Informacje ogólne
Definicja
- Rana: przerwanie ciągłości powierzchni skóry, błon śluzowych lub narządów
- Rana prosta: ograniczona do powierzchni skóry
- Rana złożona: uszkodzenie również głębszych struktur tkankowych, takich jak powięzi, mięśnie lub naczynia i nerwy
Częstość występowania
- Chorobowość
- Urazy stanową ok. 5% wszystkich konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego.
- Płeć
- równy stosunek występowania u kobiet i mężczyzn
- Wiek
- szczytowa częstość występowania u pacjentów w wieku <18 lat i>80 lat
Etiologia i patogeneza
- Zaopatrywanie ran odbywa się w trzech etapach.
- Fazy przebiegają zarówno równorzędnie, jak i następują po sobie.
- Faza wysiękowa (dzień 1–5)
- Faza zapalna, w dużej mierze odpowiada fazie katabolicznej.
- cechy makroskopowe — zaczerwienienie i opuchlizna
- Obejmuje hemostazę, obrzęk rany, diapedezę (przenoszenie komórek zapalnych do obszaru rany) i oczyszczanie rany przez fagocytozę.
- Faza proliferacyjna (dzień 2–10)
- faza ziarninowania, przejście z fazy katabolicznej do anabolicznej
- tworzenie tkanki ziarninowej, angiogeneza, reepitelializacja
- Gęste skupisko naczyń nadaje tkance ziarninowej typowy wygląd.
- Faza naprawcza (od 3 dnia do kilku tygodni)
- Ponowne modelowanie tkanek, w dużej mierze odpowiada fazie anabolicznej.
- Kolagen typu 3 jest stale zastępowany przez bardziej stabilny kolagen typu 1.
- Skurcz miofibroblastów prowadzi do obkurczenia i zmniejszenia objętości rany.
Czynniki predysponujące
- Atrofia skóry
ICD-10
- S00 Powierzchowny uraz głowy
- S10 Powierzchowny uraz szyi
- S11 Otwarta rana szyi
- S20 Powierzchowny uraz klatki piersiowej
- S21 Otwarta rana klatki piersiowej
- S30 Powierzchowny uraz brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
- S31 Otwarta rana brzucha, dolnej części grzbietu i miednicy
- S40 Powierzchowny uraz barku i ramienia
- S41 Otwarta rana barku i ramienia
- S50 Powierzchowny uraz przedramienia
- S51 Otwarta rana przedramienia
- S60 Powierzchowny uraz nadgarstka i ręki
- S61 Otwarta rana nadgarstka i ręki
- S70 Powierzchowny uraz biodra i uda
- S71 Otwarta rana biodra i uda
- S80 Powierzchowny uraz podudzia
- S81 Otwarta rana podudzia
- S90 Powierzchowny uraz stawu skokowego i stopy
- S91 Otwarta rana stawu skokowego i stopy
- T00 Powierzchowne urazy obejmujące liczne okolice ciała
- T01 Otwarte rany obejmujące liczne okolice ciała
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ustalenie statusu ochrony przed tężcem
- Ocena rany, a następnie decyzja o:
- pierwotnym lub wtórnym zaopatrzeniu rany
- Samodzielne postępowanie lub skierowanie do specjalisty
Diagnostyka różnicowa
- Powierzchowne rany, otarcia
- Rana szarpana-miażdżona
- Rana cięta
- Uraz typu décollement (oddzielenie powłok skórnych od mięśnia)
- rany po ugryzieniu
- zanokcica
- onychokryptoza
- ropień
- oparzenia termiczne
Wywiad lekarski
- Należy zapytać o ochronę przed tężcem i udokumentować ją.
- Czas wystąpienia urazu
- Uwaga: limit 6 godzin dla podstawowej opieki zdrowotnej!
- Mechanizm wystąpienia urazu
- Obecność ciała obcego?
- Kontakt ze skażonym materiałem, np. nóż, który wcześniej był używany do krojenia surowej ryby?
Badanie przedmiotowe
- Inspekcja rany
- Zanieczyszczenie?
- Tkanka martwa?
- Ciało obce?
- Uszkodzenie ścięgien, nerwów, kaletek, innych struktur?
- Otwarty staw?
- Badanie czynnościowe
- ukrwienie
- motoryka
- czucie
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Wskazanie do skierowania jest silnie uzależnione od doświadczenia chirurgicznego lekarza pierwszego kontaktu.
- Głębokie/skomplikowane rany u dzieci powinny być leczone przez chirurga.
- Za skierowaniem do specjalisty przemawiają u dorosłych następujące czynniki:
- niezdolność do pracy (czas trwania niezdolności >1 tydzień)
- poważny uraz
- Rokowanie jest złe lub niepewne, istnieje prawdopodobieństwo powikłań
- np. silnie zakażone rany.
- obrażenia towarzyszące, np. na ścięgnach lub nerwach
Terapia
Cele terapii
- (Pierwotne lub wtórne) gojenie się ubytku skóry
- Unikanie powikłań, takich jak zakażenia ran lub zaburzenia gojenia się ran
Ogólne informacje o terapii
- W przypadku braku szczepienia przeciw tężcowi— immunoprofilaktyka
- Pierwotne zaopatrzenie ran możliwe przy:
- ranach o gładkich brzegach, czystych lub o niskiej zawartości drobnoustrojów
- dobrze ukrwionym obszarze rany
- ograniczonych brzegach rany
- urazach w ramach limitu 6 godzin
- Uwaga: zasada nie dotyczy w równym stopniu wszystkich ran. W niektórych wypadkach istnieje możliwość znacznie późniejszego zamknięcia rany!
- Wtórne zaopatrzenie ran zaleca się przy:
- zanieczyszczonej lub zakażonej ranie
- typowo przy: ugryzieniu (psy, koty, ludzie)
- martwiczych brzegach rany
- zbyt dużego ubytku, aby można było przeprowadzić pierwotne zamknięcie rany
- zanieczyszczonej lub zakażonej ranie
Podstawowe zasady chirurgicznego zaopatrywania ran
- Nie należy wykonywać żadnych zbędnych ruchów na sali zabiegowej (np. otwieranie drzwi, rozmowa podczas zabiegu).
- Bezpośrednio przed zabiegiem: usunięcie/skrócenie włosów i dezynfekcja
- Nie zaleca się golenia ze względu na możliwe drobne skaleczenia.
- Alternatywnie można zastosować np. małe nożyczki
- Odkażanie skóry, najlepiej w formie przetarcia
- dezynfekcja odśrodkowa od pola operacyjnego
- Należy przestrzegać minimalnego czasu potrzebnego na zadziałanie środków dezynfekujących.
- Generalnie jest to 30 sekund w przypadku środków do dezynfekcji skóry na bazie alkoholu.
- Do zabiegów na skórze posiadającej dużo gruczołów łojowych w okolicy czaszki i czoła aplikację powtarza się z łącznym czasem działania wynoszącym 10 min.
- Nacięcie jak najbardziej równoległe do linii zmniejszonego napięcia skóry
- Dokładne opracowanie chirurgiczne rany — w razie potrzeby wycięcie rany
- usunięcie ciała obcego
- Operowanie z oszczędzeniem jak największej ilości tkanki
Technika szycia
- Szwy niezbyt blisko brzegu rany, luźna adaptacja skóry — szwy niezbyt ciasno
- Prowadzenie szwów jak najbardziej pionowo przez skórę
- Techniki wykonywania szwów ciągłych są nieodpowiednie dla lekarza pierwszego kontaktu
- trudne technicznie
- W przypadku zakażeń ran szew można otworzyć tylko całkowicie.
- Dwie techniki szycia są odpowiednie dla lekarza pierwszego kontaktu.
- standardowo prosty szew węzełkowy
- szew materacowy Donatiego w strefach naprężenia
- Sterylny materiał do szycia skóry, dostosowany do odpowiedniego zabiegu (zwykle monofilament atraumatyczny).
- np. 6/0 do cienkich szwów na twarzy
Ochrona przed tężcem
- Zobacz artykuł tężec.
- Przy czystych, drobnych ranach
- u osób nieszczepionych lub o nieznanym statusie szczepień immunizacja czynna TDaP/Tdap oraz uodpornienie bierne immunoglobuliną przeciwtężcową
- przy zaledwie 1 lub 2 podanych wcześniej dawkach szczepionki immunizacja czynna TDaP/Tdap
- przy 3 lub więcej dawkach szczepionki podanych co najmniej 10 lat wcześniej immunizacja czynna, ale nie bierna
- Jeżeli podano co najmniej 3 dawki szczepionki i jeżeli od ostatniego szczepienia upłynęło mniej niż 10 lat, czynna lub bierna immunizacja przeciw tężcowi nie jest wymagana przy ostrym zaopatrzeniu rany.
- Pacjenci z wszelkimi innymi rodzajami ran (rany głębokie i/lub zanieczyszczone, urazy z fragmentacją tkanek i zmniejszonym dopływem tlenu lub penetracją ciał obcych):
- Jeśli otrzymali oni mniej niż 3 dawki szczepionki lub jeśli ich status szczepienia jest nieznany — wymagają immunizacji czynnej i biernej.
- Nawet jeśli otrzymali co najmniej 3 dawki szczepionki przeciw tężcowi, po ponad 5 latach wymagają immunizacji czynnej.
- po 10 lub więcej latach dodatkowa immunizacja bierna
Oczyszczanie rany
- Czyszczenie sterylnymi roztworami do irygacji ran w celu usunięcia zanieczyszczeń lub ciał obcych oraz zmniejszenia skażenia bakteryjnego
- Możliwe preparaty
- sterylny roztwór NaCl 0,9%
- oktenidyna
- Uwaga: nie stosować przy ranach z ubytkami, gdyż istnieje ryzyko martwicy — zawsze należy zapewnić odpływ wydzieliny!
- poliheksanid
- PVP jod
- roztwory hipochlorytu
Znieczulenie
- Znieczulenie nasiękowe
- Nasączanie iniekcyjne brzegów rany środkiem do znieczulenia miejscowego od kąta rany lub poprzez nakłucie od zewnątrz przez nieuszkodzoną skórę z podaniem równoległym do przebiegu rany.
- Znieczulenie przewodowe według Obersta u palców rąk i nóg
- cienka kaniula (18 lub 20 G)
- umieszczenie igły pod kątem 45 stopni od zewnątrz
- nakłucie od zewnątrz przez nieuszkodzoną skórę — nakłucie w kierunku kości
- nasączanie iniekcyjne nerwu grzbietowego palca (ok. 0,5 ml)
- przechylenie igły do pozycji 90 stopni
- podanie równoległe do przebiegu rany
- nasączanie iniekcyjne nerwu brzusznego palca (ok. 0,5 ml)
- ta sama procedura po przeciwnej stronie
Zaopatrzenie ran po wyjątkowych urazach
Rany powierzchniowe, otarcia
- Oczyszczanie rany
- Wilgotne leczenie ran
ropień
- Znieczulenie miejscowe wewnątrzskórne
- Nacięcie
- Wycięcie jamy ropnia za pomocą ostrej łyżeczki
- Paski z gazy natłuszczonej do drenażu ropnia
- Wtórne zaopatrzenie ran
Krwiak podpaznokciowy
- Klasyczny mechanizm urazu: uderzenie młotkiem w paznokieć
- w razie potrzeby zdjęcie rentgenowskie w celu wykluczenia złamania
- Trepanacja przy użyciu kaniuli o średnicy 1 cm z rotacją w okolicy obłączka
- w razie potrzeby wcześniejsze znieczulenie przewodowe według Obersta
Rany u dzieci
- Otarcia
- Poza oczyszczeniem rany nie są konieczne żadne dalsze działania.
- Rany tłuczone z pęknięciem skóry
- plastry zamykające rany lub
- klej do tkanek — zastosowanie kleju tkankowego na rany,
- których brzegi nie są naprężone
- które nie są mocno zanieczyszczone
- które nie są zakażone (i nie jest to ugryzienie)
- które nie sięgają stawów
- które są łatwo adaptowalne i nie krwawią mocno
- Uwaga: klej do tkanek w pobliżu oka lub w ranie — ryzyko martwicy tkanek miękkich!
- Głębokie/skomplikowane rany
- zaopatrzenie przez chirurga
Zdjęcie szwów
- Zdjąć natychmiast w przypadku podejrzenia zakażenia
- W przeciwnym razie czas zależy od lokalizacji
- twarz 4–6 dni
- kończyny 10–14 dni
- amputacja i szwy śródskórne po 3 tygodniach
- inne po 2 tygodniach
- Postępowanie
- odkażenie obszaru rany
- Należy podnieść węzeł, przeprowadzić cięcie bezpośrednio przy skórze i wyciągnąć szew.
- następnie ponowne odkażenie
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W zależności od rodzaju rany, a zwłaszcza jej zanieczyszczenia i związanego z tym ryzyka zakażenia, dochodzi do pierwotnego lub wtórnego zaopatrzenia rany.
Dalsze postępowanie
- Przy nieco większych zabiegach, ponowna wizyta następnego dnia
- drenaż krwiaków i w razie potrzeby zmiana opatrunku przesiąkniętego krwią lub wydzieliną
- Należy umówić konsultację po 4 lub 5 dniach, aby skontrolować ewentualne obrzęki lub zakażenia ran.
- objawy zakażenie ran — utrzymująca się wydzielina, zaczerwienienie rany, ból, a także opuchlizna i napięcie
- Jeśli istnieje choćby najmniejsze podejrzenie zakażenia rany, należy ją otworzyć.
- usunąć 1–2 szwy, ponownie oczyścić ranę i w razie potrzeby założyć sączek
- dalsze działania: unieruchomienie i ewentualnie podanie antybiotyku, np. w postaci penicyliny stabilnej wobec penicylinazy (np. flukloksacylina), klindamycyna lub cefalosporyny I i II generacji
Powikłania
- Krwiak
- zakażenie rany
- Zaburzenia gojenia się ran
- blizny przerostowe i bliznowce
- zespół ciasnoty przedziałów powięziowych, zwłaszcza w przypadku ran miażdżonych
- martwica aseptyczna
- w przypadku stosowania oktenidyny w ranach z ubytkami bez drenażu
- w przypadku obecności klejów do tkanek wewnątrz rany
Rokowanie
- Bardzo zmienne, w zależności od rodzaju rany
Ilustracje
Chirurgiczne zakażenie rany
Źródła
Piśmiennictwo
Autorzy
- Lino Witte, dr. n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem