Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wynik badania palpacyjnego piersi przypominający guz.
• Gruczolakowłókniak jest najczęstszym łagodnym guzkiem piersi, podczas gdy inwazyjny rak przewodowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym.^1-2

Częstość występowania

• Zdecydowana większość guzków piersi jest łagodna.
• W 85% przypadków kobieta wykrywa guzek samodzielnie.
• Rak piersi
  
  • Średnio 1–2 kobiety rocznie zgłaszają się do lekarza rodzinnego z nowym rakiem piersi.
  • Rak piersi jest najczęstszym nowotworem i drugą najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych u kobiet.
  • Zapadalność w Polsce w 2021 wynosiła 110 na 100 000 kobiet i zwiększa się.³
  • Rak piersi występuje również u młodszych kobiet: u około jednej na cztery chore kobiety raka piersi zdiagnozowano przed 55. rokiem życia, a u jednej na 10 przed 45. rokiem życia.
  • Szanse na przeżycie stale rosną wraz z postępem medycyny. Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia w okresie 2010-2015 w Polsce wynosił 78,8%.³

Czynności diagnostyczne

• Ze względu na częste występowanie raka piersi, obecność guzka w piersi zawsze należy wyjaśnić w celu potwierdzenia lub wykluczenia tego rodzaju nowotworu.
  • Średnio jedna na osiem kobiet zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia.

Prawdopodobne przyczyny guzka w piersi w zależności od wieku

12 do 25 lat

• Torbiele zapalne w przewodach mlecznych (zwykle w pobliżu otoczki)
• Gruczolakowłókniaki
• Makromastia w okresie dojrzewania u dziewcząt (hipertrofia dziewicza)
• Rak występuje bardzo rzadko.

26 do 35 lat

• Gruczolakowłókniaki
• Wywołany hormonalnie obrzęk z wydzieliną z brodawek sutkowych lub bez niej
• Zaburzenia związane z laktacją (zastój mleka, zapalenie sutka)
• Rak występuje rzadko.

36 do 50 lat

• Diagnostyka jest konieczna do czasu potwierdzenia lub wykluczenia raka. U amerykańskich kobiet 31% wszystkich nowotworów piersi wystąpiło przed 51. rokiem życia.⁴
• Cysty
• Obrzęk wywołany hormonami
• Brodawczaki przewodów mlecznych
• Gruczolakowłókniaki
• Zapalenia

Powyżej 50 lat

• Wszystkie guzki i zgrubienia powinny być klasyfikowane jako podejrzenie raka i pilnie diagnozowane, do momentu wykluczenia zmiany nowotworowej.
• Możliwe stany zapalne.
• Torbiele występują rzadko.
• Podczas terapii hormonalnej mogą wystąpić zmiany wywołane hormonami i torbiele.

Przyczyna konsultacji

• Samodzielnie wyczuwalny guzek w piersi.
• Lęk przed rakiem.
• Wiele pacjentek od razu po zauważeniu niepokojącej zmiany w piersi, konsultuje się z lekarzem. 
  • W niektórych przypadkach nasilenie lęku przed rakiem prowadzi do opóźnienia wizyty nawet do momentu uogólnienia choroby w postaci przerzutów.

Niebezpieczna choroba wymagająca leczenia

• Rak piersi

ICD-10

• D24 Nowotwór niezłośliwy gruczołu sutkowego [sutka]
• N60 Łagodna dysplazja sutka
  • N60.0 Samotna torbiel sutka
  • N60.8 Inne postacie łagodnej dysplazji sutka
  • N60.9 Łagodna dysplazja sutka, nieokreślona
• N63 Nieokreślony guzek w sutku [gruczole sutkowym]
• N64 Inne zaburzenia sutka
  • N64.1 Martwica tłuszczowa sutka
  • N64.4 Bolesność sutka
  • N64.9 Choroby sutka, nieokreślone

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Na to należy zwrócić szczególną uwagę

Obawy?

• Co pacjentka uważa na temat guzka?

Czas trwania?

• Od jak dawna go czuje? Czy od tego czasu guzek się powiększył?

Poprzedzające wydarzenia?

• Urazy: czy kobieta zraniła się w pierś?
• Karmienie piersią: czy kobieta karmi piersią lub niedawno przestała karmić?
• Wywiad lekarski: przebieg w cyklu miesiączkowym jako wskaźnik zmian hormonalnych
• Stosowanie hormonów lub leków wpływających na poziom hormonów

Wydzielina z sutków?

• Wydzielina podobna do mleka jest prawidłowa.
• Zabarwienie?
• Krwawa?

Ból lub dyskomfort?

• Czy guzek powoduje dyskomfort?

Nowotwór w rodzinie?

• Czy w rodzinie występowały przypadki raka piersi lub jajnika?
• Jakie jest pokrewieństwo między chorą na raka piersi a pacjentką?
• Wiek pacjentki z rakiem piersi w momencie rozpoznania?
• Czy mężczyźni w rodzinie również chorują na raka piersi?

Leki estrogenowe?

• Czy pacjentka przyjmowała estrogeny?

Wywiad lekarski i wywiad dotyczący zabiegów chirurgicznych?

• Czy pacjentka chorowała wcześniej na raka piersi?
• Wcześniejsze guzki piersi i biopsje?
• Wcześniejsze urazy lub zabiegi chirurgiczne piersi?
• Wcześniejsza radioterapia lub chemioterapia?
• Inne sytuacje narażenia na promieniowanie?

Wywiad osobniczy 

• Wiek przy pierwszej ciąży?
• Wiek przy pierwszej miesiączce?
• Wiek w momencie menopauzy?
• Czy pacjentka karmiła piersią?
• Liczba dzieci?
• Palenie tytoniu?
  • Zapalenia sutka są częstsze u palących kobiet.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Badania podstawowe
  • badanie przedmiotowe piersi: oglądanie, badanie palpacyjne piersi i obszarów drenażu limfatycznego
  • mammografia
  • USG
• Jeśli wyniki przedmiotowego badania piersi są nieprawidłowe, diagnostykę powinny uzupełnić procedury obrazowania i w razie potrzeby, badanie histologiczne.
• Ogólne badanie przedmiotowe: kliniczne oznaki pogorszenia stanu ogólnego?

Zmiany wskazujące na podejrzenie raka

• Guzy, które są wyczuwalne i nieruchome oraz są przytwierdzone do sąsiadującej skóry oraz tkanek miękkich, są słabo odgraniczone lub mają nieregularne brzegi.⁶
• Wyprysk lub owrzodzenie brodawki sutkowej sugeruje podejrzenie raka Pageta.
• Samoistna, punktowa krwista wydzielina z brodawki sutkowej.
• Nieobecne wcześniej wciągnięcie brodawki sutkowej.
• Narastająca deformacja lub owrzodzenie piersi.
• Powiększenie pachowych węzłów chłonnych bez ustalonej przyczyny
• Zaczerwienienie piersi może wskazywać na zapalnego raka piersi (uwaga: ryzyko pomylenia z zapaleniem sutka!).

Szczególne czynniki

• Systematyczne badanie obu piersi^6-7
  • dokładny opis lokalizacji guza
  • Czy guzek da się odgraniczyć, czy też stanowi część obszaru z guzkami i stwardnieniami?
  • Palpacja pach oraz dołów nad- i podobojczykowych
  • Czy ucisk wywołuje wyciek wydzieliny z sutków?

Badanie uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego skierowanie do specjalisty/ośrodka chorób piersi.

Diagnostyka u specjalisty

Badania ultrasonograficzne

• Badanie ultrasonograficzne jest metodą obrazowania pierwszego wyboru w przypadku objawów u kobiet w wieku poniżej 40 lat.
• Badanie ultrasonograficzne ma wyższą czułość diagnostyczną niż mammografia, zwłaszcza u kobiet ze zbitym utkaniem gruczołu sutkowego.^8-9
• Czułość wykrywania nieprawidłowych wyników u kobiet z objawami wynosi 89%, a swoistość 78%.⁹
• Pozwala dobrze rozróżniać łagodne i złośliwe zagęszczenia.^9-10
• Przydatne do różnicowania zmian litych od torbieli (które stanowią 25% wszystkich zmian w piersiach).^5,9
• Jest bardziej odpowiednie do diagnozowania łagodnych wyczuwalnych guzków niż mammografia.¹⁰

Mammografia

• Jest to metoda obrazowania pierwszego wyboru w przypadku objawów u kobiet w wieku 40 lat i starszych.
• Czułość w wykrywaniu raka wynosi 60–90%; jest najniższa u kobiet przed menopauzą^11-12. Ograniczona czułość przy wysokiej gęstości mammograficznej (ACR III i IV), dlatego w tym przypadku należy dodatkowo wykonać USG.
• Swoistość wynosi 85–90% dla wszystkich zmian podejrzanych o złośliwość. Swoistość dla guzów niewyczuwalnych palpacyjnie wynosi tylko 30–40%.
• Cyfrowe systemy mammograficzne oferują lepszą jakość obrazu i mniej artefaktów.^13-14 

Przesiewowe badanie mammograficzne

• W literaturze istnieją rozbieżne dane odnośnie przesiewowych badań mammograficznych. Podczas gdy niektóre badania dowodzą, że badania przesiewowe są korzystne^15-16, inne zaprzeczają udokumentowanemu zmniejszeniu śmiertelności w wyniku badań przesiewowych.^17-18
• W Polsce, od 2023 roku, w ramach programu profilaktyki raka piersi, mammografię można wykonać bezpłatnie u kobiet w wieku 45-74 lat, bez konieczności wystawiania skierowania.¹⁹
  • Badanie może być wykonywane co 2 lata.
  • W przypadku czynników ryzyka (np. rak piersi u członków najbliżej rodziny), badanie można powtórzyć po 1 roku.
• Rak piersi w rodzinie a badania przesiewowe²⁰
  • Należy zalecić poradnictwo genetyczne w przypadku podejrzenia rodzinnego występowania raka piersi.

Biopsja

• Jeśli istnieje kliniczne i obrazowe podejrzenie nowotworu złośliwego, należy wykonać biopsję w celu potwierdzenia histologicznego.
• U kobiet, u których podejrzewana jest zmiana nowotoworowa na podstawie objawów klinicznych, należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne i biopsję niezależnie od wyników mammografii z następujących powodów:
  • ok. 60% zmian uważanych za złośliwe okazuje się łagodnymi.
  • ok. 30% zmian uważanych za łagodne okazuje się złośliwymi.
• Jeśli badanie jest wykonywane prawidłowo, a wyniki są spójne, dokładność diagnostyczna połączenia badania przedmiotowego, obrazowego i biopsji/histologii wynosi prawie 100%.^21-22
• Ostateczne rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania histopatologicznego.²³
• Pobranie materiału do badania histopatologicznego poprzez:
  • biopsję gruboigłową
    • Preferowana biopsja punkcyjna pod kontrolą ultrasonograficzną; należy pobrać ≥3 próbki igłą ≤14 G, ewentualnie wykonać też mammografię.
  • biopsję wspomaganą próżniowo
    • pod kontrolą USG lub mammografii
  • otwartą biopsję wycinkową
    • Procedura diagnostyczna i terapeutyczna, polegająca na usunięciu całego guza.^24-25
    • Stosować tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy interwencja pod kontrolą obrazowania nie jest możliwa lub jest ryzykowna.
  • aspirację cienkoigłową
    • nieodpowiednia w przypadku zmian litych 
    • biopsja cienkoigłowa a biopsja punkcyjna²⁶
      • Aspiracja cienkoigłowa i biopsja punkcyjna to uzupełniające metody diagnostyczne zmian w piersiach.
      • Aspiracja cienkoigłowa jest szybka, prosta i umożliwia dodatkowe badania podczas pobierania próbek.
      • Biopsja punkcyjna lepiej nadaje się do oceny naciekającej zmiany i stopnia zaawansowania nowotworów złośliwych.
      • Biopsja punkcyjna jest alternatywą dla aspiracji cienkoigłowej w diagnostyce guzów bogatych w tkankę łączną.
  • W przypadku pierwotnego podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych pachy, można wykonać minimalnie inwazyjną biopsję pod kontrolą obrazowania w celu diagnostyki histologicznej. Celem jest uniknięcie niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych w obrębie pach.

Duktografia

• Badanie kontrastowe, które jest wskazane w przypadku krwistej wydzieliny z brodawki sutkowej.

RM

• Charakteryzuje się wysoką czułością (85–100%), ale niską swoistością (47–67%).^27-28
• Jest mniej odpowiednie niż mammografia do wykrywania raka in situ i guzów mniejszych niż 3 mm, i nie ma przewagi pod względem stosunku kosztów do korzyści nad biopsją.^27-28
• RM może przynieść korzyści diagnostyczne u kobiet z implantami²⁹, a także u kobiet, u których badania ultrasonograficzne i mammograficzne są utrudnione.
• Rezonans magnetyczny piersi z kontrastem nie jest rutynową procedurą, ew. może być wykonywany w celu przedoperacyjnej oceny zmiany lub monitorowania zabiegu biopsji.

Ocena przedterapeutyczna

• W przypadku miejscowo zaawansowanego raka — lub —
• W przypadku klinicznego podejrzenia przerzutów
• Należy ją przeprowadzić za pomocą następujących badań:
  • RTG klatki piersiowej: w celu wykrycia lub wykluczenia przerzutów do płuca
  • USG wątroby: w celu wykrycia lub wykluczenia przerzutów do wątroby
  • scyntygrafia układu kostnego: w celu wykrycia lub wykluczenia przerzutów kostnych

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

Mammografia

• Asymetryczne guzkowe gruczoły sutkowe u kobiet po 40. roku życia, ewentualnie również po menopauzie.
• Kobieta sama wyczuwa guzek, którego lekarz nie znalazł.

Ośrodek chorób piersi

• Asymetryczne guzkowe gruczoły sutkowe u kobiet poniżej 40. roku życia to wskazanie do badania ultrasonograficznego, ewentualnie również po menopauzie.
• Wszystkie pacjentki z dobrze odgraniczonymi guzami niezależnie od wieku.
• Pacjentki z brodawczakami przewodów sutkowych.
• W przypadku rozpoznania zmiany łagodnej i wyniku 4 lub 5 w skali BI-RADS podczas badania histopatologicznego, należy jednorazowo przeprowadzić kontrolę obrazową po 6–12 miesiącach przy użyciu odpowiedniej metody badania.

Lista kontrolna do skierowania

Zalecenia

Uspokojenie pacjentki bez podejmowania dalszych działań

• Młode kobiety z wrażliwymi, guzkowymi piersiami, które zmieniają się podczas cyklu miesiączkowego, bez zlokalizowanych zmian.

Nowotwory w rodzinie — poradnictwo genetyczne?

• Multidyscyplinarne poradnictwo i badania genetyczne powinny być oferowane w ośrodkach zajmujących się rodzinnymi chorobami piersi, jeśli w jednej z linii rodzinnych:
  • co najmniej 3 kobiety chorowały na raka piersi
  • co najmniej 2 kobiety chorowały na raka piersi, w tym jedna przed 51. rokiem życia
  • co najmniej 1 kobieta miała raka piersi i 1 kobieta raka jajnika
  • co najmniej 2 kobiety miały raka jajnika
  • co najmniej 1 kobieta chorowała na raka piersi i jajnika
  • co najmniej 1 kobieta chorowała na raka piersi w wieku 35 lat lub wcześniej
  • co najmniej 1 kobieta chorowała na obustronnego raka piersi w wieku 50 lat lub wcześniej
  • co najmniej 1 mężczyzna miał raka piersi i 1 kobieta miała raka piersi lub jajnika

Ilustracje

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• Ważne jest, aby pacjentka regularnie wykonywała samobadanie piersi w celu poznania ich struktury i ew. zmian w czasie, dokonywała oceny po każdej miesiączce i zgłaszała wszelkie zmiany lekarzowi.
• Poinformowanie o możliwości wykonania mammograficznego badania piersi w ramach profilaktycznego badania przesiewowego.

Informacje dla pacjentów

• Guzek w piersi