Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie piersi, które występuje w związku z laktacją.

Epidemiologia

• Według WHO zapadalność podawana w piśmiennictwie mieści się w przedziale 2–50%.
• Częstość występowania jest różna w poszczególnych badaniach, ale zwykle wynosi mniej niż 20%.¹

Etiologia i patogeneza

• Zastój mleka z wtórnym zapaleniem:
  • patogeny: zwykle są to pochodzące z nosogardzieli dziecka gronkowce wytwarzające beta-laktamazę, które przez szczeliny i pęknięcia dostają się do brodawek sutkowych, rozprzestrzeniają się i wywołują miejscowe zakażenie w połączeniu z zastojem mleka²
  • histologia: ropowicze zapalenie, które może prowadzić do powstania ropnia i przetoki.

Bakteriologia

• Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) jest najczęściej występującym patogenem w bakteryjnym zapaleniu sutka.^3-4
  • W jednym z badań wykazano obecność gronkowca złocistego w mleku 43% kobiet chorujących na zapalenie sutka. Spośród nich 70% było patogenami wytwarzającymi beta-laktamazę i opornymi na fenoksymetylopenicylinę.³
  • W tym samym badaniu wykryto gronkowiec złocisty w mleku 4 ze 100 zdrowych próbek, a żaden z tych gronkowców nie wytwarzał beta-laktamazy.³
• Stosunkowo często w bakteryjnym zapaleniu sutka występują również gronkowce koagulazoujemne, natomiast bakterie E. coli, paciorkowce i pałeczki ropy błękitnej występują rzadziej.^3,5

Niezakaźne zapalenie sutka

• Wysokie ciśnienie w przewodach mlecznych przy zastoju mleka oraz zablokowane przewody mleczne mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego, który jeszcze bardziej utrudnia opróżnianie piersi.
• Bez częstego i odpowiedniego opróżniania zastój mleka lub zablokowane przewody mleczne łatwo przechodzą w niezakaźne zapalenia sutka lub bakteryjne zapalenie sutka.
• W badaniu Thomsen i wsp. niezakaźne zapalenie sutka przerodziło się w zakaźne zapalenie sutka w niemal połowie przypadków, w których zaniechano częstego opróżniania piersi.⁵

Czynniki predysponujące

• Czynnikami ryzyka zapalenia sutka są zastój mleka, niedrożne przewody mleczne oraz obolałe i popękane brodawki sutkowe.
• Nieprawidłowa technika karmienia piersią:
  • niedostateczne opróżnianie piersi przez dziecko
  • zwiększone ryzyko obolałych, popękanych brodawek.
• Piodermia noworodków:
  • obejmuje liszajca, zapalenie mieszków włosowych, czyraczność, czyraka mnogiego, niesztowicę, różę oraz ropowicę.
• Kobiety rodzące po raz pierwszy:
  • są narażone na wyższe ryzyko rozwoju zapalenia sutka.
• Inne czynniki ryzyka:
  • pogorszony ogólny stan fizyczny
  • zapalenie sutka w wywiadzie
  • zbyt ciasny biustonosz powodujący gromadzenie się płynu w piersi
  • stres, brak snu
  • niedokrwistość
  • odwodnienie.

ICD-10

• O91 Zakażenia piersi związane z porodem.
  • O91.0 Zakażenie brodawki sutkowej związane z porodem. 
  • O91.1 Ropień piersi związany z porodem. 
  • O91.2 Nieropne zapalenie piersi związane z porodem. 

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie typowego wywiadu lekarskiego i wyników badania fizykalnego.
• Według WHO choroba charakteryzuje się następującymi objawami⁶:
  • ból piersi
  • najczęściej jednostronne miejscowe zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie i obrzęk piersi
  • gorączka (>38,4°C) i bóle kończyn
  • pogorszony ogólny stan fizyczny.

Diagnostyka różnicowa

• Niepołogowe zapalenie gruczołu sutkowego:
  • bakteryjne (59%)
  • niebakteryjne (25%)
  • postaci szczególne (14%).
• Zastój mleka/zablokowane przewody mleczne.
• Więcej w artykule Mastalgia.

Wywiad

Zastój mleka lub zablokowane przewody mleczne

• Występuje, gdy pierś lub części piersi nie są opróżniane z mleka. Pierś staje się twarda i obrzęknięta.
• Zastój mleka obejmuje całą pierś, natomiast w przypadku zablokowania przewodów mlecznych pacjentka często zgłasza „guzek” w piersi.
• W zastoju mleka objawy są znacznie mniej nasilone niż w przypadku zapalenia sutka. Często nie występują objawy ogólne, takie jak gorączka lub pogorszony ogólny stan fizyczny.

Zapalenie sutka

• Zapalenie sutka zaczyna się zwykle dopiero kilka tygodni po porodzie.
• Większość pacjentek cierpi z powodu zastoju mleka i bólu w piersi.
• Stopniowo narastający ból, którego nie można trwale uśmierzyć opróżnieniem piersi.
• Stopniowo skóra piersi staje się twarda i czerwona, często występuje gorączka, dreszcze, ból głowy i utrata apetytu.
• Ropień pojawia się zwykle kilka dni po nieleczonym zapaleniu sutka. Powoduje to dodatkowy obrzęk i objaw chełbotania.

Badanie fizykalne

• Występuje miejscowy obrzęk, tkliwość, ucieplenie i zaczerwienienie skóry.
• Może występować gorączka.
• Ból i powiększone węzły chłonne pachowe, niekiedy czerwone linie biegnące od piersi do pach.
• Rany lub pęknięcia brodawek sutkowych zwiększają prawdopodobieństwo, że jest to bakteryjne zapalenie sutka.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Zwykle rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego, ale można zbadać serologiczne objawy zakażenia (CRP, OB, leukocyty).
  • Zarówno niezakaźne, jak i bakteryjne zapalenie sutka może prowadzić do leukocytozy i podwyższonego stężenia CRP.

Diagnostyka specjalistyczna

• Można wykonać posiewy mleka matki ze środkowego strumienia:
  • próbkę należy pobrać zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
  • badanie mikrobiologiczne jest zalecane w następujących sytuacjach:
    • ciężkie i ostre objawy wymagające leczenia w szpitalu
    • nawracające zapalenie sutka
    • po 48 godzinach antybiotykoterapii bez odpowiedzi w postaci opanowania objawów
  • może zajść konieczność dostosowania już trwającej antybiotykoterapii do wyników badania mikrobiologicznego.
• W razie potrzeby można wykonać badanie ultrasonograficzne, aby zróżnicować rozproszone zapalenie od ropni, które wymagają dalszych działań.⁷

Leczenie

Cele leczenia

• Wyeliminowanie zakażenia.
• Złagodzenie dolegliwości.
• Zapobieganie tworzeniu się ropni i przetok poprzez wczesne włączenie leczenia.⁸

Ogólne informacje o leczeniu

• Bardzo ważne jest regularne opróżnianie piersi.
  • Jeśli nie ma pilnych wskazań do stosowania antybiotyków, można na próbę przez jeden dzień stosować opróżnianie piersi i leki przeciwzapalne.
  • Jeżeli (np. ze względu na zmieniony smak mleka) dziecko odmawia jedzenia z chorej piersi należy regularnie opróżniać pierś przy pomocy laktatora.⁹
• Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne.⁹
• Jeśli opróżnianie piersi nie przynosi efektów, należy na wczesnym etapie rozważyć włączenie antybiotyków.
• Dane przemawiające za antybiotykoterapią lub przeciw niej są niewystarczające, brakuje dobrych badań.¹⁰
• Pacjentka powinna nosić dobrze dopasowany biustonosz.

Zalecenia dla pacjentek

Skuteczne opróżnianie piersi

• Opróżnianie piersi zwykle prowadzi do natychmiastowego łagodzenia bólu.
  • Zazwyczaj można to zrobić poprzez karmienie piersią i/lub odciąganie pokarmu.
  • Karmienie piersią w istotny sposób przyczynia się do wzmocnienia więzi między matką a dzieckiem, co ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju psychicznego dziecka, więc zasadniczo preferuje się je w stosunku do karmienia butelką.
  • W przypadku zapalenia piersi związanego z zakażeniem należy w razie potrzeby zrobić przerwę w karmieniu piersią. Odciągnięte mleko należy następnie wyrzucić.
  • Konieczność przerwy w karmieniu piersią ustala się indywidualnie. Decydującymi czynnikami są patogen sprawczy i zastosowany antybiotyk.
  • Zakażenia paciorkowcami beta-hemolizującymi serogrupy B są rzadkie. Wiążą się one z obustronnym zapaleniem sutka i wymagają przerwy w karmieniu piersią. Konieczna może być antybiotykoterapia u dziecka.
  • Podczas przyjmowania przez matkę zalecanych antybiotyków (patrz poniżej) narażenie niemowlęcia jest znacznie niższe niż równoważne dawki zalecane u dzieci¹¹. Przerwa w karmieniu piersią nie jest więc zwykle konieczna.
• Piersi należy opróżniać w miarę regularnie. Najlepiej nie rzadziej niż co 3 godziny, ale jest to sprawa indywidualna i część pacjentek może wymagać częstszego opróżniania piersi.
• Jeśli pacjentka odczuwa silny ból, pomocne może być przystawienie dziecka najpierw do zdrowej piersi, a następnie, po wystąpieniu odruchu wypływu mleka, przejście na pierś chorą.
• Regularne opróżnianie piersi zwykle przynosi dobre efekty.
  • Antybiotyki często nie są już wtedy potrzebne.
  • W jednym z badań wykazano, że przy częstym opróżnianiu piersi niezakaźne zapalenie sutka trwało średnio 3 dni, a powikłany przebieg wystąpił tylko w 4% przypadków.⁵

Środki fizykalne

• Można zastosować następujące środki fizykalne:
  • ogrzanie piersi bezpośrednio przed karmieniem lub ręcznym albo mechanicznym odciąganiem pokarmu
  • chłodzenie po karmieniu piersią lub ręcznym albo mechanicznym odciąganiem pokarmu.
• Ogrzanie, np. gorący prysznic, może złagodzić ból i pobudzać wypływ mleka.
• W przypadku obrzęku ulgę może przynieść okład z lodu. Okładów z lodu nie należy stosować bezpośrednio przed karmieniem piersią, ponieważ hamują one wypływ mleka.
• Dobry efekt mogą przynieść chłodne opatrunki żelowe stosowane po karmieniu.⁹
• Nie należy stosować masaży piersi.⁹

Farmakoterapia

• Silny ból ogranicza wypływ mleka. Do złagodzenia bólu można w razie potrzeby bezpiecznie stosować paracetamol lub ibuprofen:
  • paracetamol:
    • ilość przenikająca do mleka matki jest niewielka do umiarkowanej, dlatego lek w dawkach terapeutycznych można również stosować podczas karmienia piersią
    • lek z wyboru w okresie karmienia piersią obok ibuprofenu
    • dawka maksymalna: 4 x 1 g na dobę
  • ibuprofen:
    
    • 3 x 500–800 mg na dobę.
• W przypadku popękanych lub poranionych brodawek należy zastosować neutralną maść (np. z lanoliną) wspomagającą proces gojenia.

Antybiotykoterapia

• Wskazania do antybiotykoterapii:
  • bakteryjne zapalenie sutka
  • najpóźniej po 48 godzinach braku odpowiedzi na leczenie objawowe.
• Należy uwzględnić oba najważniejsze patogeny:
  • gronkowiec złocisty
  • paciorkowiec beta-hemolizujący.
• Przed rozpoczęciem empirycznej antybiotykoterapii: pozyskać materiał do badań mikrobiologicznych (w miarę możliwości).
• Leki pierwszego wyboru:
  • cefalosporyny I. generacji
    • cefadroksyl 2 x 500 mg na dobę
  • cefalosporyny II. generacji
    • cefuroksym 2 x 500 mg na dobę
    • cefaklor 2 x 500 mg na dobę.
• W przypadku alergii na penicylinę:
  • antybiotyk makrolidowy: np. klarytromycyna 4 x 500 mg na dobę lub
  • klindamycyna 3 x 600 mg na dobę.
• Nie zaleca się stosowania amoksycyliny z kwasem klawulanowym ze względu na słabe działanie przeciwko gronkowcom.⁹
• Czas trwania terapii:
  • 7-10 dni, ryzyko nawrotu jest mniejsze przy dłuższym leczeniu.
• W przypadku nawrotu choroby:
  • należy pobrać wymaz, najlepiej minimum 7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii.

Zakażenie Candida

• Uważa się, że Candida albicans może zakażać również piersi.¹²
  • Dane na ten temat są jednak niewystarczające.
• Może wystąpić jako wtórne powikłanie po antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia sutka lub w związku z kandydozą jamy ustnej (pleśniawkami) u dziecka.¹³
• Candida rzadko wykrywa się w próbkach z rany lub mleka, więc o terapii często decydują objawy u kobiety.¹⁴
• Objawami zakażenia Candida jest silny, piekący ból promieniujący od brodawek sutkowych, utrzymujący się długo po zaprzestaniu karmienia piersią.
• Leczenie miejscowe:
  • po karmieniu piersią na skórę otaczającą brodawki sutkowe 2 razy na dobę nakładać cienką warstwę mikonazolu
  • klotrimazol po karmieniu piersią, 2–3 razy dziennie
  • w zakażeniu Candida na brodawkach sutkowych należy nosić jednorazowe wkładki laktacyjne.
• Ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze:
  • w przypadku regularnie nawracającej kandydozy lub braku odpowiedzi na nystatynę lub klotrimazol może być konieczne zastosowanie ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych, takich jak flukonazol (200 mg w 1. dniu, a następnie 100 mg przez 14 dni)¹⁵
  • obliczona teoretyczna dawka flukonazolu wchłaniana przez dziecko karmione wyłącznie mlekiem matki (0,4 mg/kg na dobę) jest znacznie niższa niż dawka terapeutyczna u dzieci z kandydozą jamy ustnej (2–3 mg/kg na dobę).
• Leczenie niemowląt karmionych piersią:
  • na podstawie aktualnych danych (stan na grudzień 2019 r.) nie można z całą pewnością ocenić, czy współleczenie przeciwgrzybicze u bezobjawowego niemowlęcia jest korzystne
    • w razie potrzeby można rozważyć miejscowe współleczenie przeciwgrzybicze równolegle z terapią ogólnoustrojową matki, aby uniknąć „efektu ping-ponga”: np. mikonazolem (niezarejestrowany u dzieci poniżej 4 m.ż) w żelu doustnym 4 x na dobę po karmieniu piersią
  • w pieluszkowym zapaleniu skóry: krem z klotrimazolem po każdej zmianie pieluchy podczas leczenia matki.

Ropień gruczołu sutkowego

Większość ropni należy usuwać przez aspirację, irygację i drenaż pod kontrolą USG.¹⁶

• Chirurgiczne otwarcie ropnia tylko w przypadku utrzymywania się ropnia mimo wielokrotnych nakłuć, rozległego ropnia lub niekorzystnej lokalizacji.¹⁷

• Pacjentka może zazwyczaj kontynuować karmienie piersią. Może też kontynuować odciąganie pokarmu.
• Wtórne odstawienie od piersi za pomocą bromokryptyny rozważać tylko w przypadku przebiegów opornych na leczenie.

Zapobieganie

• Zapaleniu sutka można zapobiec poprzez odpowiednie, regularne opróżnianie piersi, prawidłową technikę karmienia i dobrze dobrany biustonosz.
• W przypadku zakażeń bakteryjnych lub wirusowych należy stosować jednorazowe wkładki laktacyjne.
• W przypadku zakażeń grzybiczych ubrania należy prać w temperaturze minimum 60°C.
• Smoczki należy wygotowywać codziennie, a sprzęt do odciągania pokarmu i butelki — po każdym użyciu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Początek zwykle 2–4 tygodnie po rozpoczęciu karmienia piersią.
• Zazwyczaj objawy pojawiają się nagle i szybko narastają.
• Ciężki przebieg występuje rzadko.
• U niektórych kobiet po zapaleniu sutka chora pierś może przez pewien czas wydzielać mniej mleka.
• U innych częste opróżnianie piersi może prowadzić do zwiększonej produkcji mleka.

Powikłania

• Ropień (patrz wyżej).
  
  • W podejrzeniu ropnia należy wykonać badanie ultrasonograficzne.
• Zakażenie Candida (patrz wyżej).
• Rzadko hematogenne rozprzestrzenianie się patogenów z sepsą.
• Ograniczona laktacja.

Rokowanie

• Dobre, jeśli leczenie rozpocznie się w porę.

Dalsze postępowanie

• W przypadku braku poprawy po 48–72 godzinach leczenia wskazana jest kontrola USG w celu wczesnego wykrycia tworzącego się ropnia.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Prawidłowa technika karmienia piersią:
  • ciche otoczenie
  • przystawianie dziecka na zmianę do obu piersi
  • optymalna technika przystawiania do piersi.
• Stosować maść z lanoliną na sutki, aby zapobiec pęknięciom i ranom.
• Regularne opróżnianie piersi i dobre podtrzymanie piersi odpowiednim biustonoszem.
• Karmić piersią jak zwykle, nawet jeśli rozwinie się ropień. W każdym przypadku można kontynuować karmienie zdrową piersią.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie piersi.