Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół bólu rzepkowo-udowego

Streszczenie

  • Definicja:Ból przedniej części kolana spowodowany dysfunkcją stawu rzepkowo-udowego.
  • Częstość występowania:Głównie młode kobiety. 10% wszystkich przypadków bólu kolana w praktyce lekarza rodzinnego.
  • Objawy:Rozproszony ból kolana podczas takich czynności jak bieganie, skakanie, wchodzenie po schodach, zginanie kolana lub w pozycji kucznej.
  • Wyniki badania:Częste dynamiczne koślawienie stawu kolanowego oraz stopa koślawa.
  • Diagnostyka:Kliniczne rozpoznanie przez wykluczenie.
  • Terapia:Terapia zachowawcza z fizjoterapią, odciążeniem, tapingiem i ortezami.

Informacje ogólne

Definicja

  • synonim: „ból przedniej części kolana” 
  • Ból zarzepkowy i/lub okołorzepkowy, w którym za pomocą badania przedmiotowego ani diagnostyki obrazowej nie można określić dokładnej struktury wywołującej ból.
    • brak zmian patologicznych lub urazów chrząstki stawu rzepkowo-udowego (chondromalacja)1
  • Zespół bólowy przedniego przedziału kolana (PFS) jest zatem rozpoznaniem przez wykluczenie.

Częstość występowania

  • W gabinecie lekarza rodzinnego ok. 10% wszystkich pacjentów z bólem kolana2
  • Najczęstsza choroba kolana w medycynie sportowej3-4
    • często występuje u młodych osób uprawiających sport, w tym u biegaczy długodystansowych i średniodystansowych5
    • Ponad dwukrotnie częściej chorują kobiety6.

Anatomia i biomechanika

  • Staw rzepkowo-udowy składa się z rzepki i bloczka kości udowej.
  • Rzepka służy jako hipomochlion (punkt obrotu dźwigni ścięgna mięśnia czworogłowego).
  • Kontakt między rzepką a kością udową rozpoczyna się przy zgięciu ok. 20 stopni i zwiększa się wraz z dalszym zgięciem kolana. Maksimum osiągane jest przy 90 stopniach.
  • Stabilność stawu rzepkowo-udowego zależy od dynamicznych i statycznych stabilizatorów, które kontrolują przesuwanie się rzepki w bloczku i są nazywane prowadzeniem rzepki („Patellar Tracking”).
    • dynamiczne: Mięśnie
    • statyczne: anatomia kostna, więzadła rzepkowo-udowe
  • Prowadzenie rzepki może ulec zmianie z powodu braku równowagi tych sił stabilizujących.
    • zmieniony rozkład sił wzdłuż powierzchni stawu rzepkowo-udowego
  • Siły działające na rzepkę
    • zwykłe chodzenie: między 1/3 a połową masy ciała
    • wchodzenie po schodach: ponad 3-krotność masy ciała
    • kucanie: 7-krotna masa ciała 
  • Zmiany w prowadzeniu rzepki mogą wywoływać zespół bólu rzepkowo-udowego i dlatego są przedmiotem leczenia.

Etiologia i patogeneza

  • Prawdopodobna wieloczynnikowa dysfunkcja stawu rzepkowo-udowego7
    • zmienione prowadzenie rzepki, a tym samym zwiększone siły ściskające8-9
  • Szczególnie wysokie siły kompresji przy koślawieniu stawu kolanowego z lateralizacją rzepki10
  • Wyzwalacz dynamicznego ustawienia koślawego
    • dysfunkcja nerwowo-mięśniowa mięśni uda z opóźnioną aktywacją mięśnia pośladkowego średniego w porównaniu z mięśniem obszernym przyśrodkowym mięśnia czworogłowego11-12
    • brak równowagi mięśniowej z mięśniem obszernym przyśrodkowym zbyt słabym w porównaniu do mięśnia obszernego bocznego13
    • Rotacja wewnętrzna kości udowej spowodowana osłabieniem odwodzicieli biodra10
    • Wewnętrzna rotacja kości piszczelowej spowodowana stopą koślawą (hiperpronacją)14
  • Przykurcze mięśnia czworogłowego, często w wyniku bólu krzyża, również zwiększają siły ucisku („zespół kolano-kręgosłup”)15.
  • Skrócone pasmo biodrowo-piszczelowe prowadzi do lateralizacji rzepki.

Czynniki sprzyjające

  • Pacjenci z wysokim poziomem stresu psychologicznego mają zwiększone ryzyko przedłużonego przebiegu choroby16.

ICD-10

  • M22.2 Konflikt rzepkowo-udowy

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowy wywiad lekarski i typowe wyniki badania przedmiotowego
  • Rozpoznanie przez wykluczenie
    • dolegliwości czynnościowe bez uszkodzeń strukturalnych

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Ból przedniej części kolana występujący podczas takich czynności jak bieganie, skakanie, wchodzenie po schodach, przysiady lub kucanie.
  • Ból
    • Zwykle zespół bólowy rozwija się stopniowo.
    • lokalizacja okołorzepkowa
    • najsilniejszy pod obciążeniem
      • Chodzenie lub bieganie w dół (po schodach, z górki), ale także podczas wchodzenia po schodach.
      • przysiad, wstawanie z przysiadu.
    • długotrwałe siedzenie ze zgiętymi nogami, np. podczas jazdy samochodem powoduje ból.
  • Pseudoblokady
    • uczucie sztywności podczas wyprostu obciążonego kolana
    • sztywność po długotrwałym zgięciu stawu kolanowego
  • uczucie, że kolano przestaje działać17.
  • Uczucie opuchlizny 
  • Często równoczesne obustronne występowanie

Badanie fizykalne

Obserwacja

  • Porównawcze badanie całkowicie odsłoniętych obu nóg.
    • Nieprawidłowe ustawienie w osi?
    • Zaniki mięśni, zwłaszcza mięśnia obszernego przyśrodkowego mięśnia czworogłowego?
    • Hiperpronacja w stawie skokowym?
  • Mięśnie czworogłowe
    • Zanik mięśnia obszernego bocznego mięśnia czworogłowego uda?

Palpacja

  • Opuchlizna stawu kolanowego?
    • Przemawia przeciwko PFS.
  • Czy ból można zlokalizować?
    • często ból związany z uciskiem dogłowowej części rzepki do kości udowej.
      • Przy trzeszczeniach podrzepkowych możliwe uszkodzenie chrząstki, przemawia przeciwko PFS.
    • Ból przy badaniu palpacyjnym wzdłuż bocznego lub przyśrodkowego brzegu rzepki

Mobilność stawów kolanowych i biodrowych

  • Przy PFS z zasady w normie
  • Ból przy rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawu biodrowego może wskazywać na ból przeniesiony ze stawu biodrowego.

Testy specjalne 

  • Objaw J17
    • Kolano zostaje zgięte do 90 stopni, a następnie jest powoli prostowane.
    • Jeśli struktury stabilizujące są niezrównoważone, rzepka porusza się na boki podczas wyprostu.
  • Badanie pod kątem dynamicznego koślawienia
    • Kazać wykonać przysiad na jednej nodze.
    • Pacjent czuje się niepewnie i zgina kolano przyśrodkowo (koślawienie)10.
    • Oznaka osłabienia odwodzicieli stawu biodrowego
  • Objaw Trendelenburga
    • Stanie na jednej nodze po uszkodzonej stronie
    • Opadanie biodra po przeciwnej stronie wskazuje na niewydolność odwodzicieli biodra.
    • w przypadku niewydolności, rotacja wewnętrzna kości udowej i zwiększona kompresja rzepkowo-udowa

Diagnostyka u specjalisty

  • Rozpoznanie kliniczne bez obrazowania1
  • Wskazania do obrazowania
    • stan po uraz
    • Opuchlizna kolana
    • Niepewność rozpoznania
    • brak reakcji na leczenie zachowawcze

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania pacjenta należy skierować do ortopedy 

Lista kontrolna dla skierowania

Choroby tkanek miękkich, w tym ból przedniej części kolana i niestabilność rzepki

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka? Operacja? Inny?
  • Wywiad lekarski
    • Początek i czas trwania objawów? Uraz czy przeciążenie? W razie potrzeby opisać mechanizm urazu. Przebieg i rozwój? Uporczywe dolegliwości?
    • Umiejscowienie bólu? Sytuacje wywołujące ból? Opuchlizna? Blokady? Niestabilność? Obie strony?
    • Inne istotne choroby współistniejące?
    • regularnie przyjmowane leki?
    • Wpływ na: Upośledzenie czynności? Niezdolność do pracy?
  • Badanie przedmiotowe
    • Lokalisation der Schmerzen? Obrzęk? Zdolność chodzenia: pronacja w stawie podskokowym? Objaw J?
    • Lokale Befunde? Palpacja wzdłuż rzepki: Bolesność? Mobilność stawów kolanowych i biodrowych?
    • Objaw braku równowagi?
  • Badania uzupełniające
    • zazwyczaj nie są konieczne, ewentualnie Röntgen.

Terapia

Cele leczenia

  • Odciążenie i ćwiczenia ruchowe

Ogólna informacja o terapii

  • Terapia zachowawcza z odciążeniem, fizjoterapią, ortezami i tapingiem
  • Z reguły bez zabiegu chirurgicznego
    • Prospektywne badanie z randomizacją nie wykazało przewagi artroskopii z fizjoterapią nad samą fizjoterapią18.
  • W przypadku sportowców zaleca się dostosowanie programu treningowego19.

Zalecenia dla pacjentów

  • Odciążenie jest pierwszym krokiem w leczeniu bólu.
  • Preferowanie alternatywnych aktywności sportowych, takich jak jazda na rowerze lub pływanie, zamiast biegania.
  • Lód lub inne metody chłodzenia mogą złagodzić dolegliwości.

Dalsze konkretne zalecenia

  • Unikanie niektórych ruchów
    • pozycji kucznej
    • biegania po twardych powierzchniach
    • jazdy na rowerze z nisko ustawionym siodełkiem
    • długotrwałego siedzenia ze zgiętymi nogami

Farmakoterapia

  • NLPZ w metaanalizie tylko w 1. tygodniu z niewielką ulgą w bólu20
    • nie zaleca się stałego stosowania

Inne możliwości leczenia

  • Fizjoterapia
    • Indywidualny program jest najważniejszym środkiem terapeutycznym21-22. 
    • Korekta nierównomiernego obciążenia rzepki, np. poprzez wzmocnienie mięśnia czworogłowego23 (zwłaszcza mięśnia obszernego przyśrodkowego) i mięśni pośladkowych oraz rozluźnienie napiętych struktur bocznych (np. pasma biodrowo-piszczelowego).
    • Ćwiczenia wzmacniające odwodziciele bioder i rotatory zewnętrzne w celu uniknięcia rotacji wewnętrznej kości udowej24.
  • Taping rzepki
    • Taśma kinezjologiczna z przyśrodkowo skierowanymi siłami ciągnącymi zapewnia znaczną ulgę w bólu25.
  • Ortezy stawu kolanowego lub skokowego
    • Medializacja rzepki lub zapobieganie hiperpronacji w stawie skokowym
    • Jak dotąd nie przeprowadzono badań wysokiej jakości, ale przypuszczalnie skutek jest pozytywny10.
  • Artroskopia
    • Wykonuje się tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy program rehabilitacji był realizowany przez 6–12 miesięcy bez żadnej poprawy.
      • Najczęściej przypadki te nie są PFS, ale przeoczonym urazem strukturalnym.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Przewlekle zwiększone siły ściskające między rzepką a kością udową mogą w dłuższej perspektywie powodować chondromalację5.
  • Przewlekłe bóle

Przebieg i rokowanie

  • Im dłużej dolegliwości trwają do momentu rozpoczęcia terapii, tym większe ryzyko przedłużenia jej przebiegu26.
    • Wiek, płeć i BMI nie mają wpływu na rokowanie26.
  • Ogólnie rzecz biorąc, przy odpowiednim leczeniu zachowawczym rokowanie jest bardzo dobre5.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Prawidłowe zdjęcie czołowe prawego kolana: 1 = kość udowa 2 = kość piszczelowa 3 = kość strzałkowa 4 = przestrzeń stawowa
Prawidłowy obraz prawego kolana z przodu: 1 = kość udowa 2 = kość piszczelowa 3 = kość strzałkowa 4 = przestrzeń stawowa
Prawidłowy widok kolana z boku: 1 = rzepka 2 = kość udowa 3 = przestrzeń stawowa 4 = kość piszczelowa 5 = kość strzałkowa
Prawidłowy widok kolana z boku: 1 = rzepka 2 = kość udowa 3 = przestrzeń stawowa 4 = kość piszczelowa 5 = kość strzałkowa

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Dixit S, Difiori JP, Burton M, Mines B. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician 2007; 75: 194-202. PubMed
  2. Fagan V, Delahunt E. Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. Br J Sports Med 2008; 42: 489-95. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002; 36: 95-101. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Baquie P, Brukner P. Injuries presenting to an Australian sports medicine centre: a 12-month study. Clin J Sport Med 1997; 7: 28-31. PubMed
  5. So NF. Patellofemoral Syndrome. Medscape, last updated Nov 01, 2018. emedicine.medscape.com
  6. Boling M, Padua D, Marshall S, et al. Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports 2010; 20(5): 725-30. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Waryasz GR, McDermott AY. Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors. Dyn Med 2008; 7: 9. PubMed
  8. Powers CM. The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical perspective. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: 639-46. PubMed
  9. Feller JA, Amis AA, Andrish JT et al. Surgical biomechanics of the patellofemoral joint. Arthroscopy 2007; 23: 542-53. PubMed
  10. Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(10): 2264-74. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Cowan SM, Crossley KM, Bennell KL. Altered hip and trunk muscle function in individuals with patellofemoral pain. Br J Sports Med 2009; 43: 584-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Ireland M, Willson J, Ballantyne B et al. Hip strength in females with and without patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: 671-6. PubMed
  13. Pattyn E, Verdonk P, Steyaert A, et al. Vastus medialis obli- quus atrophy: does it exist in patellofemoral pain syndrome?. Am J Sports Med 2011; 39(7): 1450-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Barton CJ, Bonanno D, Levinger P, et al. Foot and ankle characteristics in patellofemoral pain syndrome: a case control and reliability study. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 405): 286-96. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Tsuji T, Matsuyama Y, Goto M, et al. Knee-spine syndrome: correlation between sacral inclination and patellofemoral joint pain. J Orthop Sci 2002; 7(5): 519-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Jensen R, Hystad T, Kvale A, et al. Quantitative sensory testing of patients with long lasting patellofemoral pain syndrome. Eur J Pain 2007; 11(6): 665-76. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Post WR. Clinical evaluation of patients with patellofemoral disorders. Arthroscopy 1999; 15: 841-51. PubMed
  18. Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, et al. Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Med 2007; 13: 38. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Yeung SS, Yeung EW, Gillespie LD. Interventions for preventing lower limb soft-tissue running injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD001256. DOI: 10.1002/14651858.CD001256.pub2. DOI
  20. Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SM, et al. Pharmacotherapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD003470. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, et al. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trail. BMJ 2009; 339: b4074. BMJ (DOI)
  22. Crossley K, Bennell K, Green S, McConnell J. A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med 2001; 11: 103-10. PubMed
  23. Kooiker L, Van De Port IG, Weir A, et al. Effects of physical therapist-guided quadriceps-strengthening exercises for the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(6):391-B1. doi: 10.2519/jospt.2014.4127. PMID: 24766358. PubMed
  24. Fukuda TY, Rossetto FM, et al.. Short-Term Effects of Hip Abductors and Lateral Rotators Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Clinical Trial. Journal of orthopaedic & sports physical therapy 2010; 40. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA Jr, et al. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008; 59(1): 73-83. www.ncbi.nlm.nih.gov
  26. Collins NJ, Crossley KM, Darnell R, et al. Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal study. BMC Musculoskelet Disord 2010; 19(11): 11. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
M222
kne
Knie; Vordere Knieschmerzen; Läuferknie; Chondromalacia patellae; Muskeldysfunktion; Patella; PFPS; Retropatellare Schmerzen; Peripatellare Schmerzen; Anteriorer Knieschmerz
Zespół bólu rzepkowo-udowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Ból przedniej części kolana spowodowany dysfunkcją stawu rzepkowo-udowego. Częstość występowania:Głównie młode kobiety. 10% wszystkich przypadków bólu kolana w praktyce lekarza rodzinnego.
Fizjoterapia/Medycyna sportowa
Zespół rzepkowo-udowy
/link/22e0e02887784522b8862d4b6169cbdf.aspx
/link/22e0e02887784522b8862d4b6169cbdf.aspx
zespol-rzepkowo-udowy
SiteDisease
Zespół rzepkowo-udowy
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl