznej, drobne krwawienia i torbiele. Biomolekularne przyczyny powstawania guzków i łagodnych nowotworów tarczycy to przypuszczalnie zwiększone wytwarzanie pewnych czynników wzrostu i receptorów oraz mutacje receptorów tarczycy. Zmiany i ewentualny rozwój nadczynności tarczycy postępują powoli przez lata lub dekady. Rzadko rozwija się niedoczynność tarczycy.

Rodzaje wola

Wole proste

Wole proste, wole jedno- lub wieloguzkowe oraz wole guzkowe koloidalne to warianty tej samej choroby, która rozwija się z czasem. Rosną powoli i stopniowo powstają w nich guzki. Zazwyczaj nie ma zaburzeń funkcji tarczycy.

Wole rozlane nietoksyczne

Wole rozlane nietoksyczne występuje przy niedoborze jodu, reakcjach autoimmunologicznych lub stanach zapalnych. Może być także wrodzone. Wole rozlane nie zawsze jest uznawane za chorobowe. Wole fizjologiczne występuje najczęściej u nastolatków i kobiet w ciąży.

Wole rozlane toksyczne

Wole rozlane toksyczne występuje przy chorobie Gravesa-Basedowa. U osób młodszych jest to najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy. U wielu chorych występują również objawy hormonalnej/zapalnej choroby oczodołów (orbitopatia tarczycowa).

Wole guzkowe

Guzki w wolu guzkowym mogą być torbielami, łagodnymi nowotworami lub, rzadko, nowotworami złośliwymi. Prawdopodobieństwo wystąpienia guzka złośliwego zwiększa się w przypadku wcześniejszego napromieniania szyi, szybkiego wzrostu guza lub u osób z potwierdzonym wywiadem rodzinnym w kierunku raka tarczycy. Ryzyko wystąpienia raka u pacjentów z pojedynczym guzkiem jest podobne jak u osób z wolem z wieloma guzkami, ale ogólnie bardzo małe.

Wole guzkowe toksyczne

W wolu guzkowym toksycznym jeden lub więcej guzków tkankowych składa się z komórek, które w sposób niekontrolowany produkują hormony tarczycy. Prowadzi to do nadczynności tarczycy.

Choroba Hashimoto

Choroba Hashimoto jest najczęstszą zmianą zapalną tarczycy. Występuje częściej u kobiet w średnim wieku z predyspozycjami genetycznymi. Początkowo tarczyca może się powiększać, ale w miarę postępu choroby ma tendencję do kurczenia się. Potwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie autoprzeciwciał (przeciwciała anty-TPO u 90% chorych, przeciwciała przeciwtarczycowe u 70%).

Rak tarczycy

Rak tarczycy objawia się jako lity, niebolesny guz z ewentualnie powiększonymi węzłami chłonnymi w okolicy szyi. Poziom hormonów tarczycy nie odbiega od normy. Rozpoznanie stawia się na podstawie wyników badania lekarskiego, badania ultrasonograficznego, cienkoigłowej aspiracji tkanki i w razie potrzeby biopsji.

Podostre zapalenie tarczycy

Podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina) najczęściej dotyczy kobiet w młodym i średnim wieku. Choroba ma prawdopodobnie podłoże wirusowe, ale dokładna przyczyna nie została jednoznacznie wyjaśniona. Często występuje po infekcji górnych dróg oddechowych. Typowe objawy to złe samopoczucie z bólem w okolicy tarczycy (często promieniującym do uszu), trudności z przełykaniem, gorączka i zmęczenie. W badaniu ultrasonograficznym widoczne są ogniska, które czasami zlewają się ze sobą i zmieniają swoją lokalizację. Z biegiem czasu ogniska ponownie ulegną regresji.

Objawy

We wczesnym stadium choroby zazwyczaj nie występują objawy. Z czasem wole może być coraz bardziej widoczne, guzki mogą być wyczuwalne palpacyjnie i mogą wystąpić klasyczne objawy nadczynności tarczycy.

Typowe objawy nadczynności tarczycy to:

kołatanie i przyspieszone bicie serca
uczucie zmęczenia
nerwowość
drażliwość
niezamierzona utrata masy ciała
potliwość
nietolerancja gorąca
objawy oczne w chorobie Gravesa-Basedowa (wrażliwość na światło, pieczenie, obrzęk powiek, ból, podwójne widzenie).

Inne dolegliwości spowodowane wolem dotyczą struktur otaczających narząd. Przykładowo bardzo duża tarczyca prowadzi do trudności z oddychaniem i połykaniem. Duże, wolno rosnące wole nie powoduje zwykle bólu, ale może prowadzić do niejasnego dyskomfortu i uczucia miejscowego ucisku. Ból jest więc rzadki i bardziej prawdopodobny jako objaw procesu zapalnego. Krwawienie powoduje również ból i prowadzi do szybszego wzrostu poszczególnych węzłów.

Kiedy należy podejrzewać nowotwór złośliwy?

Guzki złośliwe tarczycy rosną szybko i są wyraźnie widoczne w badaniu ultrasonograficznym razem z węzłami chłonnymi szyjnymi. Guzki są raczej twarde i zrastają się z otaczającą je tkanką. W wyniku tego u niektórych osób zmienia się głos, występują zaburzenia połykania lub utrudnione jest oddychanie. Należy rozważyć nowotwory złośliwe, zwłaszcza w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego lub po radioterapii szyi.

Diagnostyka

Ważne pytania

Podczas badania lekarz może zadać następujące pytania:

Jak duże jest wole? Czy jest widoczne z zewnątrz?
Czy można stwierdzić, że wole uciska inne narządy, np. występują trudności z oddychaniem lub połykaniem?
Czy można stwierdzić objawy nadczynności tarczycy?
Jak szybko rośnie wole?
Czy ostatnio wystąpiła infekcja wirusowa?
Czy jest podejrzenie ciąży?
Czy są powody, by podejrzewać raka?

Co jest przedmiotem badania?

Rozpoznanie stawia się poprzez wykrycie powiększenia tarczycy i ewentualnych guzków. Podczas badania lekarskiego palpacyjnie bada się tarczycę i otaczające ją tkanki, zwracając uwagę na to, czy występuje ból w pewnych miejscach. Bada się również węzły chłonne szyjne. Przy podejrzeniu choroby Gravesa-Basedowa bada się również oczy.

Ponadto oznacza się odpowiednie stężenia hormonów we krwi - hormon tyreotropowy (TSH), w razie nieprawidłowego stężenia TSH także wolną tyroksynę (FT4), a w przypadku podejrzenia choroby autoimmunologicznej poszukuje się odpowiednich markerów (specjalnych autoprzeciwciał). Kalcytoninę oznacza się zwykle tylko w przypadku podejrzenia genetycznie uwarunkowanego raka tarczycy lub jednoczesnego występowania guza chromochłonnego (guza rdzenia nadnerczy). W badaniu ultrasonograficznym można dokładniej ocenić strukturę tkanek i wykryć ewentualne guzki. W kłopotliwych przypadkach czasami konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR) szyi i klatki piersiowej.

W przypadku niewielkiego wola rozlanego o powolnym wzroście i jednocześnie prawidłowych wartościach parametrów tarczycy u zdrowych pacjentów bez znanego rodzinnego wywiadu w kierunku chorób tarczycy, zwykle nie ma potrzeby stosowania specjalnej diagnostyki obrazowej. Jeśli wykryto jeden lub więcej małych guzków (mniejszych niż 1 cm) w badaniu ultrasonograficznym (lub jako przypadkowy wynik badania TK lub MR), zwykle nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań.

Ostrzeżenia

Istnieją jednak znaki ostrzegawcze, które zwiększają podejrzenie raka tarczycy:

szybko rosnące guzki
wyczuwalne palpacyjnie, niebolesne, obrzęknięte węzły chłonne szyjne (które nie ustępują)
wcześniejsza ekspozycja na promieniowanie
rodzinne schorzenia tarczycy
guzek widoczny w badaniu ultrasonograficznym
twarda konsystencja przy dotknięciu
pacjenci z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (choroba dziedziczna).

W przypadku niepewności co do ewentualnego nowotworu wykonuje się cytologię lub biopsję z badaniem histologicznym pobranej tkanki pod mikroskopem.

Badanie z użyciem substancji promieniotwórczej (scyntygrafia) może być w razie potrzeby stosowane w celach diagnostycznych w przypadku nadczynności tarczycy lub jako badanie wstępne do leczenia jodem radioaktywnym. Jednak nie pomaga zazwyczaj określić, czy guzek jest złośliwy, czy łagodny.

Dalsze badania

Jeśli istnieje podejrzenie, że wole wywiera nacisk na inne struktury tkankowe, konieczne może być wykonanie kolejnych badań TK lub RM szyi i klatki piersiowej. Jeśli pacjenci mają duszność, przydatne może okazać się badanie czynnościowe układu oddechowego.

Leczenie

Leczenie ma na celu złagodzenie wszelkich objawów spowodowanych wielkością wola oraz skorygowanie nadczynności lub niedoczynności tarczycy. W zależności od wielkości, objawów klinicznych i wyników laboratoryjnych (TSH), wole guzkowe można leczyć lekami, operacją lub jodem radioaktywnym. W przypadku, gdy powyższe metody nie dadzą zadowalającego efektu: jeśli jedna z wyżej wymienionych chorób jest przyczyną wola lub raka tarczycy, konieczne jest zastosowanie specjalnego leczenia.

Obserwacja

Wiele dużych woli nie rośnie lub rośnie powoli. Jeśli nie ma powikłań, podejrzenia nowotworu lub znacznych problemów estetycznych, często wystarczają sporadyczne wizyty kontrolne, zwłaszcza u starszych pacjentów. Badanie lekarskie należy przeprowadzić w szczególności w przypadku zmiany objawów lub szybkiego powiększania tarczycy lub guzków. U niektórych pacjentów wole ustępuje samoistnie.

Leki

Leczenie zależy od objawów. Przy niedoczynności tarczycy konieczne może być stosowanie suplementacji hormonów tarczycy (preparaty L-tyroksyny). Uzupełnianie niedoboru hormonów konieczne jest też po leczeniu operacyjnym.

Tyreostatyki (leki hamujące nadmierną produkcję hormonów) mogą być wskazane przy nadczynności tarczycy, zwłaszcza przed zabiegiem chirurgicznym lub leczeniem jodem radioaktywnym. Beta-blokery zmniejszają niektóre objawy nadczynności tarczycy, takie jak pocenie się, przyspieszone bicie serca lub drżenie.

Operacja

Wskazaniem do operacji jest podejrzenie nowotworu złośliwego, dolegliwości miejscowe (np. zaburzenia oddychania lub połykania) lub wyraźna nadczynność tarczycy.

Leczenie jodem radioaktywnym

Leczenie jodem radioaktywnym jest dobrą alternatywą dla zabiegu chirurgicznego. Jest szczególnie wskazane u pacjentów, u których zabieg wiązałby się z dużym ryzykiem, pacjentów z wolem nawrotowym i wolem w zaawansowanym wieku, a także u pacjentów, którzy nie chcą poddać się operacji. Leczenie jodem radioaktywnym polega na podawaniu radioaktywnego izotopu jodu, który gromadzi się w tarczycy i niszczy znajdujące się tam komórki, dzięki czemu zmniejsza się objętość wola. Średnio można uzyskać zmniejszenie rozmiaru o około 40%, ale wyniki są bardzo różne. Po leczeniu często rozwija się niedoczynność tarczycy, którą zwykle trzeba leczyć przez całe życie za pomocą leków (L-tyroksyna). Leczenie jodem radioaktywnym jest możliwe tylko w specjalnie wyposażonych ośrodkach ze względu na prawo dotyczące ochrony przed promieniowaniem.

Naturalny przebieg choroby

Naturalny przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany pod względem rozrostu i czynności tarczycy, dlatego przewidywanie przebiegu choroby w indywidualnych przypadkach jest trudne.

Trudno przewidzieć, czy wystarczy nie podejmować żadnych działań lub wykonywać regularne badania kontrolne, czy też wskazane jest leczenie wola, aby uniknąć jego coraz większego rozrostu. Wiele badań wskazuje, że wole ustępuje samoistnie u niemałego odsetka chorych (5–60%). Ponadto wydaje się, że tempo wzrostu wola zmniejsza się z wiekiem (od 40. roku życia).

Dodatkowe informacje

Autorzy

Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (recenzent)
Kalina van der Bend, lekarz (recenzent)
Hannah Brand, lekarka, Berlin
Hannes Blankenfeld, dr n. med., specjalista medycyny wewnętrznej i ogólnej, Monachium
Susanne Meinrenken, dr n. med., dziennikarka medyczna, Brema

MEDIBAS