Czym jest zerwanie ścięgna Achillesa?

Jest to choroba polegająca na całkowitym lub częściowym przerwaniu ciągłości ścięgna Achillesa (zerwanie ścięgna Achillesa). Ścięgno Achillesa stanowi główne ścięgno tylnego układu mięśniowego dolnej części nogi. Jest ono wyraźnie widoczne tuż nad piętą, przyczepione bezpośrednio do guza piętowego. W momencie kurczenia się mięśni łydek i ścięgna Achillesa podeszwa stopy jest wygięta w dół, co umożliwia również stanięcie na palcach.

Zerwanie ścięgna Achillesa zwykle następuje nagle, bez uprzedniego bólu w podudziu lub pięcie. Ten rodzaj urazu jest szczególnie powszechny w takich sportach, jak piłka nożna, piłka ręczna i squash. Podczas wysiłku fizycznego lub po nim odczuwalny jest nagły ból w dolnej części łydki. Ryzyko takiego urazu wzrasta, jeśli dana osoba ćwiczy rzadko, przeciąża piętę lub nagle zmienia typ ćwiczeń. W niektórych przypadkach wyjaśnieniem choroby może być wcześniejsze zapalenie ścięgna Achillesa lub przyjęcie kilku zastrzyków kortyzonu w ścięgno.

W krajach uprzemysłowionych w skali rocznej występuje około 20 przypadków zerwania ścięgna Achillesa na 100 000 mieszkańców. Urazu doznają najczęściej mężczyźni w wieku 30–60 lat, w szczególności podczas wysiłku fizycznego.

Przyczyny

Do zerwania ścięgna Achillesa dochodzi głównie podczas aktywności sportowej. Ścięgno Achillesa może się zerwać w momencie odepchnięcia stopy przy wyprostowanym kolanie lub podniesienia się po skoku.

Za przyczynę zerwania ścięgna Achillesa często przyjmuje się osłabienie ścięgna wskutek starzenia, przewlekłego przeciążenia samego ścięgna z powtarzającymi się mikrourazami oraz zmiany zwyrodnieniowe. Przerwanie ciągłości ścięgna Achillesa następuje w samym ścięgnie na wysokości około 2–6 cm powyżej przyczepu kości piętowej. Ten obszar ścięgna Achillesa cechuje słabe ukrwienie, przez co ścięgno staje się bardziej podatne na podrażnienia, zużycie (zwyrodnienie) i zerwanie.

Niektóre leki, takie jak kortyzon i niektóre antybiotyki (fluorochinolony), mogą osłabiać ścięgno, a tym samym zwiększać ryzyko jego zerwania.

Innymi czynnikami, przyczyniającymi się do zerwania ścięgna Achillesa, są niska sprawność fizyczna, zmniejszona siła lub elastyczność mięśni i ścięgien, zaawansowany wiek, niektóre rodzaje sportów, przeciążenie lub nagła zmiana typu ćwiczeń. Prawdopodobieństwo zerwania ścięgna Achillesa zwiększa się razem z wcześniejszymi problemami ze ścięgnem Achillesa.

Objawy

Wywiad chorobowy jest bardzo charakterystyczny. W łydce pojawia się nagły, silny ból, wiele osób słyszy trzask w momencie zerwania ścięgna. Kiedy ścięgno jest całkowicie zerwane, można wyczuć wgłębienie w miejscu, w którym przebiega ono anatomicznie. Pojawia się zgrubienie wskutek zwinięcia się mięśnia wyżej w łydce. Na podudziu widoczne są krwiaki. Pacjent nie może biegać, wchodzić po schodach ani stawać na palcach.

Czasami dochodzi tylko do częściowego zerwania ścięgna. W takich przypadkach na początku odczuwalny jest jedynie lekki ból. Zwykle okolice miejsca urazu są bardzo wrażliwe i odczuwalny jest ból w trakcie i bezpośrednio po wysiłku. Zazwyczaj pojawia się również poranny ból i sztywność oraz ból podczas zginania palców u stóp. Nad ścięgnem może też powstać obrzęk.

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia zerwania ścięgna Achillesa pacjent zostaje skierowany do ortopedy. Diagnoza jest zwykle oparta na wywiadzie chorobowym i wynikach badania lekarskiego. Całkowite zerwanie ścięgna Achillesa rzadko pozostawia wątpliwości diagnostyczne. Jednak częściowe zerwanie ścięgna może być trudniejsze do rozpoznania.

W celu potwierdzenia diagnozy można przeprowadzić badania RTG, USG lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Leczenie stanu ostrego

W stanie ostrym, gdy uraz jest świeży, należy przestrzegać ogólnych zasad udzielania pierwszej pomocy dotyczących odpoczynku, odciążenia, schłodzenia lodem, ucisku i uniesienia nogi (powyżej poziomu serca).

• Uszkodzony mięsień należy schładzać okładem z lodu lub podobnym środkiem chłodzącym przez co najmniej 20 minut. W przypadku zbyt długiego chłodzenia lub używania zbyt zimnych okładów należy liczyć się z ryzykiem odmrożenia.
• Po schłodzeniu założyć ciasno bandaż, który będzie uciskać i podtrzymywać uszkodzony obszar.

Taki uraz zawsze należy skonsultować z lekarzem. Jeśli ścięgno jest całkowicie rozdarte, często oznacza to konieczność zabiegu chirurgicznego w szpitalu. W niektórych przypadkach uraz można leczyć za pomocą gipsu.

W przypadku częściowego zerwania ścięgna należy je odciążyć za pomocą szyny lub gipsu na 2–4 tygodnie lub do ustąpienia bólu. Przez pierwsze trzy dni pacjent otrzymuje przeciwbólowe leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Pięta, zgodnie z zaleceniami, powinna być lekko uniesiona, o 5–10 mm przez kilka tygodni. Po zdjęciu gipsu lub ortezy następuje stopniowa mobilizacja w połączeniu z fizjoterapią.

Leczenie chirurgiczne i opieka pooperacyjna

Interwencja chirurgiczna jest wskazana w przypadku całkowitego zerwania ścięgna Achillesa, zwłaszcza u młodszych i aktywnych fizycznie pacjentów (sportowców). Rozerwane ścięgno jest zszywane. Dostępne są różne metody chirurgiczne, ale zwykle polegają one na zszyciu końców ścięgna, ze wzmocnieniem ścięgna lub bez jego wzmocnienia. 

Opieka pooperacyjna różni się w zależności od placówki medycznej, jednak nowa metoda leczenia, w której staw skokowy unieruchamia się w sztywnej ortezie, dzięki czemu podeszwa stopy może się odginać na boki, ale nie można jej unieść, jest stosowana w wielu szpitalach od lat 90-tych XX wieku. Rezultaty w zakresie ruchomości stawu skokowego, zdolności chodzenia i powrotu do aktywności sportowej są bardzo zadowalające. Przez pierwsze 2–3 tygodnie kostka jest zwykle zagipsowana w zgięciu podeszwowym. Podczas wizyty kontrolnej zdejmowane są szwy, a następnie na nogę zakłada się nowy gips lub ortezę na kolejne 3–4 tygodnie.

Po około sześciu tygodniach można rozpocząć ćwiczenia fizjoterapeutyczne. Powrót do wysiłku fizycznego (np. joggingu) jest możliwy dopiero po 3–4 miesiącach.

Podczas operacji ścięgna Achillesa mogą wystąpić powikłania (np. infekcje, problemy skórne). Występują one rzadziej po minimalnie inwazyjnych zabiegach.

Leczenie z zastosowaniem gipsu

U osób starszych, mało aktywnych fizycznie i po przebytych chorobach preferuje się leczenie zachowawcze w stosunku do operacji. W takich przypadkach zakłada się gips do kolana w zgięciu podeszwowym lub stosuje się szynę podtrzymującą (ortezę). Ścięgno zwykle zrasta się samo. Po dwóch tygodniach pacjent zjawia się na kontrolę, podczas której otrzymuje na kolejne sześć tygodni wkładkę, unoszącą piętę o około 2 cm. Stopa zostaje unieruchomiona za pomocą gipsu lub szyny łącznie przez osiem tygodni.

Od czwartego tygodnia możliwe jest ostrożne obciążanie podczas chodzenia z kulami z podparciem przedramienia. W celu dalszej rehabilitacji pacjent zostaje skierowany do fizjoterapeuty. Przez pierwsze 3–4 miesiące należy unikać uprawiania sportu. Następnie można stopniowo zwiększać obciążenie, aż pacjent będzie w stanie, około sześciu miesięcy po urazie, ponownie w pełni obciążyć nogę.

W przypadku leczenia zachowawczego za pomocą gipsu i szyn występuje o wiele mniej powikłań niż w przypadku operacji. Jednak ryzyko kolejnego zerwania ścięgna Achillesa jest nieco większe.

Rehabilitacja

Po zdjęciu gipsu zaleca się rozpoczęcie programu rehabilitacji. W tym celu zwykle pacjent zostaje skierowany do fizjoterapeuty. Na początku rehabilitacja polega na wykonywaniu tylko biernych ruchów stawu skokowego. Po dwóch tygodniach rozpoczynają się ćwiczenia ze stopniowo rosnącym oporem. Po około 10 tygodniach wprowadza się marsz, a następnie stopniowo coraz bardziej urozmaicony trening. Lekkie zajęcia sportowe są możliwe po około 3–4 miesiącach. Rekonwalescencja zależy od jakości programu rehabilitacji, osobistej motywacji i tego, jak ważny jest dla pacjenta szybki powrót do zdrowia – np. jeśli chodzi o wznowienie kariery sportowej.

Zapobieganie

Należy pamiętać o rozgrzewce przed intensywnym treningiem i zajęciami sportowymi. Z kolei ćwiczenia rozciągające poprawiają elastyczność mięśni i ścięgien. Trening siłowy wzmacnia mięśnie łydek. Intensywność ćwiczeń należy zwiększać stopniowo, ponadto ważną rolę podczas ćwiczeń odgrywa odpowiednie obuwie.

Rokowanie

Po leczeniu i właściwej rehabilitacji większość pacjentów w pełni wraca do zdrowia w krótkim okresie. Do wcześniejszej pełnej aktywności można wrócić po około pół roku. Ryzyko ponownego zerwania ścięgna jest szczególnie wysokie w ciągu pierwszych 2–3 miesięcy po zdjęciu gipsu, dlatego należy zachować ostrożność zwłaszcza przy dużych obciążeniach lub szybkich ruchach.

Ryzyko ponownego zerwania ścięgna Achillesa jest również wysokie po zabiegu chirurgicznym. Aż do 5% osób, które doznały urazu zerwania ścięgna Achillesa, cierpi na ponowne jego zerwanie. Przy leczeniu zachowawczym częstotliwość występowania ponownego zerwania wynosi 12–18%. Warto zachować cierpliwość w trakcie rehabilitacji, ponieważ zbyt szybki wzrost obciążenia zwiększa ryzyko powtórnego jego uszkodzenia.

Niektórzy chorzy mogą odczuwać objawy w postaci nawracającego zapalenia ścięgien lub bólu, a u większości w miejscu szwu wyczuwalny jest guzek.

Dodatkowe informacje

• Zerwanie ścięgna Achillesa – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Kalina van der Bend, lekarz, Blachownia (recenzent)
• Martina Bujard, dziennikarka naukowa, Wiesbaden