Badanie w kierunku utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy (latent tuberculosis infection, LTBI)
Obecnie do wykrywania gruźlicy utajonej służą tuberkulinowe próby skórne (THT) metodą Mendla-Mantoux i testy oparte na pomiarze uwalniania interferonu-gamma we krwi (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA).
U osób dorosłych zaleca się stosowanie wyłącznie testu IGRA z krwi.
Ze względu na brak dowodów na wiarygodność testów IGRA u dzieci w wieku poniżej 5 lat, tuberkulinowa próba skórna (THT) pozostaje testem z wyboru w tej grupie wiekowej; u starszych dzieci można stosować oba testy.
Pełna diagnostyka różnicowa obejmuje również:
Wywiad lekarski i badanie fizykalne
Diagnostykę obrazową, zwykle RTG klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach
Diagnostykę bakteriologiczną
Diagnostyka w kierunku latentnego zakażenia Mycobacterium tuberculosis u osób wcześniej leczonych z powodu gruźlicy nie jest celowa. 1
Więcej informacji na temat diagnostyki w podejrzeniu aktywnej gruźlicy można znaleźć w artykule Gruźlica.
Skórna próba tuberkulinowa (THT)
Tuberkulinę podaje się w postaci wstrzyknięcia śródskórnego.
Próba służy do:
Wykrywania reakcji immunologicznej na patogeny gruźlicy u dzieci i młodzieży
Mapowania zakażenia w środowisku osoby chorej na gruźlicę płuc
W przypadku aktywnej choroby wynik jest często silnie dodatni.
Trafność
Mogą wystąpić zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne.
Stwardnienie 6–14 mm uznaje się za łagodną lub słabą reakcję dodatnią.
Skierowanie do specjalisty, jeśli pacjent był narażony na kontakt z patogenem, tzn. należy do grupy ryzyka.
Stwardnienie ≥15 mm uznaje się za silną reakcję dodatnią.
Skierowanie do specjalisty niezależnie od faktycznego narażenia lub przynależności do grupy ryzyka.
Badanie IGRA z krwi (oznaczenie uwalniania interferonu gamma)
Zasada testu immunologicznego
Testy wykazują, iż układ odpornościowy miał już kontakt z patogenami gruźlicy.
W tym celu limfocyty T inkubuje się z antygenami swoistymi dla Mycobacterium tuberculosis. Jeśli w odpowiedzi następuje uwalnianie interferonu gamma, wynik testu jest dodatni.
Ilościowy pomiar uwalniania interferonu gamma
IGRA wykrywa zakażenie M. tuberculosis zarówno w przypadku gruźlicy utajonej, jak i podejrzenia gruźlicy aktywnej.
Testy wymagają tylko jednokrotnego kontaktu z lekarzem, dają jednoznaczną odpowiedź i wykazują wysoką swoistość (znacznie wyższą niż THT).
Nie ma konieczności wykonywania THT przed badaniem IGRA.
Komercyjnie dostępne są dwa badania krwi (wykrywanie interferonu metodą ELISA i ELISPOT), które w różny sposób mierzą nasilenie uwalniania przez limfocyty T interferonu gamma po ekspozycji na antygeny ESAT-6 i/lub CFP-10. Są to testy uwalniania interferonu gamma z wykorzystaniem antygenów kodowanych przez geny regionu RD1.
Epidemiologia kliniczna
Swoistość jest znacznie wyższa (98–99%) niż w przypadku próby tuberkulinowej, ponieważ IGRA różnicuje zakażenie M. tuberculosis complex z zakażeniem NTM (prątkami niegruźliczymi) oraz z kontaktem z antygenami szczepionki BCG.
Czułość IGRA jest szacowana w badaniach na 70–97%, ale różni się w zależności od zastosowanego testu i badanej populacji4.
Zakłada się, że czułość IGRA jest co najmniej tak wysoka jak THT.
Badania dodatkowe
Badania obrazowe
Z reguły wystarczy RTG klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach.
Typowy obraz: nacieki w płacie górnym płuca, jamy, limfadenopatia w obrębie wnęki płuc oraz okolicy okołotchawiczej
Jednak zmiany radiologiczne nie zawsze są wyraźne.
RTG płuc należy wykonywać również u kobiet w ciąży z podejrzeniem gruźlicy, np. w przypadku dodatniego wyniku testu IGRA.
W zależności od oceny ryzyka uzasadnione może być wykonanie zdjęcia rentgenowskiego dopiero po zakończeniu organogenezy, tj. po I trymestrze ciąży.
TK klatki piersiowej w szczególnych sytuacjach, np.
Złożona diagnostyka różnicowa
Niejasne wyniki badań rentgenowskich klatki piersiowej
Diagnostyka innych okolic ciała w przypadku podejrzenia gruźlicy pozapłucnej (szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Gruźlica).
Diagnostyka bakteriologiczna
Pobieranie próbek
Materiał do badania
Najczęściej:
Plwociny, wydzielina oskrzelowa lub tchawicza
W przypadku uzasadnionego podejrzenia pobranie próbki:
Soku żołądkowego
Moczu
Płynu z jamy opłucnowej
Płynu mózgowo-rdzeniowego
Materiału z innych nakłuć lub biopsji, np. powiększonych węzłów chłonnych, moczowodu, jelita, stawów
Posiew w kierunku prątków trzech próbek plwociny
Największą wartość diagnostyczną posiada próbka pobrana z pierwszego porannego odkrztuszenia. Pacjenci powinni odkrztusić śluz z oskrzeli (nie z jamy ustnej).
Próbki pobiera się przez 3 kolejne dni.
W razie potrzeby kaszel można indukować inhalacją hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej (dostępne są roztwory 3% lub 4,8%).
Uwaga: należy stosować ochronę przed zakażeniem w wyniku wdychania aerozoli!
Stosować sterylny, szczelny pojemnik jednorazowego użytku bez dodatków.
Mikroskopia
Szybka metoda
Preparat bezpośredni
W 50–80% przypadków gruźlicy, potwierdzonych dodatnim wynikiem hodowli, kwasooporne prątki można rozpoznać już w badaniu mikroskopowym próbki.
Brak możliwości rozróżnienia między prątkiem gruźlicy a innymi prątkami
Posiew bakteryjny
Namnażanie się drobnoustrojów w płynnym podłożu hodowlanym można zaobserwować po upływie 7–21 dni5.
Wynik posiewu jest ujemny u 15–20% chorych na gruźlicę płuc6, a u dzieci odsetek wyników fałszywie ujemnych jest często znacznie wyższy.
Istotne znaczenie ma określenie oporności.
Okres inkubacji
Podłoża płynne: ≤6 tygodni
Podłoża stałe: ≤8 tygodni
Diagnostyka metodami biologii molekularnej
Zwykle stosuje się test amplifikacji kwasu nukleinowego (nucleic acid amplification test, NAT), głównie metodą PCR (Xpert MTB/RIF).
Wysoka czułość i swoistość wykrywania prątków gruźlicy w plwocinie.
W przypadku próbek mikroskopowo ujemnych czułość wynosi jednak jedynie 80–90%. W każdym przypadku wymagane jest wykonanie posiewu bakteryjnego.
Metoda ta pozwala uzyskać wynik w ciągu godziny i przy jej użyciu można również wykryć oporność na ryfampicynę. Umożliwia to wcześniejsze i lepiej ukierunkowane leczenie.
Badanie jest wskazane w ramach szybkiej diagnostyki w przypadku:
Uzasadnionego podejrzenia i ujemnego wyniku badania bezpośredniego plwociny u szczególnie zagrożonych pacjentów, np. pacjentów z AIDS, małych dzieci
Nieprzydatne do monitorowania przebiegu choroby ze względu na dodatnie wyniki z powodu przedłużonej obecności pozostałości DNA i RNA zabitych bakterii.
WHO wspiera finansowo stosowanie technologii PCR, aby rozpowszechnić ją również w krajach znajdujących się w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej7.
Metody sekwencjonowania DNA do typowania molekularnego patogenu („DNA fingerprinting“) nie są rutynowo stosowane, ale mogą dostarczyć cennych informacji epidemiologicznych na temat łańcucha zakażeń.
Źródła
Piśmiennictwo
Podlasin RB, Thompson M. Gruźlica. W: Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS. 206-217. www.ptnaids.pl
Stout JE, Wu Y, Ho CS et al. Evaluating latent tuberculosis infection diagnostics using latent class analysis. Thorax 2018; 73(11): 1062-1070. PMID: 29982223 PubMed
Korzeniewska-Koseła M, Iwona Grzelewska-Rzymowska I, Katarzyna Kruczak, Zofia Zwolska, Ewa Augustynowicz-Kopeć.K, et al. Gruźlica. Mp Data aktualizacji: 10 sierpnia 2023. www.mp.pl
Pai M, Zwerling A, Menzles D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med 2008;149(3):177-84. www.ncbi.nlm.nih.gov
Morgan MA, Horstmeier CD, DeYoung DR, Robers GD. Comparison study of a radiometric method (BACTEC) and conventional culture media for recovery of mycobacteria from smear-negative specimens. J Clin Microbiol 1983; 18: 384-88. PubMed
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-95. PubMed
WHO: Global tuberculosis report 2018, Stand 18.9.2018. www.who.int
Autorzy
Sławomir Chlabicz; Dr hab. n. med. Prof.; specjalista medycyn rodzinnej; Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Anna Grzeszczuk; Prof. dr hab. n. med.; specjalista chorób zakaźnych; Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji; Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Thomas M. Heim, Dr n. med.; dziennikarz naukowy; Fryburg
Obecnie do wykrywania gruźlicy utajonej służą tuberkulinowe próby skórne (THT) metodą Mendla-Mantoux i testy oparte na pomiarze uwalniania interferonu-gamma we krwi (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA).