Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: „reumatyzm tkanek miękkich” (potocznie).
• Na obraz tego schorzenia składa się zespół objawów, zatem termin „zespół fibromialgii” (fibromyalgia syndrome – FMS) jest bardziej odpowiedni niż termin „fibromialgia”.
• Zespół objawów obejmuje przewlekły ból w kilku częściach ciała, zaburzenia snu lub sen niezapewniający odpoczynku, a także zmęczenie albo skłonność do wyczerpania (fizycznego i/lub psychicznego).
  • Diagnoza przez wykluczenie innych chorób.
  • Zespołu fibromialgii nie można potwierdzić żadnym badaniem diagnostycznym.
• Zespołu fibromialgii nie należy utożsamiać z uporczywymi, somatycznymi zaburzeniami bólowymi ani przewlekłymi zaburzeniami bólowymi z towarzyszącymi czynnikami psychologicznymi i somatycznymi.
  • Może być związany z zaburzeniami depresyjnymi, ale nie jest w ten sposób klasyfikowany.

Epidemiologia

• Występuje we wszystkich grupach wiekowych, etnicznych i społeczno-ekonomicznych.¹
• Wiek
  • Może występować od wieku szkolnego, ale najczęściej ma swój początek między 40. a 60. rokiem życia.
• Chorobowość
  • Metaanaliza okreslila czestosci wystepowania w populacji Europy na 1.78% (95 CI: 1.65, 1.92).²
  • W skali całego świata wskaźniki chorobowości wynoszą 0,4–8,8% i są znacznie wyższe u kobiet.³

Etiologia i patogeneza

• Etiologia nieznana, prawdopodobnie wieloczynnikowa.
• Prawdopodobnie predyspozycja genetyczna, która prowadzi do rozwoju choroby w połączeniu z czynnikami biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi.
• Przypuszcza się, że znaczenie patogenetyczne mają następujące zmiany w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym:
  • zmienione ośrodkowe przetwarzanie/sumowanie bólu (ośrodkowa sensytyzacja)
  • zmiany w neuroprzekaźnikach OUN
  • zaburzenia czynnościowe współczulnego układu nerwowego
  • patologia drobnych włókien nerwowych.
• Za czynniki wyzwalające ostre objawy bólowe w zespole fibromialgii uznaje się:
  • stres
  • zmiany pogody
  • niską temperaturę otoczenia
  • przeciągi
  • dym
  • hałas
  • rażące światło.
• Wydaje się, że u wielu chorych ważną rolę mogą odgrywać także czynniki jatrogenne, takie jak nadmierne procedury diagnostyczne i uciążliwa terapia, a także niesatysfakcjonująca komunikacja pacjenta z lekarzem/terapeutą (mogą mieć wpływ na zaostrzenie choroby).

Biopsychospołeczny model wyjaśniający

• Stresory fizyczne i/lub biologiczne i/lub psychospołeczne wyzwalają reakcje wegetatywne, endokrynologiczne i reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego, które skutkują takimi objawami jak ból, zmęczenie i zaburzenia snu, jeśli istnieje odpowiednia predyspozycja genetyczna. 

Czynniki predysponujące

• Z zespołem fibromialgii powiązane są następujące czynniki:
  • Biologiczne 
    • zaburzenia reumatyczne i o podłożu zapalnym
    • polimorfizm genowy receptora 5HT2
    • niedobór witaminy D.
  • Styl życia
    • palenie
    • nadwaga
    • brak aktywności fizycznej. 
  • Psychiczne
    • przemoc fizyczna i molestowanie seksualne w dzieciństwie oraz przemoc seksualna w wieku dorosłym
    • zaburzenia depresyjne.

ICD–10

• M79.7 Fibromialgia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym – podstawowe znaczenie ma wywiad dotyczący typowego zespołu objawów. Celem badania fizykalnego i badan dodatkowych jest wykluczenie innych chorób, mogących stanowić przyczynę zgłaszanych dolegliwości i manifestowanych objawów.

Zmodyfikowane kryteria diagnostyczne American College of Rheumatology (ACR) z 2010 roku 

• Zalecane kryteria diagnostyczne
  • Rozpoznanie opiera się na ocenie wskaźnika rozległości bólu (WPI) oraz skali nasilenia objawów (SSS) punktowanych przez pacjenta.⁴
    • Nie zaleca się badania punktów tkliwych.
• Obowiązkowy objaw główny:
  • wskaźnik rozległości bólu (widespread pain index – WPI) ≥7 pkt (0–19 punktów).
    • Obszar górny
      
      • żuchwa odpowiednio strona lewa/prawa
      • bark lewy/prawy
      • ramię lewe/prawe
      • przedramię lewe/prawe
    • Obszar osiowy
      • szyja
      • górna część pleców
      • dolna część pleców
      • klatka piersiowa
      • brzuch
    • Obszar dolny
      • biodra/pośladki strona lewa/prawa
      • udo lewe/prawe
      • podudzie lewe/prawe
• Inne objawy obowiązkowe
  • Wskaźnik nasilenia objawów (symptom severity scale – SSS) ≥5 punktów (0–12 punktów) 
    • Zmęczenie w ciągu dnia: 0–3 punkty (0 – brak, 3 – silne).
    • Brak spokojnego snu/sen bez odpoczynku: 0–3 punkty.
    • Problemy z koncentracją lub pamięcią: 0–3 punkty.
    • Ból lub skurcze w podbrzuszu: 1 punkt, jeśli występowały w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
    • Depresja: 1 punkt, jeśli występowała w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
    • Ból głowy: 1 punkt, jeśli występował w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
• Diagnostyka wykluczająca
  • Wykluczenie innej choroby, która stanowi wystarczające wyjaśnienie typowego wzorca objawów.
• Rewizja z 2016 roku kryteriów diagnostycznych fibromialgii ustalonych w 2010 roku.⁴
  • Kryteria z 2016 roku wymagają wartości WPI między 4 a 6 punktów (okolic odczuwania bólu) i ≥9 punktów w skali SSS.
  • Ból uogólniony powinien występować w co najmniej 4 z 5 regionów ciała z wyłączeniem twarzy i brzucha.
  • Usunięty został warunek wykluczenia chorób, które mogłyby wystraczająco wyjaśniać ból.

Diagnostyka różnicowa

• Depresja.
• Niedoczynność tarczycy.
• Nadczynność przytarczyc.
• Polimialgia reumatyczna (szczególnie u pacjentów starszych).
• Rozpoczynające się reumatoidalne zapalenie stawów.
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Zespół Sjögrena.
• Zapalenie wielomięśniowe.
• Niedobór witaminy B₁₂.
• Niedobór witaminy D.
• Borelioza z Lyme.
• Osteoporoza.
• Choroba nowotworowa.
• Miopatia polekowa: np. wywołana przez statyny, kolchicynę, kortykosteroidy, leki przeciwmalaryczne.

Wywiad lekarski

• Kryteria diagnostyczne ACR oparte są wyłącznie na informacjach z wywiadu lekarskiego:
  • Sporządzenie schematu bólu (ile lokalizacji bólu?) oraz kwestionariusza objawów fibromialgii (skala nasilenia objawów) z oceną innych objawów podstawowych (zmęczenie, zaburzenia snu, problemy z koncentracją).
  • Pełna historia choroby, w tym wywiad dotyczący przyjmowanych leków.
    • Wykluczenie miopatii wywołanej przez leki.
• Zwykle długi czas utrzymywania się objawów, przedłużająca się diagnostyka, brak uzasadnienia somatycznego dla zgłaszanych przez chorego objawów.

Typowe objawy

• Utrzymujący się ból mięśni, kości i stawów; w końcu ból obejmuje duże części ciała.
• Charakter bólu jest bardzo zróżnicowany u poszczególnych osób: palący, tnący, wwiercający się.
• Zmienność nasilenia bólu: typowe czynniki wyzwalające ból to m.in. stres i zmiany pogody.
• Często uczucie sztywność ciała i obrzęku stawów.
• Silne zmęczenie, już rano po przebudzeniu.⁵
• Zaburzenia snu i koncentracji.

Diagnostyka obowiązkowa

• W ramach wstępnej oceny możliwego przewlekłego bólu w kilku regionach ciała, zaleca się:
  • Pełne badanie przedmiotowe (w tym badanie skóry, neurologiczne i ortopedyczne).
  • Podstawowe testy laboratoryjne:
    • OB, białko C–reaktywne, morfologia krwi bez rozmazu (np. polimialgia reumatyczna, reumatoidalne zapalenie stawów)
    • kinaza kreatynowa (np. zaburzenia mięśni)
    • wapń w surowicy krwi (np. hiperkalcemia)
    • TSH (np. niedoczynność tarczycy)
    • witamina D–25(OH) (np. niedobór witaminy D) – badanie nie należy do świadczeń gwarantowanych w zakresie POZ w Polsce.
• W przypadku występowania typowego obrazu klinicznego i braku odchyleń w badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych wskazujących na inne choroby jako potencjalną przyczynę bólu, nie zaleca się dalszej diagnostyki (dodatkowych badań laboratoryjnych, neurofizjologicznych, obrazowych).
• Zalecane jest wykonanie badań dodatkowych w przypadku występowania nasilonych objawów psychicznych (lęk i depresja).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do poradni specjalistycznej (reumatologicznej, zdrowia psychicznego) zalecane jest w przypadku:
  • wystąpienia nasilonych objawów psychicznych (lęk, depresja)
  • obecności innych czynników psychospołecznych w wywiadzie, mogących wpływać niekorzystnie na przebieg choroby
  • obecnego lub wcześniejszego leczenia psychiatrycznego w wywiadzie
  • niepowodzenia w radzeniu sobie z chorobą
  • subiektywnego przypisywania choroby czynnikom psychicznym (prośba pacjenta).

Lista kontrolna do skierowania

Fibromialgia

• Cel skierowania
  • Potwierdzenie rozpoznania.
  • Pogłębienie diagnostyki różnicowej.
  • Niepowodzenia terapii; brak poprawy lub objawy uboczne leków.
  • Inne.
• Wywiad lekarski
  • Czas trwania dolegliwości? Obecność i nasilenie objawów? Wykonane badania dodatkowe? Zweryfikowane czynniki ryzyka? Problemy psychospołeczne?
  • Objawy: Stopień nasilenia bólu i jego lokalizacja? Objawy towarzyszące inne niż ból? 
  • Predyspozycje rodzinne i istotne choroby współistniejące? Przyjmowane leki?
  • Dotychczasowe leczenie: Czym i z jakim skutkiem?
  • Wpływ choroby na codzienne funkcjonowanie: Sprawność układu ruchu? Ograniczenia aktywności ruchowej? Niezdolność do pracy?
• Badanie fizykalne
  • Ewentualne odchylenia w badaniu przedmiotowym.
  • Stan psychiczny, poziom napięcia i stresu.
• Badania uzupełniające
  • Morfologia krwi bez rozmazu, CRP, OB, TSH, CK, wapń, witamina D–25(OH) (badanie nie należy do świadczeń gwarantowanych w zakresie POZ w Polsce).

Leczenie

Cele leczenia

• Powołując się na dokładne badanie fizykalne i uzyskane w wywiadzie informacje, należy uspokoić pacjenta, że nie stwierdzono u niego poważnej choroby.
  • Samo rozpoznanie „zespołu fibromialgii” często pozytywnie wpływa na przebieg choroby.
• Leczenie objawów:
  • łagodzenie bólu
  • poprawa jakości snu
  • zachowanie zdolności do pracy i funkcjonowania w życiu codziennym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Choroba obecnie nieuleczalna, przewlekła:
  • aktywne uczestnictwo pacjenta w nabywaniu umiejętności radzenia sobie z chorobą
  • łagodzenie objawów i poprawa jakości życia za pomocą terapii niefarmakologicznej i, rzadziej, przez farmakoterapię.
• Optymalne leczenie wymaga podejścia wielodyscyplinarnego. Terapię należy dostosować do poziomu bólu i funkcjonowania pacjenta, a także do współistniejących schorzeń, takich jak depresja, zmęczenie i zaburzenia snu.⁶
• Leki przeciwbólowe mają niewielki wpływ na przebieg choroby.

Zalecenia dla pacjentów

• Wskazać strony internetowe, broszury i grupy/organizacje samopomocy dla osób z zespołem fibromialgii, które dostarczają jakościowych informacji na temat tego zespołu.

Informacje, jakich należy udzielić przy pierwszym rozpoznaniu

• Zaleca się, aby w momencie wstępnego rozpoznania pacjenci otrzymali następujące informacje:
  • Dolegliwości nie są skutkiem choroby organicznej („fibromialgii” w rozumieniu odrębnej choroby reumatycznej), lecz wynikają z zaburzeń czynnościowych.
  • Nikt nie kwestionuje występowania dolegliwości, objawy są „rzeczywiste”.
• • Wyjaśnienie pacjentowi modelu biopsychospołecznego fibromialgii, zgodnie z którym czynniki biologiczne (np. predyspozycja genetyczna) i psychospołeczne (np. stres) przyczyniają się do występowania objawów choroby.⁴
  • Objawy nie są groźne z punktu widzenia przewidywanej długości życia.
  • Chorzy mogą łagodzić objawy za pomocą własnej aktywności.
• W ramach partycypacyjnego procesu podejmowania decyzji zaleca się omówienie z pacjentami możliwych korzyści i zagrożeń wynikających z możliwości leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.
• Zaleca się, aby pacjentów z łagodnym zespołem fibromialgii zachęcać do odpowiedniej aktywności fizycznej i psychospołecznej.
• Rekomendowana jest edukacji i wprowadzenie zasad higieny snu oraz metod radzenia sobie ze stresem.
• W ciężkich zespołach fibromialgii zaleca się omówienie z pacjentem terapii multimodalnych oraz ograniczonej w czasie farmakoterapii.
• Zaleca się, aby osoby dotknięte chorobą stosowały w terapii długoterminowej procedury, które mogą wykonywać samodzielnie, np. trening wytrzymałościowy i/lub siłowy dostosowany do indywidualnych możliwości, rozciąganie, terapia ciepłem (patrz również terapia niefarmakologiczna).

Farmakoterapia

Informacje ogólne

• Leki zazwyczaj mają niewielką skuteczność w zespole fibromialgii.
  • Leki przeciwbólowe nie przynoszą efektów i nie są zalecane.⁷
• Niemal wszystkie leki mogą powodować działania niepożądane (w tym ciężkie).
  • Zespół fibromialgii nie wpływa na długość życia, a farmakoterapia zwykle nie jest konieczna. Ewentualne jej włączenie należy rozważyć indywidualnie, biorąc pod uwagę bilans korzyści do ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych.
• Nie jest dostępne leczenie przyczynowe.

Stosowane leki

• Zalecane:
  • ograniczone w czasie stosowanie amitryptyliny (10–50 mg na dobę) 
  • ograniczone w czasie leczenie duloksetyną (60 mg na dobę) u pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami depresyjnymi i/lub uogólnionymi zaburzeniami lękowymi
  • ograniczone w czasie stosowanie pregabaliny (150–450 mg na dobę) u pacjentów z towarzyszącym uogólnionymi zaburzeniami lękowymi.
• Niezalecane (zalecenia negatywne), m.in.:
  • silne opioidy
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • kortykosteroidy
  • leki rozluźniające mięśnie
  • leki anksjolityczne.
• Jako lek z wyboru w zespole fibromialgii zalecana jest amitryptylina w niskich dawkach wieczorem (np. 10–50 mg).^8-9
  • Umiarkowana poprawa w zakresie bólu, snu i samopoczucia.¹⁰
  • Uwaga: konieczna ocena ryzyka i korzyści przed rozpoczęciem farmakoterapii (patrz rozdział ogólne informacje o leczeniu)!

Leczenie niefarmakologiczne

Terapia multimodalna

• Terapia multimodalna polega na połączeniu co najmniej jednej procedury aktywizującej (trening wytrzymałościowy, siłowy, uelastyczniający) z co najmniej jedną procedurą psychoterapeutyczną (edukacja pacjenta i/lub terapia poznawczo–behawioralna) – rekomendowany rodzaj terapii.
  • Program powinien obejmować co najmniej 24 godziny terapii i być prowadzony przez wiele dni.

Procedury aktywizujące

• Trening wytrzymałościowy o małej lub średniej intensywności (np. szybki marsz, spacer, jazda na rowerze lub ergometrze, taniec, aqua jogging) 2–3 x w tygodniu przez co najmniej 30 minut.
• Gimnastyka w wodzie (połączenie treningu aerobowego, ćwiczeń uelastyczniających, koordynacyjnych i wzmacniających) o małej lub średniej intensywności 2–3 x w tygodniu przez co najmniej 30 minut.
• Gimnastyka (połączenie treningu aerobowego, ćwiczeń uelastyczniających, koordynacyjnych i wzmacniających) o małej lub średniej intensywności 2–3 x w tygodniu przez co najmniej 30 minut.
• Opcjonalnie:
  • trening siłowy (o małej lub umiarkowanej intensywności)
  • terapia uzdrowiskowa (kąpiel w wodzie bogatej w minerały).

Metody psychoterapeutyczne

• Terapia poznawczo–behawioralna.

Metody uzupełniające

• Terapie medytacyjno–ruchowe (Tai–Chi, Qi–Gong, Joga).
• Leczenie otyłości.
• Ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych nie opracowano pozytywnych ani negatywnych zaleceń dotyczących konkretnej diety.

Psychoterapia

• Terapia poznawczo–behawioralna
  • Zmniejsza ból, podnosi nastrój i poprawia jakość życia.¹¹

Ta–Chi

• Poprawia jakość życia; równie skuteczna, a w niektórych przypadkach nawet bardziej skuteczna niż trening wytrzymałościowy.^12-13

(Częściowo) Stacjonarna rehabilitacja

• Jest zalecana w sytuacji ograniczenia/utraty zdolności funkcjonowania i uczestnictwa w życiu społecznym w przypadku:
  • zagrożenia zdolności do zarobkowania
• • zagrożenia udziału w życiu społecznym albo zdolności do bycia samowystarczalnym
  • braku lub niewystarczającej skuteczności terapii ambulatoryjnej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Stopniowy początek z rozprzestrzenianiem się bólu na całe ciało.
• Czynniki takie jak stres czy zmiany pogody mogą nasilać objawy.
• Trudności diagnostyczne oraz brak leczenia przyczynowego mogą zwiększać lęk pacjentów przed bólem przewlekłym i ewentualną niepełnosprawnością.

Powikłania

• Silnie związane z zaburzeniami depresyjnymi.

Rokowanie

• Choroba przewlekła, która nie powoduje uszkodzenia narządów i nie skraca czasu przeżycia.
• Połączenie właściwej edukacji pacjenta z postępowaniem niefarmakologicznym i ewentualną terapią farmakologiczną zwykle przynosi korzyść w postaci zmniejszenia nasilenia objawów i poprawy jakości życia.

Dalsze postępowanie

• Wskazana jest okresowa kontrola i ewentualna modyfikacja leczenia.
• Wielu pacjentów korzysta z licznych świadczeń medycznych, ponieważ:
  • nieustannie obawiają się o swoje zdrowie
  • wyczerpuje ich przewlekły ból i problemy ze snem.
• Pomocne w skutecznym zarządzaniu chorobą jest:
  • dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, aby uniknąć wykonywania zbędnych badań dodatkowych i zmniejszyć lęk pacjenta
  • regularne motywowanie pacjentów do aktywności fizycznej
  • opracowanie wspólnego pisemnego planu, określającego realnie osiągalne cele.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Zespół fibromialgii jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną.
• Choroba nie skraca długości życia i jest pod tym względem „niegroźna”.
• Aktywne zaangażowanie pacjentów jest kluczowe dla powodzenia terapii.
  • Ważnymi elementami terapii są aktywność fizyczna, terapia behawioralna, higiena snu, edukacja pacjenta i grupy samopomocowe.
• Środki przeciwbólowe nie przynoszą żadnych efektów.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół fibromialgii.