Epidemiologia: Chorobowość jest wysoka na obszarach endemicznych (Ameryka Łacińska, Karaiby, południowa Afryka, Indie, Pakistan) i wynosi 21‒83%.
Objawy: Objawy zwykle obejmują swędzące lub bolesne zmiany skórne na stopach. Typowo podróż w wywiadzie.
Wyniki: U podróżnych powracających do domu rzadko występuje więcej niż jedna izolowana zmiana. Zwykle występują białawe grudki z centralną czarną kropką na stopach. Pod mikroskopem widoczne są często jaja i brązowawe nitki kału.
Diagnostyka: Rozpoznanie klinicznie z typowo podróżą w wywiadzie. ewentualnie histologia.
Leczenie: Leczenie obejmuje wycięcie chirurgiczne i miejscową antybiotykoterapię.
Tungiaza występuje również u powracających do domu podróżnych. Oczekuje się, że zwiększona liczba podróży do obszarów endemicznych zwiększa częstość występowania.
Bez wcześniejszej wiedzy rozpoznanie może być trudne, a chorobę można pomylić z innymi schorzeniami. Wiedza na temat tej choroby jest zatem niezbędna dla lekarzy, którzy konsultują podróżnych i leczą ich.
Tungiaza jest zoonozą i występuje na obszarach endemicznych u psów, kotów, szczurów i świń.
Częstość występowania
Chorobowość na obszarach endemicznych wynosi 21‒83%, podczas gdy na obszarach nieendemicznych choroba występuje głównie u podróżnych powracających z regionów tropikalnych i subtropikalnych1.
Tunga penetrans występuje endemicznie w Ameryce Łacińskiej (od Meksyku do północnej Argentyny), na Karaibach i w części Afryki na południe od Sahary, a także w Indiach i Pakistanie1-2,3.
Obszary endemiczne to miejskie slumsy, odległe wioski na wybrzeżu lub w głębi lądu w regionach tropikalnych.
Główne grupy wiekowe padające ofiarami tej choroby to dzieci w wieku do 14 lat i osoby starsze. Mężczyźni chorują nieco częściej3.
Sezonowy wzrost liczby przypadków tungiazy koreluje ze wzrostem liczby zaobserwowanych przypadków tężca3.
Wszystkie dane dotyczące epidemiologii oparte są na mniejszych badaniach w społecznościach3.
Etiologia i patogeneza
Pchła ma 1 mm długości i może skakać na wysokość 20 cm. Żyje w ciepłych, piaszczystych glebach.
Po kryciu ciężarna samica pchły szuka ciepłokrwistego żywiciela i rozpoczyna pięcioetapowy proces rozwoju. Cykl rozwojowy trwa ok. 1 miesiąc.
Ludzie zarażają się głównie wtedy, gdy chodzą boso po siedliskach pcheł. Naskórek żywiciela jest penetrowany, zwykle tam, gdzie jest cienki, na przykład między palcami stóp lub pod paznokciami.
Miejscami predylekcyjnymi są stopy. Ektopowe lokalizacje na dłoniach, pośladkach lub w okolicy pachwinowej są rzadkie, ale często przeoczane podczas badania.
Inwazja jest rzadko zauważana, ale może być widoczna jako mała czerwona plamka. Enzymy keratolityczne są prawdopodobnie zaangażowane w proces inwazji3.
Pchła wysysa krew z powierzchownej części skóry właściwej i rozpoczyna się rozwój jaj, co powoduje powiększenie jej brzucha. Na tym etapie obserwuje się swędzącą, bolesną grudkę z centralną czarną plamką i różnym stopniem otaczającego ją stanu zapalnego.
Po około 4 dniach pasożyt osiąga swój maksymalny rozmiar (powiększony o współczynnik 20003). Zmiana przypomina wówczas biały koralik z centralnym otworem składającym się z okolicy anogenitalnej pchły. Z niego pchła wydziela jaja i odchody.
Odchody pcheł są niezwykle lepkie i przyklejają się do otaczających brodawek skóry. Może to służyć jako atraktant dla innych samic, które penetrują okolice istniejącej zmiany.
Otwór ten tworzy ciągłe połączenie ze skórą właściwą i stanowi punkt wejścia dla patogennych mikroorganizmów.
Trzy do czterech tygodni po penetracji, pchła umiera na miejscu i zostaje zrzucona. Następnie zmiana jest zwykle pokryta ciemną skorupą.
Od tego momentu zmiana goi się stopniowo i pozostawia bliznę w warstwie rogowej.
czynniki predysponujące
Pobyt na obszarach endemicznych
ICD-10
B88 Inne infestacje
B88.1 Tungoza [infestacja pchły piaskowej]
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie kliniczne na podstawie typowego obrazu (popartego użyciem lupy lub dermatoskopu), typowej lokalizacji topograficznej i podróży w wywiadzie.
Histopatologicznie obecność T. penetrans można potwierdzić poprzez wykrycie charakterystycznego ciała stawonoga lub fragmentów chityny. Można wówczas zaobserwować śródskórną jamę otoczoną eozynofilową skórą, która odpowiada ciału pchły. Otwór zawiera jaja i puste, pierścieniowe struktury tchawek. W otaczającej skórze właściwej często obserwuje się reakcję zapalną3.
Wydzielanie jaj i brązowawych nitek kału ze zmiany jest patognomoniczne.
U podróżnych powracający do domu rzadko występuje więcej niż jedna izolowana zmiana, a choroba zwykle ustępuje samoistnie.
Z drugiej strony, na obszarach endemicznych często obserwuje się masywną i upośledzającą infestację z nawet 145 zmianami, której często towarzyszą powikłania w postaci przerostu lub utraty paznokci, deformacji lub autoamputacji palców stóp i zaburzeń chodu1-2,4.
Badanie przedmiotowe
Tak zwana klasyfikacja Fortaleza jest często stosowana do oceny stopnia zaawansowania klinicznego. W ramach niej wyróżnia się 5 stadiów choroby:
Stadium pierwsze: etap penetracji (od 30 minut do kilku godzin)
Stadium drugie: początek hipertrofii (od 1 do 2 dni po penetracji)
Stadium trzecie: maksymalna hipertrofia z wydaleniem jaj (od 2. dnia do 3. tygodnia po penetracji)
Stopień 4: śmierć ektopasożyta i odrzucenie ciała obcego (od 3. do 5. tygodnia po penetracji)
Stopień 5: pozostała blizna w warstwie rogowej naskórka (od 6. tygodnia do kilku miesięcy po penetracji)
Objawy kliniczne na poszczególnych etapach są następujące:
Stadium pierwsze: czerwonawa kropka z rumieniową otoczką lub bez niej
Stadium drugie: rosnąca, biaława grudkowata masa spowodowana hipertrofią jajowodów, ale także tchawek i narządów trawiennych. Otwór anogenitalny występuje jako centralna czarna kropka.
Stadium trzecie: okrągła, dobrze odgraniczona, przypominająca szkiełko zegarka, wybrzuszona grudka o elastycznej konsystencji, której towarzyszy silna hiperplazja naskórka z hiperkeratozą.
Stopień 4: jest stadium inwolucji pasożyta i charakteryzuje się przede wszystkim zmniejszeniem elastycznej konsystencji i zwiększeniem brązowawego przebarwienia.
Stopień 5: brązowo-czarna skorupa wokół zmiany
leczenie
Cele leczenia
Eradykacja
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie polega na całkowitym wyeliminowaniu pcheł.
Leczenie zmian zasadniczo polega na chirurgicznym wycięciu lub enukleacji, a następnie miejscowej antybiotykoterapii.
Jeśli podejrzewa się nadkażenie bakteryjne, należy rozważyć dodatkową antybiotykoterapię układową3.
Należy unikać wszelkich manipulacji przy zmianie. Wiąże się to z ryzykiem zwiększonej reakcji zapalnej, ponieważ substancje prozapalne z organizmu pasożyta są wtłaczane do otaczającej tkanki przez rozerwaną tkankę między segmentami ciała lub bakterie chorobotwórcze rosnące na powierzchni pasożyta.
Należy zawsze sprawdzać stan szczepienia przeciwko tężcowi.
Indywidualne obserwacje pokazują, że tiabendazol jest skuteczny w stosowaniu doustnym (50 mg/kg/d przez 5 dni) lub w postaci maści z opatrunkiem okluzyjnym (5–10%). Nie ma jednak badań z grupami kontrolnymi.
Profilaktyka
Zapobieganie podczas podróży do obszarów endemicznych obejmuje noszenie pełnych butów i stosowanie środków odstraszających owady.
Na obszarach endemicznych należy również unikać leżenia lub siedzenia na piasku.
Mówi się, że środek odstraszający owady Zanzarin znacznie zmniejsza wskaźnik infestacji Tunga penetrans3.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
U podróżnych powracający do domu rzadko występuje więcej niż jedna izolowana zmiana, a choroba zwykle ustępuje samoistnie.
powikłań
Często występują wtórne zakażenia bakteryjne patogenami skóry, takimi jak Staphylococcus aureus (36%) i paciorkowce hemolityczne (11%)5.
Zgony spowodowane zakażeniem Clostridium tetani są powikłaniem, które może wystąpić u osób niezaszczepionych4.
Często obserwuje się kolonizację różnymi saprofitami, takimi jak Enterobacteriaceae (30%), Enterococcus spp. (1%), Pseudomonas spp. (3%) i różnymi saprofitami beztlenowymi (20%)5.
rokowania
U osób podróżujących choroba zwykle ustępuje samoistnie.
Problemem jest prawie zawsze obecne nadkażenie patogennymi tlenowcami i beztlenowcami w miarę rozwoju zmiany.
Feldmeier H, Eisele M, Saboia-Moura RC et al. Severe tungiasis in underprivileged communities: case series from Brazil. Emerg Infect Dis 2003; 9: 949-55. PubMed
Feldmeier H, Heukelbach J, Eisele M et al. Bacterial superinfection in human tungiasis. Trop Med Int Health 2002; 7: 559-64. PubMed
Autoren
Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin,Freiburg