Definicja: Choroby wywoływane przez grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus (kropidlak), zwłaszcza zakażenia dróg oddechowych. Szczególnie zagrożone są osoby z niedoborem odporności komórkowej.
Częstość występowania: Najczęstsze inwazyjne zakażenie pleśniowe w Europie Środkowej, rocznie ok. 2 hospitalizowane przypadki na 100 000 mieszkańców, wysoka liczba niezgłoszonych przypadków.
Objawy: Duszność, kaszel lub zaostrzenie objawów astmy; możliwe krwioplucie, ew. ból głowy i mięśni.
Badanie fizykalne: Możliwa gorączka; wynik badania przedmiotowego w zależności od umiejscowienia.
Diagnostyka: Morfologia krwi z rozmazem: w przypadku inwazyjnego zakażenia grzybiczego granulocytopenia <0,5 x 109 /l trwająca dłużej niż 10 dni; eozynofilia i podwyższone IgE przy alergicznej aspergilozie oskrzelowo-płucnej. Inne badania: tomografii komputerowej, wykrycie patogenu we krwi, wydzielinie oskrzelowej lub płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą posiewu, testu serologicznego lub metodami biologii molekularnej.
Choroby wywoływane przez grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus (kropidlak)
Aspergillus jest powszechnie występującym grzybem, jednak bardzo rzadko wywołuje objawy chorobowe (zwykle u osób z niedoborami odporności komórkowej).
Może powodować zapalenia płuc, dróg oddechowych, nosa, zatok i przewodów słuchowych, a u osób z obniżoną odpornością także rozprzestrzeniać się na narządy wewnętrzne, takie jak mózg i nerki.
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest reakcją nadwrażliwości na zarodniki Aspergillus i objawia się zaostrzeniem astmy.
Częstość występowania
Najczęstsze inwazyjne zakażenie pleśniowe w Europie Środkowej
Rocznie odnotowuje się ok. 2 przypadki hospitalizacji na 100 000 osób.
Drobnoustroje Aspergillus są wykrywane głównie u osób z obniżoną odpornością.
Liczne niezgłoszone przypadki
Należy do najczęściej niedodiagnozowanych chorób.
Tylko około połowa wszystkich inwazyjnych zakażeń grzybiczych jest rozpoznawana przed zgonem.
Etiologia i patogeneza
Grzyby pleśniowe Aspergillus występują powszechne w środowisku - w glebie, roślinach i kompoście, ale głównie w wilgotnym sianie i zbożu. Mogą również być obecne w kurzu domowym, przyprawach i niektórych produktach spożywczych.
Znanych jest około 600 gatunków.
Najważniejszymi gatunkami chorobotwórczymi u ludzi są Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus terreus i Aspergillus niger.
Mogą one powodować zakażenia płuc, dróg oddechowych, nosa, zatok i przewodów słuchowych, a u osób z obniżoną odpornością także rozprzestrzeniać się na inne narządy, takie jak mózg i nerki (choroba inwazyjna).
Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, poprzez wdychanie zarodników pleśni z powietrza lub systemu klimatyzacji.
Zarodniki mogą również kolonizować ciała obce na salach operacyjnych poprzez systemy wentylacyjne.
Nie przenoszą się z człowieka na człowieka.
okres wylęgania od kilku dni do kilku tygodni
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
Jest to zaburzenie płucne, spowodowane nadwrażliwością wywołaną ekspozycją na zarodniki Aspergillus i objawia się zaostrzeniem choroby układu oddechowego (najczęściej astmy, mukowiscydozy, rzadziej POChP z rozstrzeniami oskrzeli).
Czynniki predysponujące
Inwazyjna aspergiloza występuje najczęściej u osó z upośledzoną funkcją układu immunologicznego:
po przeszczepie szpiku kostnego lub narządu
podczas stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów
poprzez stosowanie chemoterapii w leczeniu nowotworów
Różne objawy, w zależności od tego, które narządy są zajęte.
zapalenie płuc, zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie migdałków, objawy ze strony zatok, zakażenia przewodu słuchowego, ew. ogólne zakażenie, zwykle z zapaleniem płuc jako punktem wyjścia
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
Zaostrzenie astmy po ekspozycji na zarodniki Aspergillus
Objawy ze strony układu oddechowego w postaci duszności, kaszlu lub zaostrzenia objawów astmy; również objawy ogólne, w tym ból głowy, gorączka i ból mięśni
Badanie fizykalne
Różne w zależności od umiejscowienia.
Aspergilloma („kulka grzyba”) to kolonia aspergilozy w płucach lub zatokach
Aspergilloma w płucach występuje najczęściej w przypadku przewlekłej choroby płuc lub wcześniejszej gruźlicy.
TK może wykazać charakterystyczną aureolę wokół aspergillomy.
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
Napady astmy ze stridorem, najczęściej u osób z rozpoznaną astmą, które były narażone na zarodniki Aspergillus.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
granulocytopenia <0,5 x 109/l trwająca dłużej niż 10 dni w przypadku inwazyjnego zakażenia grzybiczego
eozynofilia jako wskaźnik alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej
Jeśli podejrzewa się postać alergiczną, ew.:
IgE we krwi
eozynofile
Diagnostyka u specjalisty
Pewne rozpoznanie można postawić wyłącznie na podstawie badania mikroskopowego materiału pobranego podczas biopsji płuca.
Posiew krwi (uwaga: skażenie wszechobecnie rozprzestrzeniającymi się zarodnikami Aspergillus)!
W przypadku postaci alergicznej ew. testy skórne
W zależności od obrazu klinicznego, w razie potrzeby diagnostyka serologiczna: surowicy, popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych lub płynu mózgowo-rdzeniowego.
Na przykład oznaczanie galaktomannanu beta-D-glukanu (BDG) w celu wykrycia A. fumigatus
W razie potrzeby diagnostyka molekularna
Testy PCR próbek krwi mają umiarkowaną dokładność diagnostyczną jako metoda przesiewowa (Ia) i mogą być przydatne do rozpoznawania inwazyjnej aspergilozy i potwierdzania jej w dalszej diagnostyce.3
Badania obrazowe w zależności od prezentowanych objawów:
Od lat 90. XX wieku obserwuje się coraz większą oporność na azole grzybów z gatunku Aspergillus fumigatus w Holandii i Wielkiej Brytanii.
Jeśli to konieczne, należy rozważyć połączenie z liposomalną amfoterycyną B (L-AmB) do czasu potwierdzenia wrażliwości na azole.
Leczenie prowadzone jest przez 6-12 tygodni lub dłużej, jeśli to konieczne.
Ew. leczenie alternatywne L-AmB w następujących sytuacjach:
konieczność zmiany klasy leku ze względu na wcześniejsze stosowanie profilaktyki azolowej
choroby współwystępujące
obecność oporów patologicznych
interakcje leków
rozsiew lokalny
podejrzenie współzakażenia Mucorales
Terapia skojarzona worykonazolem i anidulafunginą może poprawić wskaźnik przeżycia u pacjentów z chorobami hematoonkologicznymi lub po przeszczepie komórek macierzystych.4
W przypadku alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej5
glikokortykosteroidy doustne (prednizon)
unikanie alergenów
Możliwe leczenie współistniejących chorób, takich jak mukowiscydoza lub astma
Ew. terapia skojrzona glikokortykosteroidu z itrakonazolem lub worykonazol.
Dalsze leczenie
W przypadku aspergillomy zwykle wymagane jest leczenie chirurgiczne.
W przypadku nasilonej granulocytopenii w razie potrzeby czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) lub transfuzja granulocytów przy przedłużającej się granulocytopenii
Profilaktyka
Zbadanie pomieszczeń, w których chory regularnie przebywa, z ew. usunięciem źródła zarodników.
Jeśli układ immunologiczny jest poważnie osłabiony, chorzy powinni unikać narażenia na kurz.
W razie konieczności profilaktyka przeciwgrzybicza
Szczególnie rozważa się ją w przypadku chorób hematoonkologicznych.
Po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych, najczęściej wystarczy profilaktyka przeciwko drożdżakom.
W przypadkach wysokiego ryzyka, takich jak granulocytopenia po mielosupresyjnej terapii indukcyjnej lub choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, wskazana jest skuteczna profilaktyka przeciwko pleśniom.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Przebieg zmienny ze stopniowym powrotem do zdrowia w ciągu 6–12 tygodni
Powikłania
Może prowadzić do przewlekłych zakażeń z niszczeniem tkanek, np. w płucach.
Aspergillus może wytwarzać aflatoksyny, które mogą powodować uszkodzenie wątroby i nowotwory.
Rokowanie
Różni się znacznie w zależności od choroby podstawowej.
Rokowanie w inwazyjnej aspergilozie znacznie się poprawiło w ciągu ostatnich dziesięciu lat.
Raczej niekorzystne rokowanie u pacjentów z chorobą hematoonkologiczną lub po przeszczepie komórek macierzystych.
W międzynarodowym randomizowanym badaniu kontrolowanym (n=454) pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem inwazyjnej aspergilozy i chorobą hematoonkologiczną lub po przeszczepie komórek macierzystych, 6 tygodni po leczeniu skojarzonym worykonazolem i anidulafunginą śmiertelność wynosiła 19%, a samym worykonazolem 28%.4
Dalsze postępowanie
Badania kontrolne
Kontrole TK na początku leczenia oraz po upływie 1 tygodnia i 2 tygodni po jego zakończeniu.
Możliwe wielokrotne oznaczanie miana galaktomannanu podczas leczenia.
Postępowanie w przypadku wystąpienia ogniska choroby
Jeśli zakażenie zostanie potwierdzone, nie są konieczne żadne dalsze działania poza leczeniem zakażonej osoby.
W przypadku schorzenia alergicznego: badanie powietrza w pomieszczeniach i sprawdzanie systemów wentylacji i klimatyzacji.
Źródła
Piśmiennictwo
Ramesh M, Chandrasekar P. Aspergillosis. BMJ BestPractice, last reviewed: 6 Jul 2021, last updated: 11 Nov 2020 bestpractice.bmj.com
Koo S, Thomas HR, Daniels SD, et al. A breath fungal secondary metabolite signature to diagnose invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 2014. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Cruciani M, Mengoli C, Barnes R, Donnelly P, Loeffler J et al. Polymerase chain reaction blood tests for the diagnosis of invasive aspergillosis in immunocompromised people. Cochrane Database Syst Rev 2019; 9: CD009551. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Marr KA, Schlamm HT, Herbrecht R, et al. Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162: 81-9. doi:10.7326/M13-2508 DOI
Radojicic C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. BMJ BestPractice, last reviewed: 6 Jul 2021, last updated: 26 Nov 2020 bestpractice.bmj.com
Autorzy
Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (recenzent)
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
B44; B440; B441; B442; B447; B448; B449
a78 annan infektiös sjukdom Aspergiloza
Pleśń; Aspergillus; Kropidlak; Zakażenie dróg oddechowych; Zakażenie układu oddechowego; Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna; Zarodniki Aspergillus; Aspergilloma; Kulka grzyba; Aflatoksyny
Definicja: Choroby wywoływane przez grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus (kropidlak), zwłaszcza zakażenia dróg oddechowych. Szczególnie zagrożone są osoby z niedoborem odporności komórkowej.