Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Stenoza kanału kręgowego to zwężenie, zwykle na podłożu kostno-więzadłowym, kanału kręgowego w obrębie kręgosłupa, w którym przebiega rdzeń kręgowy i ogon koński.
  • Często współwystępujące zwężenie otworu międzykręgowego powoduje ucisk na nerwy rdzeniowe.
• Przyczyną zwężenia są zwykle zwyrodnieniowe procesy przebudowy, spondylofity lub choroba zwyrodnieniowa stawów, nasilające się wraz z wiekiem.
• Rezultatem jest ból pleców, ból promieniujący do kończyn dolnych z zaburzeniami chodu i deficytami czuciowo-ruchowymi.
• Leczenie jest głównie zachowawcze; jeśli nie przyniesie rezultatu albo w przypadku poważnej stenozy kanału kręgowego można rozważyć dekompresję chirurgiczną.

Epidemiologia

• Choroba dotyczy głównie osób w średnim i starszym wieku¹:
  
  • średni wiek pojawienia się objawów: 65 lat
  • rosnące znaczenie ze względu na przemiany demograficzne i szybko zwiększającą się zachorowalność.¹
• Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.
• Najczęstsza lokalizacja na wysokości odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
• Często rozpoznanie następuje przypadkowo w ramach diagnostyki obrazowej, bez występowania objawów (nawet 28% dorosłych).

Etiologia i patogeneza

• Podstawy anatomiczne:
• kanał kręgowy to ośrodkowa przestrzeń w obrębie kręgosłupa, zawierająca rdzeń kręgowy
• rdzeń kręgowy kończy się stożkiem rdzenia kręgowego mniej więcej na wysokości odcinka lędźwiowego
• korzenie nerwów rdzeniowych wychodzą z kanału kręgowego przez zachyłki boczne i otwory międzykręgowe.
•  
• Umiejscowienie stenozy:
  • zwężenie prowadzi do ucisku na rdzeń kręgowy lub ogon koński w kanale kręgowym (stenoza centralna)
  • ponadto często dochodzi do zwężeń w obrębie zachyłków bocznych i otworów międzykręgowych z uciskiem na korzenie nerwowe (stenoza boczna).
• Stenozy kanału kręgowego są zwykle wynikiem zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa:
  • osteofity w spondyloartrozie (wyrośla kostne)
  • spondyloliza i kręgozmyk
  • hipertrofia i choroba zwyrodnieniowa stawów międzywyrostkowych
  • zwyrodnienie krążka międzykręgowego ze zmniejszeniem wysokości segmentu
  • włóknisty przerost więzadła żółtego.
• Mniej powszechnymi przyczynami są wcześniejsze urazy lub złamania, zakażenia lub zabiegi chirurgiczne.
• Pierwotna (wrodzona) stenoza kanału kręgowego występuje rzadko (9% przypadków).^1-2

Czynniki predysponujące

• Zaawansowany wiek.
• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
• Przebyte złamania lub zabiegi chirurgiczne w obrębie kręgosłupa.

ICD-10

• M48.0 Zespół wąskiego kanału kręgowego.
• M99.3 Zwężenie kanału kręgowego przez tkankę kostną.
• M99.4 Zwężenie kanału kręgowego przez tkankę łączną.
• M99.5 Zwężenie kanału kręgowego przez przepuklinę krążka międzykręgowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i dolegliwości kliniczne (chromanie neurogenne).
• Potwierdzenie stenozy kanału kręgowego w badaniach obrazowych (TK/RM):
  • często przypadkowa diagnoza przy braku objawów (nawet 28%).

Diagnostyka różnicowa

• Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym.
• Spondyloliza/kręgozmyk.
• Miażdżyca zarostowa tętnic obwodowych (chromanie przestankowe).
• Nowotwory i przerzuty w obrębie kręgosłupa.

Wywiad lekarski

• Typowe dolegliwości:
  • ból pleców na wysokości zwężenia kanału kręgowego (głównie w odcinku lędźwiowym)
  • ból promieniujący do kończyn dolnych
  • uczucie ciężkich nóg
  • zaburzenia chodu z niestabilnością
  • (napadowe) deficyty czuciowe i ruchowe?
• Przebieg w czasie:
  • przewlekły postępujący
  • dolegliwości, które najczęściej nasilają się przez lata?
• Zmiany dolegliwości:
  • dolegliwości uwarunkowane obciążeniem, zwłaszcza podczas chodzenia (chromanie neurogenne)
  • nasilenie przy reklinacji, w leżeniu na plecach, podczas prostowania się
  • poprawa przy pochylaniu się do przodu, w pozycji siedzącej (kifotyzacja odcinka lędźwiowego)?

Badanie fizykalne

• Na początku choroby wyniki badań ogólnych i neurologicznych są zwykle prawidłowe.
• Ogólne badanie fizykalne:
  • nerwobóle kręgosłupa na wysokości zwężenia
  • obecność tętna na kończynach dolnych (rozróżnienie od chromania przestankowego w miażdżycy zarostowej tętnic obwodowych).
• Badanie neurologiczne:
  • zaburzenia chodu, chód na szerokiej podstawie, pochylenie do przodu
  • niedoczulica (dermatom?)
  • porażenia
  • osłabione lub zniesione odruchy
  • dodatni wynik testu Lasègue'a (podrażnienie korzenia nerwu kulszowego):
    • przeszywający ból w odcinku lędżwiowym i kończynie towarzyszący unoszeniu przez lekarza wyprostowanej w stawie kolanowym kończyny dolnej pacjenta
  • zespół stożka końcowego/ogona końskiego (bardzo rzadko):
    • zaburzenie czucia okolicy krocza, dysfunkcja czynności pęcherza/jelit.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania obrazowe:
  • RTG kręgosłupa:
    • często badanie wstępne w przypadku ostrych dolegliwości, np. w celu wykluczenia złamania.
• Diagnostyka laboratoryjna:
  • w przypadku objawów wskazujących na przyczynę zapalną.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania obrazowe:
  • RM kręgosłupa³:
    • badanie obrazowe pierwszego rzutu
    • zobrazowanie zwężenia kanału kręgowego i ucisku nerwów rdzeniowych
    • RM jest szczególnie przydatny do wizualizacji kanału kręgowego i diagnostyki różnicowej (np. zmiany nowotworowe)
    • alternatywnie TK kręgosłupa
  • mielografia:
    • obecnie rzadko wykonywana
    • uwidocznienie kanału kręgowego po podaniu środka kontrastowego przez nakłucie lędźwiowe.³
• Ewentualnie dodatkowa diagnostyka:
  • badania elektrofizjologiczne:
    • np. ruchowe potencjały wywołane (motor evoked potential - MEP) w celu identyfikacji istotnego zwężenia w przypadku większej liczby zwężeń kanału kręgowego
    • neurografia w diagnostyce różnicowej neuropatii obwodowych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W razie podejrzenia choroby na podstawie badania przedmiotowego.
• W razie postępujących zaburzeń chodu i deficytów czuciowo-ruchowych.

Lista kontrolna do skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu.
• Poprawa funkcji (zwłaszcza chodzenia).
• Uniknięcie deficytów neurologicznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Początkowo w prawie wszystkich przypadkach zalecane jest leczenie zachowawcze.
  • W fazie początkowej trudno jest oszacować spontaniczny przebieg choroby.
• Leczenie zachowawcze:
  • wielospecjalistyczne podejście do leczenia
  • adekwatna terapia przeciwbólowa z użyciem leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych^4-5
  • ewentualnie leki zwiotczające mięśnie
  • fizjoterapia i szkoła chodu:
    • odciążenie i stabilizacja poprzez wzmocnienie mięśni tułowia
    • obecnie wyniki równoważne z leczeniem chirurgicznym⁶
  • zaopatrzenie w środki pomocnicze:
    • ewentualnie elastyczny gorset, chodzik dla osób w zaawansowanym wieku.
• Leczenie małoinwazyjne:
• wstrzyknięcia zewnątrzoponowe z lidokainą w celu doraźnego złagodzenia objawów
• wstrzyknięcia glikokortykosteroidów bez udowodnionych korzyści.^7-8
• Leczenie chirurgiczne:
  • wskazania:
    • niepowodzenie leczenia zachowawczego
    • poważne zwężenie kanału rdzeniowego
    • postępujące deficyty czuciowo-ruchowe
    • silne bóle
    • znacznie ograniczona zdolność chodzenia.
  • Ostrożność w stosowaniu, ponieważ przewaga zabiegu operacyjnego nie jest udowodniona, za to jest obarczona powikłaniami.⁹

Leczenie chirurgiczne

• Skuteczność leczenia chirurgicznego została udowodniona^4,10-11: 
  
  • brak jednoznacznych dowodów przewagi według aktualnego raportu Cochrane⁹
  • stosunkowo wysoki wskaźnik powikłań (10–24%)⁹
  • dobre wyniki pooperacyjne w 50–80% przypadków:
    • druga interwencja konieczna w 18% przypadków.
• Stosowane metody:
  • laminektomia odbarczająca:
  • dotychczasowy standard w interwencji
  • resekcja wyrostków kolczystych, łuków kręgów, więzadeł i części stawów międzywyrostkowych
  • groźba niestabilności pooperacyjnej
  • mikrodekompresja^12-13:
    • zwykle w postaci fenestracji międzyblaszkowej z ochroną struktur linii środkowej i zachowaniem stabilności
    • dekompresja przez resekcję więzadła strzałkowego i części powierzchni stawowej
    • jako procedura jedno- lub dwustronna, endoskopowa lub mikroskopowa
  • endoskopowa chirurgia transforaminalna:
    • zastosowanie w przypadku zwężenia zachyłka
    • dotąd brak dowodów na skuteczność
  • korzyści z dodatkowej spondylodezy w kręgozmyku są dyskusyjne:
    • można rozważać stabilizację w przypadku wyraźnych oznak niestabilności.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Postępujący przebieg w większości przypadków.
• We wczesnym stadium typowy związek dolegliwości z obciążeniem.
• W przebiegu utrzymujące się objawy i deficyty czuciowo-ruchowe przy ucisku na korzenie nerwów.
• W stadium końcowym niedowłady ze słabnącymi objawami bólowymi.

Powikłania

• Zaburzenia chodu z upadkami.
• Utrzymujące się deficyty neurologiczne.
• Zespół stożka końcowego/ogona końskiego (rzadko).
• Brak mobilności

Rokowanie

• Bardzo zmienny spontaniczny przebieg choroby.
• Po leczeniu zachowawczym:
  • poprawa dolegliwości w 50–70% przypadków
  • 20–40% pacjentów początkowo leczonych zachowawczo jest poddawanych operacji w ciągu 2–10 lat.
• Po leczeniu operacyjnym^4,6:
  • wysoki wskaźnik skuteczności w odniesieniu do bólu kończyn
  • często występuje resztkowy ból pleców
  • ryzyko powikłań i niestabilności
  • początkowe korzyści z operacji niwelują się po ok. 4–8 latach.

Ilustracje

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Stenoza kanału kręgowego.