Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki

Streszczenie

  • Definicja:Potencjalnie odwracalna aseptyczna martwica kości, w której leżąca nad nią chrząstka może oderwać się jako wolne ciało stawowe („myszka stawowa”).
  • Częstość wstępowania:Chorobowość: 15–30 przypadków na 100 000 osób.
  • Objawy:Początkowo bóle zależne od obciążenia, z blokadą w przypadku wolnych ciał stawowych.
  • Wyniki badania:Częściowa opuchlizna, blokada i bolesność uciskowa.
  • Diagnostyka:Badanie przedmiotowe, RTG i RM.
  • Terapia:Odciążająca terapia zachowawcza, w przypadku utrzymywania się objawów lub wolnych ciał stawowych artroskopia.

Informacje ogólne

Definicja

  • Rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki
  • Potencjalnie odwracalna aseptyczna martwica kości z zajęciem leżącej powyżej chrząstki
    • Może prowadzić do oderwania chrząstki, a tym samym tworzenia się wolnych ciał stawowych1.
  • Postać młodzieńcza = Występowanie z otwartymi płytkami wzrostowymi
  • Postać dorosła = Występowanie z zamkniętymi płytkami wzrostowymi

Częstość występowania

  • Chorobowość 15–30 przypadków na 100 000 osób2
  • Ogólnie rzecz biorąc, najczęściej dotknięty jest staw kolanowy, ale możliwe są również stawy biodrowy, skokowy i łokciowy2-4.
    • Kolano: 75% przypadków, często w bocznej części kłykcia przyśrodkowego kości udowej (lokalizacja „klasyczna”)
    • Ellenbogen: 6%, często przy główce
    • Staw skokowy: 4%, szczególnie na kości skokowej
    • Inne stawy: około 15 %
  • Najczęściej w grupie wiekowej 10–35 lat1
  • Chłopcy chorują 2 do 3 razy częściej niż dziewczynki5.

Etiologia i patogeneza

  • Dokładna etiologia jest nieznana, prawdopodobnie przyczyna jest wieloczynnikowa.
  • Hipotezy: powtarzające się mikrourazy, miejscowe niedokrwienie i predyspozycje genetyczne5-6
  • uraz
    • prawdopodobne zdarzenie pierwotne, a następnie niedokrwienie
    • młodzieńcze rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki często wiąże się z wysokim poziomem aktywności
      • Powtarzające się mikrourazy prowadzą do powstawania ognisk hipowaskularyzacji, martwicy i zapadania się kości7.
  • Miejscowe niedokrwienie
    • Gojenie się kości podchrzęstnej wymaga rewaskularyzacji, ponieważ naczynia włosowate wrastają w linię złamania.
      • w przypadku miejscowego niedokrwienia, martwicy kości i powstawania rozwarstwiającego zapalenia kości i chrząstki
  • Wpływ genetyczny, jeśli w ogóle istnieje, jest prawdopodobnie niewielki1.
  • Przebieg typowo odbywa się w 4 stadiach:1
    • Stadium I: ogniskowe uszkodzenie podchrzęstne, widoczne tylko w RM
    • Stadium II: stwardnienie podchrzęstne kości, widoczne na zdjęciu rentgenowskim
    • Stadium III: poluzowany fragment chrząstki/kości, wciąż na miejscu
    • Stadium IV: ciało wolne w stawie.

czynniki predysponujące

  • uraz
  • Rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki stawu kolanowego8
    • nadwagau dzieci i młodzieży
    • aktywność sportowa, zwłaszcza piłka nożna i koszykówka

ICD-10

  • M93 Inne osteochondropatie
    • M93.2 Osteochondroza rozwarstwiająca

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Badanie przedmiotowe, RTG, RM

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Okoliczności wyzwalające
    • Powtarzające się mikrourazy?
      • Klasyka: skoki z trampoliny, ale także np. regularna gra w piłkę nożną
    • Konkretny poważny uraz?
  • Zależny od obciążenia, raczej rozproszony ból
  • Częściowy obrzęk stawów
  • Częściowo z uczuciem niestabilności
  • Blokada stawu
    • Wskazuje na istnienie wolnego ciała stawowego

Badanie fizykalne

  • Analiza chodu
  • Systematyczne badanie stawów z dokumentacją zakresu ruchu oraz obwodowego krążenia, motoryki i czucia
    • Zatory?
    • Obrzęk?
    • Atrofia mięśni?
    • Ból?
    • Krepitacje?
  • Test na rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki kłykcia przyśrodkowego kości udowej (najczęstsza lokalizacja), ale tylko z około 25% czułością9
    • Test Wilsona
      • zgięcie kolana do 90 stopni przez badającego
      • wewnętrzna rotacja piszczeli/stopy
      • następnie powolny wyprost kolana
      • przy zgięciu około 30 stopni ból spowodowany naciskiem kości piszczelowej na rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki
      • zewnętrzna rotacja kości piszczelowej prowadzi do zmniejszenia bólu.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Badania krwi nie mają dalszej wartości diagnostycznej.

Diagnostyka u specjalisty

Diagnostyka obrazowa

  • Badanie rentgenowskie jest badaniem z wyboru10
    .
    • spłaszczona powierzchnia stawowa i stwardnienie podchrzęstne, później również osteochondroza (rozjaśnienie)11
    • Zmiany kostno-chrzęstne mogą pojawić się kilka miesięcy po wystąpieniu objawów12-13.
    • w końcowym stadium widoczne jest miejsce uszkodzenia na powierzchni stawu i ciało wolne w stawie
  • RM
    • Czułość >90%, znacznie większa dokładność niż w przypadku RTG i TK14-15

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwiającego zapalenia kości i chrząstki powinni zostać skierowani do ortopedy.

Lista kontrolna dla skierowania

Osteochondroza

  • Cel skierowania
    • Wyjaśnienie? Operacja? Dalsze możliwości leczenia?
  • Wywiad lekarski
    • Początek? Umiejscowienie? Przebieg i rozwój? Uporczywe dolegliwości?
    • Stopień nasilenia bólu? Sytuacje wywołujące ból? Blokady stawów? Obrzęk?
    • terapia zachowawcza: Skuteczność?
    • inne istotne choroby?
    • regularnie przyjmowane leki?
    • Skutki: Upośledzenie czynności? Możliwość wykonywania zatrudnienia?
  • Badanie przedmiotowe
    • Objawy miejscowe: Ból? Obrzęk? Blokady stawów? Zmniejszony zakres ruchu?
  • Badania uzupełniające
    • RTG? RM?

Cele leczenia

  • Łagodzenie bólu.
  • Zamocować fragmenty kostno-chrzęstne.
  • Usunąć wolne ciało stawowe.

Ogólna informacja o terapii

  • Wybór środków terapeutycznych zależy od wieku, dolegliwości, stadium i lokalizacji.
  • Im młodsi pacjenci, tym większe szanse na wyzdrowienie dzięki leczeniu zachowawczemu16.
  • Przypadkowy wynik przy braku objawów1
    • Obserwacja radiologiczna co 4-6 miesięcy do czasu wygojenia lub osiągnięcia dojrzałości szkieletowej.
    • Po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej i braku dolegliwości, dalsza terapia nie jest konieczna.
  • Bezobjawowe rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki przy nieosiągniętej jeszcze dojrzałości szkieletowej, bez wolnych ciał stawowych1
    • fizyczne odciążenie przez 3 miesiące
      • rezygnacja z aktywności sportowej i noszenia ciężarów
    • Jeżeli po 3 miesiącach nie będzie poprawy radiologicznej i/lub objawy będą się utrzymywać: należy rozważyć artroskopię.
    • Dzieci w wieku 12–19 lat są 7 razy bardziej narażone na konieczność operacji niż dzieci w wieku 7–11 lat16.
  • Objawowe rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki u dorosłych, bez wolnych ciał stawowych
    • możliwe jest również leczenie zachowawcze z odciążeniem, ale tendencja do gojenia jest mniejsza niż u dzieci
      • Należy wcześniej rozważyć operację.
  • Wolne ciała stawowe
    • Wskazania do operacji

Zalecenia dla pacjentów

  • Odpoczynek i odciążenie
  • Unikać aktywności sportowych i dźwigania ciężarów.
  • Jeśli leczenie zachowawcze zawiedzie, zabieg artroskopowy

Farmakoterapia

  • W razie potrzeby środki przeciwbólowe

Leczenie chirurgiczne

  • Odpowiednie dla:
    • niestabilnych zmian 
    • niereagujące na terapię zachowawczą osoby z młodzieńczym rozwarstwiającym się zapaleniem kości i chrząstki
    • większość dorosłych z rozwarstwiającym zapaleniem kości i chrząstki.
  • Jeśli to możliwe, zachowanie odwarstwionej tkanki i refiksacja
    • lepsze wyniki niż procedury rekonstrukcji chrząstki
    • nawiercenie/mikrozłamania miejsca uszkodzenia w celu przyspieszenia gojenia17.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Fragment chrząstki często pozostaje w „łożysku myszy” przez pewien czas i przy odpowiednim oszczędzaniu się i leczeniu zachowawczym może się na stałe zrosnąć.
  • Przy kontynuacji obciążenia istnieje ryzyko oderwania się odwarstwionej tkanki i powstania pustego „łoża myszy”.
    • deformacja preartrotyczna

Powikłania

  • Choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna

rokowanie

  • Rokowanie w przypadku rozwarstwiającego zapalenia kości i chrząstki jest ogólnie dobre, chociaż w przypadku większych zmian może rozwinąć się wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów.
  • Całkowite wyleczenie najczęściej następuje u młodszych pacjentów z jeszcze nie w pełni rozwiniętym szkieletem.
    • Wskaźnik wyleczalności na poziomie około 95%5,18-19

Dalsze postępowanie

  • Proces gojenia jest monitorowany w fazie terapeutycznej przez ortopedów.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Rokowanie choroby jest dobre, pod warunkiem przestrzegania reżimu oszczędzającego fizycznie.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Osteochondroza (oderwany fragment w kolanie)
Osteochondroza (poluzowany fragment w kolanie)

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Cooper G. Osteochondritis dissecans. Medscape, last updated Feb 07, 2018. emedicine.medscape.com
  2. Brunton LM, Anderson MW, Pannunzio ME, et al. Magnetic resonance imaging of the elbow: update on current techniques and indications. J Hand Surg Am 2006; 31:1001. PubMed
  3. Baker CL 3rd, Baker CL Jr, Romeo AA. Osteochondritis dissecans of the capitellum. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19:76. PubMed
  4. Perumal V, Wall E, Babekir N. Juvenile osteochondritis dissecans of the talus. J Pediatr Orthop 2007; 27:821. PubMed
  5. Chambers HG, Shea KG, Carey JL. AAOS Clinical Practice Guideline: diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19:307. PubMed
  6. Robertson W, Kelly BT, Green DW. Osteochondritis dissecans of the knee in children. Curr Opin Pediatr 2003; 15:38. PubMed
  7. Uozumi H, Sugita T, Aizawa T, et al. Histologic findings and possible causes of osteochondritis dissecans of the knee. Am J Sports Med 2009; 37:2003. PubMed
  8. Green DW, Arbucci J, Silberman J, et al. Retrospective Cohort Study of 207 Cases of Osteochondritis Dissecans of the Knee: Risk Factors and Outcomes Associated with Surgical Treatment . Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2016; 4(7): online. doi.org
  9. Conrad JM, Stanitski CL. Osteochondritis dissecans: Wilson's sign revisited. Am J Sports Med 2003; 31(5): 777-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Lunden JB, Legrand AB. Osteochondritis dissecans of the humeral head. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42(10): 886. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Kijowski R, De Smet AA. Radiography of the elbow for evaluation of patients with osteochondritis dissecans of the capitellum. Skeletal Radiol 2005; 34: 266-71. PubMed
  12. Edmonds EW, Polousky J. A review of knowledge in osteochondritis dissecans: 123 years of minimal evolution from König to the ROCK study group. Clin Orthop Relat Res 2013; 471:1118. PubMed
  13. Moktassi A, Popkin CA, White LM, Murnaghan ML. Imaging of osteochondritis dissecans. Orthop Clin North Am 2012; 43:201. PubMed
  14. Quatman CE, Quatman-Yates CC, Schmitt LC, Paterno MV. The clinical utility and diagnostic performance of MRI for identification and classification of knee osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am 2012; 94:1036. PubMed
  15. Pill SG, Ganley TJ, Milam RA, Lou JE, Meyer JS, Flynn JM. Role of magnetic resonance imaging and clinical criteria in predicting successful nonoperative treatment of osteochondritis dissecans in children. J Pediatr Orthop 2003; 23: 102-8. PubMed
  16. Weiss JM, Nikizad H, Shea KG, et al. The Incidence of Surgery in Osteochondritis Dissecans in Children and Adolescents. Orthop J Sports Med 2016; 14(3): online. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Kocher MS, Tucker R, Ganley TJ, Flynn JM. Management of osteochondritis dissecans of the knee: current concepts review. Am J Sports Med 2006; 34: 1181-91. PubMed
  18. Wall EJ, Vourazeris J, Myer GD, et al. The healing potential of stable juvenile osteochondritis dissecans knee lesions. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:2655. PubMed
  19. Polousky JD. Juvenile osteochondritis dissecans. Sports Med Arthrosc 2011; 19:56. PubMed
  20. Kocher MS, Tucker R, Ganley TJ, Flynn JM. Management of osteochondritis dissecans of the knee: current concepts review. Am J Sports Med 2006; 34:1181. PubMed

Autorzy

  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
M93; M932
Osteochondritis dissecans
Osteonekrose eines subchondralen Knochens; Abgebrochenes Knochenstück; Freier Gelenkkörper; Knochennekrose; Belastungsbedingte Gelenkschmerzen; Osteochondrale Fraktur; Osteochondrales Fragment; Gelenkknorpelnekrose; Corpora libra; Gelenkmaus; Mausbett
Rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Potencjalnie odwracalna aseptyczna martwica kości, w której leżąca nad nią chrząstka może oderwać się jako wolne ciało stawowe („myszka stawowa”). Częstość wstępowania:Chorobowość: 15–30 przypadków na 100 000 osób.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki
/link/6dd2ce099c9242e7ac26b15a5d9d770a.aspx
/link/6dd2ce099c9242e7ac26b15a5d9d770a.aspx
rozwarstwiajace-zapalenie-kosci-i-chrzastki
SiteDisease
Rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl