Krążenie krwi
Krew krąży od mięśnia sercowego przez tętnice do wszystkich mięśni i narządów, a następnie przez żyły z powrotem do mięśnia sercowego. Wątroba odgrywa szczególną rolę, ponieważ większość krwi z narządów trawiennych najpierw przepływa przez wątrobę, zanim zmiesza się z inną krwią i dotrze do serca. Krążenie wątrobowe pełni zatem ważną funkcję.
Wątroba ma kluczowe zadanie przekształcania składników odżywczych wchłanianych z przewodu pokarmowego. Zanim krew z narządów trawiennych dotrze do wątroby, najpierw przepływa z wielu żył układu trawiennego do dwóch żył, które następnie łączą się, tworząc większe naczynie krwionośne do wątroby, zwane również żyłą wrotną. Stąd krew jest ponownie rozprowadzana do wielu małych naczyń i przepływa przez wątrobę, gdzie jest oczyszczana przed ponownym zebraniem i przepłynięciem z powrotem do głównej żyły do mięśnia sercowego. Jednak w zdrowym organizmie niewielka ilość krwi przemieszcza się również bezpośrednio z narządów trawiennych z powrotem do serca, omijając wątrobę. Małe naczynia krwionośne, które transportują tę część krwi, biegną w okolicy pępka, przy żołądku i w dolnej części przełyku i razem tworzą krążenie oboczne.
Gdy przewlekłe zaburzenia wątroby, na przykład spowodowane wieloletnim nadużywaniem alkoholu, prowadzą do zmian i stwardnienia tkanki wątroby (marskość wątroby), zwiększa się nacisk na naczynia krwionośne wewnątrz wątroby. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia w doprowadzającym naczyniu krwionośnym, tj. w żyle wrotnej (nadciśnienie wrotne). Krew gromadzi się przed wątrobą, a wątroba staje się „wąskim gardłem”. Teraz wchodzi krążenie oboczne: te w rzeczywistości cienkie naczynia krwionośne muszą teraz wchłaniać coraz więcej krwi z powodu rosnącego ciśnienia i puchną: tworzą się żylaki, na przykład w przełyku.
Rzadkimi przyczynami podwyższonego ciśnienia w żyle wrotnej są przerzuty nowotworowe do wątroby, uszkodzenie przez toksyny wątrobowe lub zakrzepica żył, które łączą się, tworząc żyłę wrotną.
Co to są żylaki przełyku?
Żylaki przełyku to rozszerzone żyły lub żylaki, zlokalizowane głównie w dolnych 5 cm przełyku. Choroba jest wynikiem zwiększonego ciśnienia w krążeniu żyły wrotnej. Żylaki mogą łatwo pęknąć i zacząć krwawić, często powodując sytuację zagrażającą życiu.
Najczęstszą przyczyną takiego podwyższonego ciśnienia wrotnego jest marskość wątroby spowodowana długotrwałym nadużywaniem alkoholu, przewlekłym zapaleniem wątroby lub innymi i rzadziej występującymi przewlekłymi chorobami wątroby. U około połowy pacjentów z marskością wątroby w przebiegu choroby rozwijają się żylaki przełyku, a u jednej trzeciej z nich z czasem dochodzi do krwawienia z żylaków.
Objawy
Same żylaki nie powodują żadnych objawów. Jeśli jednak pękną i dojdzie do krwawienia do przełyku, powoduje to nudności z krwawymi (jasnoczerwonymi lub ciemnymi) wymiotami i ciemnymi/smolistymi stolcami. Niektórzy pacjenci wykazują objawy takie jak zaburzenie połykania, które można rozumieć jako sygnały alarmowe.
Większość pacjentów już wcześniej miała wyraźne objawy zaburzenia wątroby. Objawy te mogą być następujące: żółtaczka, czerwonawe zmiany na skórze, zaczerwienione wewnętrzne powierzchnie dłoni, rozszerzone, widoczne naczynia krwionośne na brzuchu w okolicy pępka, zwiększony obwód brzucha z powodu gromadzenia się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze), często także zmęczenie i utrata masy ciała.
W przypadku krwawych wymiotów należy natychmiast udać się do szpitala lub wezwać pogotowie ratunkowe. Sytuacja jest często bardzo poważna; krwawienie może szybko stać się bardzo masywne, a tym samym zagrażające życiu.
Diagnostyka
W wielu przypadkach lekarz może szybko rozpoznać objawy przewlekłej choroby wątroby. Zbada on palpacyjnie wątrobę, a także oceni jamę brzuszną za pomocą badania ultrasonograficznego i sprawdzi stan skóry na całym ciele. Jeśli podejrzewa się żylaki przełyku, badanie przełyku i żołądka (gastroskopia) może wykazać, czy żylaki przełyku są obecne, a jeśli tak, to jak bardzo są wyraźne. Czasami żylaki mogą być również widoczne w górnej części żołądka. Jednak rozpoznanie często ustala się dopiero wtedy, gdy choroba staje się wyraźnie widoczna poprzez nudności i krwawe wymioty.
Badania krwi wskazują na stan wątroby. Zazwyczaj wykonywane są również badania krzepliwości krwi, ponieważ zaburzenia wątroby mogą wpływać na krzepliwość krwi.
Leczenie
Ostre krwawienie z żylaków przełyku zagraża życiu i musi być natychmiast leczone. Istnieje kilka metod leczenia: leki, leczenie podwiązaniem, leczenie iniekcyjne, angioplastyka balonowa i operacja. Z reguły konieczne są infuzje płynów, a w przypadku obfitego krwawienia także podawanie preparatów krwi. W większości przypadków wymagany jest intensywny monitoring medyczny. Pacjentom zazwyczaj podaje się określone leki obniżające ciśnienie w żyle wrotnej oraz antybiotyki zapobiegające zakażeniu.
Najważniejsze leczenie odbywa się podczas endoskopii przełyku. Pod kontrolą wzroku lekarz może spróbować podwiązać krwawiące żylaki specjalną gumką (podwiązanie). Gumowa opaska jest ciasno umieszczana wokół krwawiących naczyń krwionośnych, co zatrzymuje krwawienie. Podwiązane żylaki zamykają się i obumierają, co może zmniejszyć ryzyko ponownego krwawienia.
Inną opcją jest leczenie iniekcyjne (skleroterapia); terapia ta jest również wykonywana podczas endoskopii: lekarz wstrzykuje do krwawiących naczyń specjalne substancje, które sklejają i zamykają naczynia krwionośne (powodując ich zarośnięcie). To, czy zastosowane zostanie podwiązanie czy skleroterapia, zależy od rodzaju, rozległości i lokalizacji żylaków.
Jeśli żylaki są niewielkie i jeszcze nie krwawią, można rozważyć farmakoterapię beta-adrenolitykami. Mogą one obniżyć ogólne ciśnienie krwi, a tym samym również ciśnienie w krążeniu wątrobowym, zapobiegając w ten sposób nowym krwawieniom. Beta-adrenolityki są również stosowane, gdy pacjent z żylakami przełyku był już leczony podwiązaniem, na przykład w celu ochrony przed ponownym krwawieniem. Jednak niektórzy pacjenci z marskością wątroby mogą źle tolerować beta-adrenolityki.
Angioplastyka balonowa jest wykonywana jako operacja ratunkowa w ostrych przypadkach. Mały pusty balonik jest wprowadzany do uszkodzonej części przełyku za pomocą endoskopu i tam nadmuchiwany. Powoduje to zaciśnięcie krwawiących naczyń i zatrzymanie krwawienia. W podobny sposób działają specjalne stenty, które mogą się rozszerzać, gdy znajdą się we właściwym miejscu. To leczenie pozwala natychmiast zatrzymać krwawienie, jednak balon/stent może pozostać na miejscu tylko tymczasowo. Po ustabilizowaniu stanu pacjenta i ustąpieniu krwawienia następuje podwiązanie lub leczenie iniekcyjne.
W niezwykle rzadkich przypadkach przeprowadza się poważne operacje w celu ponownego połączenia naczyń krwionośnych. Częściej spotykane jest jednak pomostowanie między żyłą wrotną a żyłą wątrobową w wątrobie, które jest zabezpieczone metalowym stentem, tak zwanym przezszyjnym wewnątrzwątrobowym zespoleniem wrotno-układowym (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - TIPS). W ten sposób część krwi, która powinna przepływać przez wątrobę, może zostać przekierowana przez szeroki stent. Zmniejsza to ciśnienie w krążeniu wątrobowym i ryzyko krwotoku żylakowego.
W ostateczności u niektórych pacjentów można rozważyć przeszczep wątroby.
Rokowanie
Od 60 do 80% wszystkich krwawień z żylaków ustępuje początkowo samoistnie, ale bez leczenia połowa z nich zaczyna krwawić ponownie po tygodniu. Aktywne leczenie zatrzymuje krwawienie w około 80% przypadków.
Badania prowadzone przez dłuższy czas wykazały, że bez dalszej terapii u około dwóch na trzy osoby z krwawieniem z żylaków w ciągu roku pojawia się nowe krwawienie (zwykle w ciągu kolejnych tygodni). Niezwykle ważna jest profilaktyka, na przykład poprzez przyjmowanie leków obniżających ciśnienie krwi i częste kontrole żylaków, a w razie potrzeby dalsze leczenie. Jeśli głównym czynnikiem wyzwalającym jest nadużywanie alkoholu, należy rozwiązać ten problem w tym samym czasie.
Krwotok żylakowy jest niezwykle niebezpiecznym stanem, którego nie przeżywa do 20% pacjentów z rozległą marskością wątroby.
Dodatkowe informacje
- Żylaki
- Gastroskopia
- Żylaki przełyku – dla personelu medycznego
Autoren
- Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen