Informacje ogólne

Definicja

• Wymioty krwiste: wymiociny zawierające krew
  • Krew może być czerwona lub przypominać fusy kawowe ze względu na kontakt z kwasem żołądkowym i powstawanie hematyny.
  • zazwyczaj spowodowane krwawieniem w górnej części przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica)
  • Nieobecność wymiotów krwistych nie wyklucza krwawienia z przewodu pokarmowego.
• Smoliste stolce
  • Stolec jest czarny, błyszczący, lepki. Taka konsystencja spowodowana jest kontaktem krwi z kwasem solnym w żołądku oraz bakteryjnym rozkładem hemoglobiny w jelicie podczas pasażu jelitowego.¹
  • najczęściej spowodowane krwawieniem w górnym odcinku przewodu pokarmowego
• Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (jelito cienkie poniżej więzadła Treitza, jelito grube) objawia się zwykle obecnością świeżej krwi w stolcu (hematochezja); mogą również wystąpić smoliste stolce, jeśli krew pozostaje w jelicie przez dłuższy czas.

Klasyfikacja

Endoskopowa klasyfikacja krwawienia z wrzodu trawiennego według Forresta²

• Typ I: krwawienie aktywne
  • Typ Ia: krwawienie tętniące
  • Typ Ib: krwawienie sączące
• Typ II: krwawienie nieaktywne
  • Typ IIa: widoczne niekrwawiące naczynie
  • Typ IIb: skrzep w dnie owrzodzenia
  • Typ IIc: hematyna w dnie owrzodzenia
• Typ III: brak aktywnego lub niedawno przebytego krwawienia; białe dno owrzodzenia (wrzód bez cech krwawienia)

Epidemiologia

• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego 
  • ok. 50–160 przypadków na 100 000 osób rocznie^3-4
  • mężczyźni:kobiety = 2:1
• Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
  • ok. 20–25 przypadków na 100 000 osób⁵
• Wskaźnik śmiertelności 5–10%
  • śmiertelność wyższa w krwawieniu z żylaków przełyku, w zależności od zaawansowania marskości wątroby
  • wzrost zachorowalności i śmiertelności wraz z wiekiem

Rozważania diagnostyczne

• Każde krwawienie prowadzące do wymiotów krwistych może potencjalnie być klinicznie istotne i prowadzić do niestabilności hemodynamicznej.
  • szybka ocena parametrów życiowych
• Zachorowalność i śmiertelność znacznie wzrasta wraz z wiekiem i współistnieniem innych poważnych chorób.⁶
• Czynniki ryzyka krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego:
• nadużywanie alkoholu i/lub marskość wątroby
• regularne przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych lub przeciwzapalnych
• przewlekła niewydolność nerek/dializoterapia⁴
• zakażenie Helicobacter pylori
• Choroba wrzodowa jest najczęstszą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
  • czynniki ryzyka wystąpienia krwawienia z wrzodów: 
    • wiek powyżej 60 lat
    • wywiad dotyczący wcześniejszej choroby wrzodowej
    • leki: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), ASA, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leki przeciwpłytkowe, leki przeciwzakrzepowe (nowe doustne antykoagulanty, antagoniści witaminy K, heparyny, selektywne inhibitory czynnika X), glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo
    • ciężkie choroby współistniejące

Niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć

• Krwawienie z przewodu pokarmowego może być mylone z krwawieniem z nosa, jamy ustnej, dróg oddechowych.
• Czarne zabarwienie stolca może być spowodowane spożywaniem niektórych pokarmów (jagody, lukrecja, węgiel) lub doustnym przyjmowaniem preapratów żelaza.

ICD-10

• K92 Inne choroby układu pokarmowego
  • K92.0 Wymioty krwawe
  • K92.1 Stolce smołowate
    • K92.2 Krwotok z przewodu pokarmowego, nieokreślony

Diagnostyka różnicowa

Wrzód dwunastnicy

• Patrz artykuł Choroba wrzodowa (wrzody żołądka i dwunastnicy).
• Obok wrzodu żołądka najczęstsza przyczyna krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego (ok. 30–40%)
• Najczęstsze przyczyny powstawania wrzodów żołądka lub dwunastnicy
  • zakażenie Helicobacter pylori
  • przyjmowanie leków z grupy NLPZ
• Pacjenci w wieku powyżej 40 lat, średnio o 10 lat młodsi od pacjentów z wrzodem żołądka
• Często palenie w wywiadzie
• Krwawienie może być pierwszym objawem choroby wrzodowej.
  • inne niespecyficzne objawy choroby wrzodowej:
    • ból w nadbrzuszu (większe nasilenie na czczo) 
    • uczucie pełności, nudności, wymioty, objawy refluksu
• Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu endoskopowego.

Wrzód żołądka

• Patrz artykuł Choroba wrzodowa (wrzody żołądka i dwunastnicy).
• Obok wrzodu dwunastnicy najczęstsza przyczyna krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego (ok. 15–25%)
• Często osoby dotknięte chorobą są nieco starsze niż w przypadku wrzodu dwunastnicy.
• Najczęstsze przyczyny to zakażenie Helicobacter pylori (70%)⁷, leki wrzodotwórcze (przede wszystkim NLPZ)
• Objawy i wyniki badania przedmiotowego jak w przypadku wrzodu dwunastnicy

Nadżerki żołądka

• Są przyczyną ok. 15% krwawień w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
• Często po spożyciu alkoholu lub przyjęciu leków sprzyjających uszkodzeniu śluzówki żołądka
• Najczęściej chorują osoby nieco młodsze.
• Zazwyczaj nie jest konieczna interwencja chirurgiczna/endoskopowa; leczenie inhibitorami pompy protonowej.⁴

Żylaki przełyku

• Patrz artykuł Żylaki przełyku.
• Są przyczyną ok. 15% krwawień w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
• Następstwo nadciśnienia wrotnego, często jako powikłanie marskości wątroby
• Czynniki ryzyka (znane): nadużywanie alkoholu, wcześniej rozpoznana choroba wątroby
• Częste wymioty świeżą czerwoną krwią, częste obfite krwawienia, objawy związane z alkoholizmem, takie jak znamiona pajączkowe, rumień dłoniowy, wzmożony rysunek naczyniowy brzucha, wodobrzusze oraz żółtaczka
• Istnieje ryzyko, że u osób z krwawieniem z żylaków przełyku szybko rozwinie się wstrząs.

Zespół Mallory-Weissa

• Krwawienie z podłużnych pęknięć błony śluzowej na granicy przełyku i żołądka
• Częstość występowania 7,3 przypadków na 100 000 osób⁴
• Po epizodzie gwałtownych wymiotów, często po nadużyciu alkoholu
• Najczęściej u osób młodszych

Stolec smolisty – inne przyczyny

• Stolec smolisty może być również spowodowany chorobami jelita cienkiego i grubego, takimi jak m.in.:
  • polipy jelita grubego
  • uchyłki jelita grubego (najczęstsza przyczyna krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ok. 30%)⁵
  • rak jelita grubego
  • przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna (raczej młodsi pacjenci)
  • angiodysplazje (raczej u starszych pacjentów)
  • łagodne guzy jelita cienkiego
  • choroby naczyniowe
• Krwawienia z odbytnicy i odbytu spowodowane np. hemoroidami, szczeliną odbytu, rakiem odbytu objawiają się zwykle obecnością świeżej krwi w stolcu.

Inne, rzadkie rozpoznania

• Zapalenie przełyku
• Rak przełyku
• Rak żołądka
• Angiodysplazje w żołądku, dwunastnicy

Wywiad 

Objawy ostrzegawcze

• Obfite wymioty krwawe
• Bladość, zimna wilgotna skóra, tachykardia i niskie ciśnienie tętnicze
• Przejściowe zaburzenia świadomości

Kolor krwi w wymiocinach

• Czerwona, świeża krew jest objawem krwawienia zlokalizowanego powyżej żołądka lub krwawienia bardzo intensywnego.

Rozpoznana choroba wrzodowa

• Istnieje ryzyko nawrotu, jeśli osoba chora miała wcześniej krwawiący wrzód.

Stosowanie leków wrzodotwórczych

• Salicylany, klopidogrel, antagoniści witaminy K (VKA), nowe doustne leki przeciwzakrzepowe (NOAC), NLPZ, glikokortykosteroidy, SSRI⁴
• Cechy kliniczne wrzodu żołądka lub krwotocznego zapalenia żołądka

Nadużywanie alkoholu lub choroba wątroby

• Osoby z chorobą alkoholową mają znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
• Nadużywanie alkoholu sprzyja powstawaniu nadżerkowego zapalenia żołądka i zespołu Mallory-Weissa.
• Marskość wątroby zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia żylaków przełyku (nadciśnienie wrotne).
• Zaawansowana marskość wątroby zwiększa skłonność do krwawień z powodu zmniejszonej syntezy wątrobowych czynników krzepnięcia.

Stopniowo narastające pogorszenie stanu ogólnego

• Podejrzenie choroby nowotworowej

Antykoagulanty

• Leczenie lekami przeciwzakrzepowymi zwiększa ryzyko poważniejszych krwawień.
• W czasie leczenia antagonistami witaminy K należy dostosowywać wysokość dawki po oznaczeniu wartości wskaźnika INR.
• W krwawieniu będącym powikłaniem leczenia antagonistami witaminy K i heparynami możliwe jest podanie antidotum.
• Skuteczności nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych (NOAC) nie można zweryfikować za pomocą testów laboratoryjnych. Przeciwko dabigatranowi istnieje jak dotąd jedno antidotum (idarucyzumab), kolejne są w trakcie badań klinicznych.

Gwałtowne wymioty

• Zwłaszcza u młodszych i dotychczas zdrowych pacjentów należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zespołu Mallory-Weissa.

Choroba serca lub inna poważna choroba

• Ogólnoustrojowe czynniki obciążające
• Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego
• Skaza krwotoczna

Badanie przedmiotowe

Czy są obecne cechy nasilonego krwawienia?

• Czy skóra jest zimna, blada i wilgotna?
• Tachykardia?
• Tachypnoe?
• Hipotensja? Wskaźnik wstrząsu >1 (tętno/ciśnienie skurczowe)
  • Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mmHg lub wzrost częstości akcji serca o 20 uderzeń na minutę, może wskazywać na utratę krwi większą niż 1 litr.
• Przejściowa dezorientacja?
• Słabe wypełnienie łożyska żylnego i naczyń włosowatych?

Badanie jamy brzusznej?

• Często zgłaszany ból w nadbrzuszu
• Jeśli występują wyraźne objawy zapalenia otrzewnej z twardym, „deskowatym” brzuchem, należy podejrzewać perforację wrzodu.

Badanie pod kątem objawów przewlekłej choroby wątroby?

• Żółtaczka, wodobrzusze, wzmożony rysunek żylny powłok brzucha, teleangiektazje, zanik jąder, ginekomastia i rumień dłoniowy

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Oznaczenie stężenia Hb i hematokrytu, mocznika, parametrów krzepnięcia, parametrów wątrobowych⁴ (nie ma zastosowania w przypadkach nagłych)

W poradni specjalistycznej

Gastroskopia

• Zalecana jest szybka gastroskopia (w ciągu 24 godzin)^3,8, jeśli pacjent jest wydolny krążeniowo.
• natychmiastowa endoskopia w przypadku niestabilności hemodynamicznej
• Badanie w kierunku H. pylori:
  • wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy
  • przyjmowanie ASA, leków przeciwpłytkowych i/lub przeciwzakrzepowych (VKA, NOAC, heparyna, fondaparynuks) lub NLPZ
• Może uwidocznić lokalizację krwawienia i umożliwia leczenie endoskopowe.

Diagnostyka obrazowa

• Ma wartość podrzędną.
• Ewentualnie angiografia brzucha w trybie planowym
  • Może być wskazana jako badanie wstępne przed zabiegiem operacyjnym lub interwencją w przewlekłym aktywnym krwawieniu.
  • Może być stosowana do embolizacji krwawiących naczyń krwionośnych.
• Spiralna TK jamy brzusznej z kontrastem

Środki i zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

• Międzynarodowe i europejskie wytyczne dotyczące krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego zalecają ocenę za pomocą punktacji Glasgow-Blatchford w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie.
  • Skala ta nie znajduje zastosowania w przypadku ambulatoryjnych stanów nagłych, ponieważ wymaga oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych (Hb i mocznik).
  • Jeśli ≤1 punkt, można rozważyć ocenę ambulatoryjną.^2-3
• W praktyce rzadko należy pacjenta natychmiast skierować do szpitala w celu przeprowadzenia oceny endoskopowej.
  • w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie lub z ciężką chorobą współistniejącą, transport do szpitala w towarzystwie lekarza pogotowia ratunkowego

Leczenie wstępne przed leczeniem szpitalnym

• Szybka ewaluacja kliniczna w celu oceny nasilenia krwawienia²
• Stabilizacja krążenia w przypadku niestabilności hemodynamicznej
  • założenie co najmniej 2 wkłuć
  • Dożylne podawanie płynów, stosowanie przede wszystkim roztworów krystaloidów, koloidalnych płynów infuzyjnych (np. hydroksyetyloskrobia) nie wydaje się wiązać z żadnymi korzyściami.²
    • zawieszenie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu hydroksyetyloskrobi od listopada 2023 r. w niektórych krajach Unii Europejskiej, zob. Lista ostrzeżeń do wskazań
  • Nie należy uciskać worka infuzyjnego, gdyż może to nasilić krwawienie.
  • Podawać tylko tyle roztworu do infuzji, aby ustabilizować ciśnienie tętnicze.
• Ułożenie jak we wstrząsie (opuszczona głowa, uniesione nogi) lub stabilna pozycja boczna ustalona, jeśli krwawienie i wymioty nie ustają.
• Podawanie tlenu: przepływ 8–10 l/min
• Utrzymywać drożność dróg oddechowych
• Ciągłe monitorowanie parametrów krążenia
• Szybki transport do szpitala

Leczenie szpitalne: postępowanie w stanie ostrym

• Stabilizacja krążenia
• Podawanie inhibitorów pompy protonowej dożylnie^9-10
• W przypadku krwotoku z żylaków przełyku, podanie leku obkurczającego naczynia (oktreotyd, terlipresyna lub somatostatyna)
• Natychmiastowe badanie krwi: Hb, grupa krwi
• Monitorowanie, niekiedy w ramach oddziału intensywnej terapii
• W przypadku nasilonego krwawienia: endoskopia w trybie nagłym
• Przetoczenie preparatów krwi, jeśli wartość Hb spadnie poniżej 7 g/dl (4,3 mmol/l).^3,11

Leczenie endoskopowe 

• Aspekty ogólne
  • Wiele krwawień ustaje samoistnie.¹²
  • Nawroty często występują w ciągu pierwszych 3 dni po skutecznej hemostazie.
  • endoskopowa terapia hemostatyczna, np:
    • wstrzyknięcie adrenaliny lub kleju fibrynowego
    • zamknięcie widocznego kikuta naczynia klipsem, podwiązanie
    • zastosowanie lasera, termokoagulacji^2,4
• Żylaki przełyku
  
  • Zaleca się podwiązanie, które jest skuteczniejsze niż skleroterapia.
  • W przypadku skleroterapii zastosowanie ma cyjanoakryl.¹³
• Wrzód żołądka/dwunastnicy
  
  • Wiele krwawień ustaje samoistnie.
  • W przypadku aktywnego krwawienia, widocznych naczyń krwionośnych lub zmian przysłoniętych skrzepliną, wskazane jest endoskopowe leczenie hemostatyczne, ze względu na duże ryzyko utrzymywania się krwawienia lub jego nawrotu³. W zależności od stopnia nasilenia choroby, łączy się różne metody.
• Kolonoskopia
  • w przypadku ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
  • Umożliwia lokalizację krwawienia w ponad 70% przypadków.

Farmakoterapia

• Czasowe odstawienie salicylanów/NLPZ/leków przeciwzakrzepowych
• Przed endoskopią podanie inhibitorów pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol)³
  • Może to ograniczyć konieczność podejmowania działań podczas endoskopowego leczenia krwawienia.
  • początkowo IPP 80 mg dożylnie
• Przyspieszenie opróżniania żołądka
  
  • erytromycyna: antybiotyk z grupy makrolidów, zwiększający motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • Podanie dożylne przed gastroskopią przyspiesza opróżnianie żołądka.¹⁴
  • dawka: 250 mg dożylnie jednorazowo na 30–120 min przed endoskopią
• W przypadku krwotoku z żylaków przełyku podanie leku obkurczającego naczynia (oktreotyd, terlipresyna lub somatostatyna) dożylnie przez perfuzor
• Po leczeniu endoskopowym zwykle dalsze leczenie doustne inhibitorami pompy protonowej, czas trwania leczenia zależy od przyczyny krwawienia.
• Eradykacja drobnoustroju w przypadku wykrycia H. pylori
  • Preferowanym leczeniem pierwszego rzutu powinna być terapia poczwórna z bizmutem, prowadzona przez co najmniej 10 dni.
  • leczenie drugiego rzutu terapią potrójną lub terapią poczwórną z fluorochinolonem przez 14 dni
  • w przypadku niepowodzenia leczenia drugiego rzutu, dalsza terapia tylko po potwierdzeniu oporności
  • Dokładne informacje o dawkowaniu znajdują się w artykule Zakażenie Helicobacter pylori.
• W powikłanych wrzodach z dodatnim wynikiem badania w kierunku H. pylori (np. krwawienie), doustną terapię eradykacyjną należy rozpocząć po uzyskaniu ostatecznej hemostazy i wznowieniu żywienia doustnego.

Leczenie interwencyjne

• Tętnicza ablacja cewnikowa pod kontrolą TK w przypadku krwawienia nie dającego się zatrzymać endoskopowo⁴

Leczenie chirurgiczne

• Większość krwawień może być zahamowana w ramach leczenia endoskopowego.
• Możliwe wskazania do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym:
  • Utrzymujące się krwawienie, którego nie można zahamować w ramach postępowania endoskopowego lub farmakologicznego.
  • perforacja
  • rak

Wypis ze szpitala

• Pacjenci z niskim ryzykiem ponownego krwawienia po endoskopii, mogą być wypisani tego samego dnia.
• W przypadku nasilonego krwawienia zalecana jest obserwacja w szpitalu przez kilka dni.³

Przebieg

• Ryzyko nawrotu krwawienia jest największe w przypadku wrzodów z „piętnem krwawienia”, czyli widocznymi naczyniami krwionośnymi, zmianami przysłoniętymi zakrzepami.
  
  • Wczesna kontrola endoskopowa po wykonanym zabiegu nie jest rutynowo zalecana.
• W przypadku występowania owrzodzenia, należy wykonać kontrolę endoskopową z biopsją po 4–8 tygodniach.
  • w celu potwierdzenia gojenia się wrzodu
  • Jeśli gojenie jest niepełne, należy ponownie wykonać biopsję w celu wykluczenia złośliwości.
• W przypadku eradykacji H. pylori, kontrola skuteczności leczenia
  • Między zakończeniem antybiotykoterapii a oceną skuteczności eradykacji powinny upłynąć co najmniej 4 tygodnie.
  • Między zakończeniem leczenia IPP a pewną oceną skuteczności eradykacji powinny upłynąć co najmniej 2 tygodnie.
  • w niepowikłanej chorobie wrzodowej dwunastnicy: możliwość wykonania nieinwazyjnego badania - mocznikowy test oddechowy lub badania antygenu H. pylori w kale
  • w  niepowikłanych wrzodach dwunastnicy i w każdym przypadku wrzodów żołądka, konieczna jest kontrolna endoskopia, którą należy zaplanować tak, aby można było jednocześnie ocenić skuteczność eradykacji i gojenie się wrzodu.
• Kontynuacja leczenia inhibitorami pompy protonowej w zależności od rozpoznania i konieczności długotrwałego przyjmowania leków
• Długoterminowe stosowanie inhibitorów pompy protonowej jest wskazane w przypadku:
  • pacjentów po krwawieniu z wrzodów, którzy przyjmują małe dawki ASA w związku z chorobami układu krążenia
  • pacjentów po krwawieniach z wrzodów oraz po długotrwałym stosowaniu leków:
    • NLPZ
    • doustne leki przeciwzakrzepowe
    • SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)
    • glikokortykosteroidy
• Wtórna profilaktyka żylaków przełyku nieselektywnym beta-blokerem¹³

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Krwawe wymioty i krwawa biegunka

Ilustracje

Żylaki przełyku z podwiązaniem w przebiegu krwawienia (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Krwawienie tętnicze z wrzodu, Forrest 1a (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. www.pubmed

Piśmiennictwo

• Noszczyk W. Chirurgia repetytorium, Warszawa 2020

1. Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2012; 85: 469-76. PubMed
2. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Mar;53(3):300-332. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Barkun AN, Ahmadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019 Dec 3; 171(11): 805–822. www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Wilkins T, Wheeler B, Carpenter M. Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2020 Mar 1;101(5):294-300. www.aafp.org
5. Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI Bleeding: Epidemiology and Management. Curr Gastroenterol Rep 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov
6. Manning-Dimmitt LL, Dimmitt SG. Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am Fam Physician 2005; 71: 1339-46. PubMed
7. Fashner J, Gitu A. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Am Fam Physician 2015; 91: 236-242. www.aafp.org
8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012;75:1132-1138. PubMed
9. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD005415. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
10. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, et al. Peptic Ulcer Bleed Study Group. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150: 455-64. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
11. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11-21. New England Journal of Medicine
12. Adler DG. Assessment of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Best Practice, last updated Sep 22, 2014. www.bmj.com
13. Seo YS. Prevention and management of gastroesophageal varices. Clin Mol Hepatol. 2018 Mar;24(1):20-42. www.ncbi.nlm.nih.gov
14. Winstead NS, Wilcox CM. Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 1371-7. PubMed

Autorzy

• Natalia Jagiełła, lekarz rezydent medycyny rodzinnej, Grupowa Praktyka Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
• Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej