Co to jest enkopreza?
Nietrzymanie kału czy też enkopreza jest definiowana jako celowe lub mimowolne oddawanie stolca o normalnej lub prawie normalnej konsystencji w miejscach do tego nieprzeznaczonych (do majtek, nie w toalecie, np. na podłodze) w wieku powyżej 4 lat. O enkoprezie mówimy, jeśli zdarza się to mniej więcej raz w miesiącu przez ponad 6 miesięcy. Dzieci dotknięte tym schorzeniem oddają stolec mimowolnie przez przypadek lub celowo w nieodpowiednich miejscach, nie w toalecie. Niektóre dzieci również bardzo długo trzymają stolec, np. dlatego, że zawsze podczas oddawania stolca odczuwają ból. Może wówczas dojść do niekontrolowanego opróżnienia zbyt przepełnionych jelit.
Enkoprezę można podzielić na dwie formy:
- Enkopreza pierwotna: dziecko nie nauczyło się jeszcze kontrolować wypróżnień.
- Enkopreza wtórna: dziecko kontrolowało wypróżnienia przez ponad 6 miesięcy, ale teraz ponownie nie trzyma stolca.
Dzieci z enkoprezą często cierpią również na przewlekłe zaparcia, choć nie dotyczy to wszystkich. Dzieci niedotknięte zaparciami najczęściej oddają codziennie prawidłowo uformowany stolec, ale nie chodzą do toalety. Niektóre dzieci z enkoprezą nie chcą korzystać z toalety (chociaż normalnie oddają tam mocz), natomiast celowo wypróżniają się do pieluchy po jej założeniu. U innych dzieci rozwija się tak silna lękowa niechęć do toalety (fobia), że nie są w stanie oddać tam również moczu.
Częstotliwość występowania enkoprezy maleje wraz z wiekiem. Wśród 7–8-latków nadal wynosi jednak 1–3%. Chłopcy chorują znacznie częściej niż dziewczynki (w stosunku 3–4 do 1). W wielu przypadkach chorobie towarzyszą zaburzenia psychiczne.
Przyczyny
U źródeł enkoprezy leży wiele przyczyn. Z jednej strony są to czynniki czysto fizyczne: interakcja między sygnałami nerwowymi, które komunikują wypełnienie jelita i kontrolują mięśnie jelit i odbytu, odpowiadając za celowe wypróżnianie się, u niektórych dzieci dojrzewa z opóźnieniem. Nietrzymanie stolca może więc być elementem zaburzeń rozwojowych i jest również bardziej powszechne dzieci z niepełnosprawnością umysłową. Pewną rolę odgrywają także predyspozycje: jeśli rodzice lub inni członkowie bliskiej rodziny mieli tego rodzaju problemy, ich potomstwo jest na nie bardziej narażone.
U niektórych dzieci na przemian występują zaparcia i nietrzymanie stolca, wzajemnie się nasilając. Twardy stolec po upływie kilku dni zaparcia powoduje ból podczas wypróżniania się i może prowadzić do pęknięcia błony śluzowej odbytu, dlatego dotknięte tą chorobą dzieci często jak najdłużej wstrzymują stolec. To z kolei prowadzi do uporczywych zaparć i jeszcze bardziej utrudnia wypróżnianie. U niektórych dzieci płynny stolec przedostaje się obok twardych kamieni kałowych i w niekontrolowany sposób wypływa z odbytnicy.
U wielu dzieci z enkoprezą występują widoczne problemy natury psychicznej, takie jak zaburzenia zachowania, objawy nadpobudliwości lub wyraźne zachowania buntownicze. Inne przyczyny to nieodpowiednia nauka czystości: niektórzy rodzice są w tej kwestii zbyt surowi, inni zbyt pobłażliwi lub niekonsekwentni. Należy również wziąć pod uwagę nawyki żywieniowe: zaparciom można zapobiegać, pijąc wystarczającą ilość płynów i stosując dietę wysokobłonnikową (dużo warzyw, owoców, produktów pełnoziarnistych). Zaniedbywanie czy nawet stosowanie przemocy wobec dziecka również może być przyczyną nietrzymania stolca. Niektóre dzieci zanieczyszczają się kałem w stresujących sytuacjach (konflikty w rodzinie, również np. z powodu narodzin rodzeństwa, problemy w przedszkolu) albo potrafią korzystać z toalety tylko w domu.
Objawy
Możliwe objawy enkoprezy to:
- Wydalanie stolca lub popuszczanie płynnego stolca w majtki: jeśli stolca jest dużo, może to zostać błędnie zinterpretowane jako biegunka.
- woń
- zaparcia i twarde, suche stolce lub suchy kał zbity w małe kulki
- oddawanie dużych ilości stolca, który może zatykać lub prawie zatykać toaletę
- unikanie chodzenia do toalety
- długie przerwy między wizytami w toalecie, czasami trwające nawet tydzień
- brak apetytu (powrót apetytu po oddaniu stolca)
- ból brzucha ustępujący po wypróżnieniu
- Ponadto wiele dzieci czasami się moczy (zwykle dlatego, że wypełnione jelito wywiera zbyt duży ucisk na pęcherz).
Dzieci z enkoprezą mogą się zmagać z różnymi emocjami, takimi jak zakłopotanie, frustracja, wstyd lub złość. Jeśli dziecko jest wyśmiewane przez rówieśników lub strofowane przez dorosłych, może to skutkować przygnębieniem i niską samooceną.
Przygotowanie do wizyty u lekarza
Wizyty u lekarza często są odbierane jako krótkie i pospieszne. Dlatego warto odpowiednio się do nich przygotować. Oto kilka zaleceń dotyczących przygotowania się do wizyty u lekarza:
- Sporządzenie listy objawów występujących u dziecka i odnotowanie czasu ich trwania: Jak często i gdzie dziecko oddaje stolec? Jaka jest konsystencja stolca? Czy twarde stolce i biegunka występują naprzemiennie?
- Czy w życiu dziecka miały miejsce ważne wydarzenia, które mogły się przyczynić do powstania problemu?
- Czy dziecko przyjmuje leki, witaminy, preparaty ziołowe lub podobne substancje?
- Zapisanie, co dziecko je i pije w ciągu normalnego dnia. Jakie produkty mleczne, pokarmy stałe i napoje spożywa dziecko i w jakich ilościach?
Warto się również zastanowić, o co zapytać lekarza:
- Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna objawów u dziecka?
- Czy objawy mogą być spowodowane konkretną przyczyną?
- Jakie badania należy przeprowadzić? Czy do tych badań trzeba się jakoś specjalnie przygotować?
- Jak długo może się utrzymywać problem?
- Jakie są możliwości leczenia i które z nich są zalecane?
- Czy leczenie może nieść ze sobą działania niepożądane?
- Czy dolegliwości dziecka można złagodzić, zmieniając nawyki żywieniowe?
- Czy korzyści może przynieść zwiększona aktywność fizyczna? Czy dziecko powinno uprawiać sport?
Diagnostyka
Lekarz w trakcie rozmowy spróbuje dotrzeć do sedna dolegliwości. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę konsekwencje i trudności, pojawiające się w rodzinie z powodu enkoprezy u dziecka. Lekarz zazwyczaj przeprowadza badanie ogólne i przede wszystkim dokładnie bada palpacyjnie brzuch. Należy przy tym również zbadać obszar odbytu. Chodzi przy tym jedynie o badanie zewnętrzne, które nie powoduje bólu.
Lekarz może wykonać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, aby ocenić jelita, a także pęcherz moczowy. Badania krwi nie są konieczne. Również badania rentgenowskie są potrzebne tylko w bardzo szczególnych i rzadkich przypadkach. W razie potrzeby lekarz rodzinny wystawi skierowanie na takie badania.
Leczenie
Aby zapobiec społecznym i emocjonalnym konsekwencjom dla dziecka, leczenie enkoprezy należy wdrożyć wcześnie.
Ważne jest, aby oddramatyzować objaw. Robienie dziecku wyrzutów tylko pogarsza sytuację. Istotną rolę odgrywa dieta. Należy zapewnić dziecku regularne posiłki uwzględniające dostateczną ilość produktów bogatych w błonnik (warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste), kwaśny nabiał (jogurt, kwaśne mleko) i wystarczającą ilość płynów (głównie woda, mało mleka).
Nie ma leków skutecznie zwalczających samą enkoprezę. Jednak w przypadku zaparć jelita dziecka muszą zostać porządnie opróżnione. Do pobudzania wypróżnień stosuje się różne środki, takie jak lewatywy olejowe, laktuloza czy parafina. Po usunięciu stałego stolca z jelita leczenie koncentruje się na nauce odpowiednich nawyków toaletowych (w razie potrzeby z użyciem środków przeczyszczających, jeśli istnieją dalsze skłonności do zaparć).
- Dziecko powinno przyzwyczaić się do korzystania z toalety codziennie o tej samej porze, najlepiej tuż po większym posiłku, takim jak śniadanie lub obiad. W ciągu pierwszych trzydziestu minut po posiłku jelita są bardziej aktywne, a więc ich opróżnianie jest w tym czasie łatwiejsze.
- W zależności od efektów dziecko powinno spędzać na toalecie 5–10 minut 2–3 razy dziennie, przy czym miejsce to powinno być wygodne (deska sedesowa odpowiednich rozmiarów, ewentualnie stołeczek pod stopy, książka lub zabawka dla rozrywki).
- W razie potrzeby rodzice powinni szczegółowo poinformować wychowawców lub innych opiekunów o nauce tych zachowań.
- Dziecko należy również nauczyć tego, by szło do toalety natychmiast, gdy poczuje taką potrzebę (a nie np. bawiło się dalej, bo jest to akurat ciekawsze).
- Jeśli wizyta w toalecie zakończy się sukcesem, dziecko należy nagrodzić. Można zapisywać w dzienniczku, w które dni dziecko nie pobrudziło się kałem i poszło do toalety. Można to połączyć z drobnymi nagrodami (np. mały prezent za kilka dni wypróżnień w toalecie).
- Jeśli taka nauka nie przyniesie rezultatu, pediatra może zaproponować dodatkowe wsparcie ze strony psychologów dziecięcych, którzy prowadzą treningi behawioralne.
Rozmowy
Warto poprosić pediatrę o wyjaśnienie możliwych przyczyn i konsekwencji enkoprezy i zasięgnąć jego porady. Dziecko potrzebuje konkretnej pomocy w radzeniu sobie z problemem i musi mieć możliwość porozmawiania o własnym postrzeganiu sytuacji. W związku z enkoprezą dziecko może doświadczać poczucia wstydu, winy lub depresji czy cierpieć z powodu niskiej samooceny. Rodzice powinni prezentować pozytywną, wspierającą i nieoceniającą postawę. System nagradzania nie powinien być utrzymywany zbyt długo, ponieważ korzystanie z toalety powinno być czymś naturalnym nawet dla małych dzieci.
Rokowanie
U większości dzieci objawy ustępują wraz z wiekiem. Jeśli problem zostanie omówiony i wyjaśniony, postęp może być szybszy. Warto kontynuować naukę korzystania z toalety przez kilka tygodni po tym, jak dziecko zacznie kontrolować swoje potrzeby fizjologiczne, i po kilku miesiącach zgłosić się do lekarza na kontrolę. Z powodu stresu psychicznego u niektórych dzieci mogą się rozwinąć zaburzenia zachowania lub inne dolegliwości psychiczne. Jeśli istnieje podejrzenie, że tak właśnie jest, należy poszukać pomocy.
Dodatkowe informacje
- Zaparcie
- Szczelina odbytu
- Enkopreza (nieretencyjne nietrzymanie kału) — informacje dla personelu medycznego
Autorzy
- Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema