Pomiar wartości pH w przełyku w ciągu 24 godzin z jednoczesnym pomiarem impedancji lub bez niego.
Standardowa 24-godzinna pH-metria mierzy jedynie wartość pH.
Połączone monitorowanie pH i impedancji (wielokanałowa wewnątrzprzełykowa pH-metria z impedancją)
Wykrywa również zmiany impedancji elektrycznej między parami elektrod umieszczonych na sondzie.
Powietrze ma słabą przewodność, co skutkuje zwiększoną impedancją między parą elektrod.
Bolus progresywny lub wsteczny spowoduje tymczasowy spadek impedancji.
Kierunek ruchu bolusa (góra/dół) i czas do przejścia bolusa są rejestrowane poprzez obserwację zmian impedancji pomiędzy różnymi parami elektrod.
Może dostarczyć wskazówek na temat możliwej dysmotyczności poprzez pomiar czasu przejścia bolusa.
Jest wskazane w przypadkach podejrzenia refluksu objętościowego i objawów pozaprzełykowych refluksu, takich jak kaszel i chrypka.
Zakres normy
Zakres normy różni się w zależności od wieku (dorośli/dzieci) i urządzeń.
Stosowane wartości referencyjne są zwykle podawane wraz z wynikami badania.
24-godzinna pH-metria
Prawidłowa wartość pH w przełyku wynosi 7,0, a spadek pH poniżej 4 jest uważany za epizod refluksu.
Czas ekspozycji na kwas (acid exposure time - AET)
<4% - wartość prawidłowa (fizjologiczna)
4-6% - wartość wątpliwa, wymaga szczegółowej oceny pozostałych parametrów, w tym liczby refluksów
>6% - wartość nieprawidłowa
24-godzinna pH-metria z pomiarem impedancji
Pozwala na wykrycie refluksu niekwaśnego i ocenę jego korelacji z objawami zgłaszanymi przez pacjenta.
Całkowita liczba refluksów
<40 na dobę - fizjologiczna
40-80 na dobę - wartość pośrednia
>80 na dobę - wartość nieprawidłowa
Dodatnia korelacja objawów z refluksem (wskaźnik objawów - SI i wskaźnik prawdopodobieństwa związku objawów z refluksem - SAP)
Wskazania
Wykluczenie lub potwierdzenie choroby refluksowej przełyku u pacjentów z prawidłowym wynikiem gastroskopii1
Choroba refluksowa oporna na leczenie inhibitorami pompy protonowej
Obecność objawów nietypowych, pozaprzełykowych
Kwalifikacja do operacyjnego leczenia choroby refluksowej przełyku
Miarodajne badania
Ocena korelacji objawów z refluksem jest utrudniona zwłaszcza przy małej liczbie objawów (bardziej wiarygodna przy co najmniej 3 epizodach objawów) i niskiej ekspozycji na kwas oraz zależy od poprawności zgłaszania objawów przez pacjenta.
W przypadku niektórych objawów, nietypowych ocena wskaźników może być znacznie utrudniona (np. dokładność i wiarygodność analizy kaszlu może wymagać jego akustycznej detekcji) lub niemożliwa (np. przewlekłe zapalenie krtani).
Znaczenie dodatkowych parametrów, w tym ekspozycji na bolus, wartości podstawowej impedancji, nocnej średniej wartości podstawowej impedancji (MNBI) i indukowanej przełknięciem porefluksowej fali perystaltycznej (PSPW), nie jest dobrze poznane.
Przebieg badania
Pacjent jest na czczo podczas zakładania sondy. Zasadniczo leki hamujące/neutralizujące kwasy należy odstawić na tydzień przed badaniem.
Pomiary pH i impedancji w trakcie leczenia IPP zaleca się u chorych z udokumentowaną chorobą refluksową przełyku (ChRP) w celu oceny korelacji objawów przetrwałych pomimo leczenia z epizodami refluksu i/lub określenia ich przyczyny, np. niewystarczającego zahamowania wydzielania kwasu, niedostatecznego przestrzegania zaleceń.
Sonda pH jest kalibrowana w roztworze buforowym.
Cienka sonda jest wprowadzana przez nos pacjenta do przełyku.
Wprowadzanie sondy jest niewygodne. Pacjent może ułatwić jej wprowadzenie poprzez picie wody i przełykanie.
Prawidłowe umieszczenie sondy jest sprawdzane za pomocą rentgenografii/fluoroskopii (w przypadku dzieci) lub manometrii (w przypadku dorosłych) i odpowiednio korygowane.
U dorosłych za optymalne umiejscowienie sondy uznaje się 5 cm proksymalnie od dolnego zwieracza przełyku.
W przypadku dzieci kręgi grzbietowe są często używane jako punkty odniesienia, a pozycja jest obliczana na podstawie długości ciała dziecka.
Sonda jest podłączona do przenośnego kolektora danych.
Urządzenie posiada przyciski, których pacjent używa do oznaczania objawów, początku i końca posiłków oraz pozycji leżącej.
Ponadto pacjent prowadzi pisemny dziennik posiłków, aktywności i objawów.
Po upływie jednego dnia (co najmniej 16 godzin) sonda jest wyciągana, a dane są analizowane.
Źródła błędów
Nieprawidłowe umieszczenie sondy
Nieprawidłowa kalibracja lub brak kalibracji sondy pH
Brak kwaśnego lub lekko kwaśnego refluksu (nie dotyczy pomiaru impedancji)
Kwaśne napoje, takie jak sok pomarańczowy (nie dotyczy pomiaru impedancji)
Niezwykle niski poziom aktywności, który nie powoduje epizodów refluksu.
Bardzo częste posiłki
Ocena nieprawidłowych wyników badań
Nieprawidłowy wynik badania zwykle potwierdza rozpoznanie choroby refluksowej przełyku.
Powinna istnieć czasowa zgodność między zgłaszanymi objawami a zarejestrowanymi epizodami refluksu.
Dalsze postępowanie w przypadku nieprawidłowych wyników badań
Potwierdzona choroba refluksowa przełyku wymaga odpowiedniego leczenia, przede wszystkim lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego (inhibitorami pompy protonowej - IPP), a w niektórych przypadkach wymagana jest korekta chirurgiczna w postaci fundoplikacji.
Refluks niekwaśny obserwuje się między innymi w chorobach neurologicznych.
Leki hamujące wydzielanie kwasu zwykle nie przynoszą efektu.
Wskazana może być fundoplikacja.
Manometria (konwencjonalna lub wysokiej rozdzielczości)
Definicja
Pomiary ciśnienia w przełyku wywieranego przez skurcze mięśniówki.
Manometria konwencjonalna:
przepływowa – przepływ wody destylowanej pod stałym ciśnieniem przez cewnik z pomiarem ciśnienia w kilku określonych punktach
typu solid-state – rejestracja ciśnienia przez czujniki elektroniczne
Manometria wysokiej rozdzielczości – sonda z 36 czujnikami rozmieszczonymi w odległości 1 cm, obejmującymi cały obwód na danym poziomie2-4
Pomiar ciśnienia w górnym (UES) i dolnym (LES) zwieraczu przełyku
Analiza motoryki przełyku - określenie efektywności i koordynacji skurczów propulsywnych, wykazanie nieprawidłowych fal perystaltycznych
Zakres normy
Uzyskiwane wyniki odzwierciedlające przebieg skurczów są prezentowane w postaci trójwymiarowych, czasowo-przestrzennych, barwnych wykresów konturowych.
Podstawowe normy manometrii wysokiej rozdzielczości
spoczynkowe ciśnienie UES 30–120 mmHg
spoczynkowe ciśnienie LES 10–35 mmHg
ciśnienie LES podczas relaksacji <13 mmHg
prędkość fali perystaltycznej przełyku <8 cm/s
amplituda skurczu przełyku 30–180 mmHg
Zaburzenia motoryki przełyku stwierdzane w manometrii wysokiej rozdzielczości według klasyfikacji Chicago5
zaburzenia pasażu w obrębie połączenia przełykowo-żołądkowego:
achalazja (typ I–III)
utrudnienie pasażu w obrębie połączenia przełykowo-żołądkowego
zaburzenia perystaltyki przełyku:
brak kurczliwości przełyku
skurcz dalszej części przełyku
przełyk nadmiernie kurczliwy
nieefektywna motoryka przełyku
Wskazania
Manometria nie jest badaniem diagnostycznym przydatnym do bezpośredniej diagnostyki ChRP, pozwala jednak precyzyjnie określić lokalizację LES, dzięki czemu możliwe jest dokładne ufiksowanie sondy do pomiaru pH lub pH i impedancji.
Manometria jest pomocna w ocenie pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP.
Powinna być wykonana u wszystkich chorych kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej, a także u pacjentów zgłaszających dysfagię po takiej operacji.
Manometria przełyku (zwłaszcza HRM) dostarcza dodatkowych informacji, takich jak ocena:
funkcji bariery połączenia żołądkowo-przełykowego, w tym jego morfologii (typy od I do III) oraz jej ciśnienia
Czynności motorycznej przełyku, co koreluje z klirensem przełykowym.
perystaltyki trzonu przełyku w teście szybkich przełknięć
Źródła
Piśmiennictwo
Świdnicka-Siergiejko A, Marek T, Waśko-Czopnik D, et al. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku. Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022. Med Prakt 2022; 6: 38–74 www.mp.pl
Tack J, Pauwels A, Roman S, Savarino E, Smout A, . European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) recommendations for the use of high-resolution manometry of the esophagus. Neurogastroenterology & Motility 2021; 33: e14043. https://doi.org/10.1111/nmo.14043
Stadnicki A, Bilnik K, Kurek J. Manometria wysokiej rozdzielczości — nowa metoda diagnostyczna w chorobach czynnościowych przełyku. Chirurgia Polska 2010, 12, 2, 89–102 journals.viamedica.pl
Waśko-Czopnik D. Manometria wysokiej rozdzielczości — evidence based medicine. Gastroenterol Klin 2019; 1(11): 9-11. journals.viamedica.pl
Pomiar wartości pH w przełyku w ciągu 24 godzin z jednoczesnym pomiarem impedancji lub bez niego. Standardowa 24-godzinna pH-metria mierzy jedynie wartość pH. Połączone monitorowanie pH i impedancji (wielokanałowa wewnątrzprzełykowa pH-metria z impedancją)
Wykrywa również zmiany impedancji elektrycznej między parami elektrod umieszczonych na sondzie.
Powietrze ma słabą przewodność, co skutkuje zwiększoną impedancją między parą elektrod.
Bolus progresywny lub wsteczny spowoduje tymczasowy spadek impedancji.
Kierunek ruchu bolusa (góra/dół) i czas do przejścia bolusa są rejestrowane poprzez obserwację zmian impedancji pomiędzy różnymi parami elektrod.
Może dostarczyć wskazówek na temat możliwej dysmotyczności poprzez pomiar czasu przejścia bolusa.
Jest wskazane w przypadkach podejrzenia refluksu objętościowego i objawów pozaprzełykowych refluksu, takich jak kaszel i chrypka.