Definicja: Choroba układowa występująca po zastosowaniu środków kontrastowych do RM zawierających gadolin, często u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium 4. lub 5.
Częstość występowania: Choroba jest rzadka i prawie została wyeliminowana (2018 r.).
Objawy: Pierwszym objawem po narażeniu na gadolin jest zwykle intensywny palący ból skóry dystalnie do kończyn dolnych, połączony z zaczerwienieniem i opuchlizną.
Wyniki: Wyniki kliniczne obejmują pogrubienie i stwardnienie skóry, często ze zmianami pigmentacyjnymi u pacjentów z niewydolnością nerek.
Rozpoznanie: Potwierdzeniem rozpoznania może być biopsja skóry.
Leczenie: Nie odkryto jeszcze skutecznych metod leczenia.
Informacje ogólne
Definicja
NSF jest jatrogenną chorobą układową, która występuje po zastosowaniu środków kontrastowych do RM zawierających gadolin, często u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium 4. lub 5.
Prowadzi do zwłóknienia skóry i narządów wewnętrznych. Choroba ta charakteryzuje się stosunkowo wysoką śmiertelnością.
Jest ona wykrywana prawie wyłącznie u pacjentów:
z niewydolnością nerek z eGFR ≤30 ml/min/1,73 m2
we wszystkich stadiach niewydolności nerek z powodu zespołu wątrobowo-nerkowego
w okresie okołooperacyjnym po przeszczepie wątroby
Gadolin jest pierwiastkiem o specjalnych właściwościach magnetycznych, dzięki czemu nadaje się jako środek kontrastowy w RM — większość środków kontrastowych do RM zawiera warianty tego pierwiastka.
Większość środków kontrastowych zawierających gadolin jest wydalana przez nerki, niektóre częściowo przez wątrobę.
Częstość występowania
Choroba została po raz pierwszy opisana w 2000 roku u pacjentów z niewydolnością nerek, ale dopiero w 2006 roku rozpoznano związek między chorobą a narażeniem na środki kontrastowe zawierające gadolin.
Choroba ta występuje rzadko i prawdopodobnie będzie występować jeszcze rzadziej, jeśli rozpoznane zostaną jej przyczyny i podjęte zostaną niezbędne środki zaradcze. W latach 2008–2009 nie zarejestrowano praktycznie żadnych nowych przypadków.
W 2009 roku EMEA (Europejska Agencja Leków) ustanowiła wytyczne mające na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia NSF podczas stosowania środków kontrastowych zawierających gadolin. Środki kontrastowe zostały sklasyfikowane jako wysokiego, średniego lub niskiego ryzyka. Środki wysokiego ryzyka (gadodiamid, gadopentetat dimegluminy i gadowersetamid) są przeciwwskazane w przypadku ciężkiej niewydolności nerek, w okresie okołooperacyjnym po przeszczepach wątroby oraz u noworodków do czwartego tygodnia życia.
Na całym świecie udokumentowano ponad 300 przypadków tej choroby.
Zapadalność tęj choroby jest obecnie bliska zeru (2018 r.) po przejściu na preparaty gadolinu z „grupy 2“1.
Etiologia i patogeneza
Wydaje się, że u pacjentów z niewydolnością nerek gadolin ze środka kontrastowego do RM odkłada się w różnych tkankach i aktywuje proces zapalny ze zwiększoną aktywnością fibroblastów i wynikającym z tego włóknieniem.
Po raz pierwszy zaobserwowano to na skórze, ale jest to ogólny proces, który zachodzi również w mięśniach i narządach wewnętrznych.
Czynniki predysponujące
Środek kontrastowy zawierający gadolin stosowany u pacjentów z niewydolnością nerek
Ryzyko rozwoju choroby różni się w zależności od środka kontrastowego i podanej ilości.
ICD-10
M35.8 Inne określone układowe choroby tkanki łącznej
T78.9 Niekorzystny skutek, nieokreślony
N18 Przewlekła niewydolność nerek
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Narażenie na środki kontrastowe zawierające gadolin w wywiadzie lekarskim
Wykrywanie włóknienia połączonego ze zmianami pigmentacyjnymi i pogrubieniem skóry u pacjentów z niewydolnością nerek
Biopsja głęboko w skórze wykazuje charakterystyczny wynik, które odróżnia chorobę od twardziny układowej.
NSF nie zajmuje twarzy, w przeciwieństwie do twardziny układowej.
Eozynofilowe zapalenie powięzi
wywiadu lekarskiego
Choroba występuje zwykle od 2 do 75 dni po narażeniu na gadolin, zwykle w ciągu dwóch miesięcy.
Pierwszym objawem po narażeniu na gadolin jest zwykle intensywny palący ból skóry dystalnie do kończyn dolnych, połączony z zaczerwienieniem i opuchlizną. Narastające stwardnienie z guzkami i grudkami sprawia, że skóra wygląda na zdrewniałą. Stopniowo mogą rozwijać się przykurcze w stawach i rozprzestrzeniać się na kończyny górne i tułów.
U około jednej trzeciej pacjentów choroba ma łagodny przebieg.
Stopniowo postępujące włóknienie można również wykryć w mięśniach, przełyku, opłucnej, płucach, sercu i innych narządach wewnętrznych.
Badanie fizykalne
Pogrubiona i stwardniała skóra, często ze zmianami pigmentowymi
Niewydolność nerek w stadium 4. lub 5., tj. GFR <30 lub leczenie dializami>
Diagnostyka u specjalisty
Głęboka biopsja skóry
Wskazania do skierowania
Leczenie przez specjalistę
leczenie
Cele leczenia
Zapobieganie chorobie poprzez unikanie stosowania środków kontrastowych zawierających gadolin u pacjentów z niewydolnością nerek
Zatrzymanie rozwoju zwłóknienia
Ogólne informacje o leczeniu
Nie odkryto jeszcze skutecznych metod leczenia.
Wykazano, że normalizacja czynności nerek w ostrej niewydolności nerek lub przeszczep zatrzymują rozwój choroby2.
Na próżno wypróbowano wiele różnych leków.
Profilaktyka
W 2010 roku Europejska Agencja Leków wydała zalecenia dotyczące stosowania środków kontrastowych zawierających gadolin3.
Środki kontrastowe zawierające gadolin podzielono na trzy grupy ryzyka wystąpienia NSF:
środki kontrastowe wysokiego ryzyka: gadowersetamid, gadodiamid i kwas gadopentetowy
środki kontrastowe średniego ryzyka: gadofosweset, kwas gadoksyetyczny i kwas gadobenowy
środki kontrastowe niskiego ryzyka: kwas gadoterynowy, gadoteridol i gadobutrol
Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia NSF, zaleca się, aby przed podaniem środków kontrastowych wszyscy pacjenci zostali przebadani pod kątem problemów z nerkami za pomocą testów laboratoryjnych. Dodatkowo:
w przypadku środków kontrastowych wysokiego ryzyka
Nie można stosować ich u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w okresie poprzedzającym przeszczep wątroby oraz u noworodków w wieku poniżej czterech tygodni, u których nerki są niedojrzałe.
Dawka powinna być ograniczona do minimalnej zalecanej dawki u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek i u niemowląt do 1. roku życia, a przerwa między badaniami powinna wynosić co najmniej siedem dni.
Karmienie piersią należy przerwać na co najmniej 24 godziny po przyjęciu środka wysokiego ryzyka.
w przypadku środków kontrastowych średniego i niskiego ryzyka
Informacje dotyczące stosowania produktu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów poddawanych przeszczepom wątroby powinny zawierać ostrzeżenia.
Dawka powinna być ograniczona do zalecanej dawki minimalnej u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w okresie przeszczepu wątroby oraz u noworodków i niemowląt do 1. roku życia, a okres pomiędzy badaniami RM powinien wynosić co najmniej siedem dni.
Decyzja o kontynuowaniu karmienia piersią lub zaprzestaniu karmienia piersią przez co najmniej 24 godziny po badaniu powinna zostać podjęta przez lekarza i matkę.
Badanie przeprowadzone w USA (2011 r.) wykazało, że wprowadzenie wytycznych niemal całkowicie wyeliminowało tę chorobę4.
Nowsze badanie (2018 r.) pokazuje, że choroba została prawie wyeliminowana, częściowo dzięki przejściu na preparaty gadolinowe nowszej generacji1.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Choroba ma charakter postępujący i nie znaleziono jeszcze skutecznej terapii.
powikłań
Niewydolność krążeniowo-oddechowa
Zwężenia przełyku
rokowania
Zwiększona śmiertelność
Spośród znanych przypadków 20% osób zmarło, ale główną przyczyną zwykle nie było NSF.
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
U pacjentów z rozpoznanymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek przed wykonaniem RM należy wykonać testy czynności nerek.
Jeśli czynność nerek jest prawidłowa, nie ma ryzyka rozwoju tej choroby.
Quellen
Literatur
Martin DR, Kalb B, Mittal A, et al. No Incidence of Nephrogenic Systemic Fibrosis after Gadobenate Dimeglumine Administration in Patients Undergoing Dialysis or Those with Severe Chronic Kidney Disease. Radiology 2018 Jan; 286(1): 113-119. pmid:28731375 PubMed
Hellman R. Gadolinium-induced Nephrogenic Systemic Fibrosis. Seminars in Nephrology 2011; 3: 310-6. PubMed
European Medicines Agency. Gadolinium-containing contrast agents. Fragen und Antworten zur Überprüfung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel. Deutschsprachiges Informationsblatt. London, 2010 (http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/Referrals_document/gadolinium_31/WC500015635.pdf) www.ema.europa.eu
Wang Y, Alkasab TK, Narin O, et al. Incidence of nephrogenic systemic fibrosis after adoption of restrictive gadolinium-based contrast agent guidelines. Radiology 2011; 260: 105-11. Radiology
Hope TA, Herfkens RJ, Denianke KS, et al. Nephrogenic systemic fibrosis in patients with chronic kidney disease who received gadopentate dimeglumine. Invest Radiol 2009; 44: 135-9. PubMed
Autoren
Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln
Środki kontrastowe do RM zawierające gadolin Środki kontrastowe zawierające gadolin Zmiany pigmentacyjne przy niewydolności nerek NSF Zwłóknienie skóry Włóknienie skóry Gadolin Złogi gadolinu w tkankach Reakcja niepożądana środka kontrastowego zawierającego gadolin w RM
Definicja: Choroba układowa występująca po zastosowaniu środków kontrastowych do RM zawierających gadolin, często u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium 4. lub 5.