Informacje ogólne
Definicja
- Znaczna ruchomość stawu barkowego sprawia, że jest on podatny na urazy1.
- Młodsi sportowcy są bardziej narażeni na złamanie i przednie zwichnięcie barku niż osoby starsze.
Częstość występowania
- Od 5 do 8% wszystkich ostrych urazów dotyczy stawu barkowego, z czego około połowa to uszkodzenia związane z przeciążeniem.
- Około 30% urazów barku to zwichnięcia, zwykle w kierunku brzusznym.
- Szczególnie dotyczy to sportowców płci męskiej w wieku od okresu dojrzewania do 45. roku życia.
Anatomia kliniczna
- Do kości barku należą:
- bliższa kość ramienna
- obojczyk
- łopatka
- Z czterema powierzchniami stawowymi:
- mostkowo-obojczykową
- barkowo-obojczykową
- ramienną
- łopatkowo-piersiową
- Łącznie struktury te stanowią najbardziej ruchome stawy w ciele.
- Główny staw: staw ramienny
- luźno ograniczony cienką torebką stawową, otoczoną mięśniami i więzadłami
- płaska panewka stawowa (glenoid) i niewielka powierzchnia styku między glenoidem a głową kości ramiennej
- Umożliwia to wysoki stopień ruchomości.
- Obrąbek (włóknisto-chrzęstna warga stawowa na zewnętrznej krawędzi panewki) zapewnia stawowi barkowemu dodatkową stabilność.
- Stożek rotatorów
- najważniejszy dynamiczny stabilizator składający się z 4 mięśni:
- mięśnia nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus)
- mięśnia podgrzebieniowego (musculus infraspinatus)
- mięśnia podłopatkowego (musculus subscapularis)
- mięśnia obłego mniejszego (musculus teres minor)
- Wyśrodkowuje głowę kości ramiennej w wydrążeniu stawowym.
- Działa antagonistycznie do sił wstępujących mięśnia naramiennego.
- najważniejszy dynamiczny stabilizator składający się z 4 mięśni:
- Stabilizacja i ruchomość łopatki
- mięsień czworoboczny (musculus trapezius), mięsień zębaty przedni (musculus serratus anterior), mięsień równoległoboczny większy i mniejszy (musculus rhomboideus major/minor) oraz mięsień dźwigacz łopatki (musculus levator scapulae)
- Stabilizacja stawu barkowo-obojczykowego
- więzadło barkowo-obojczykowe
- więzadło kruczo-obojczykowe
- część przyśrodkowa — więzadło stożkowate, część boczna — więzadło czworoboczne
Czynności diagnostyczne
wiek
- Wiek pacjenta ma ogromne znaczenie w kontekście uszkodzeń, które występują w przypadku bezpośredniego urazu barku.
- dzieci
- często złamania zielonej gałązki („złamanie zgięciowe” z zachowaniem okostnej), np. obojczyka
- Młodzi dorośli <45 lat:>
- Najczęstsze są urazy stawu barkowo-obojczykowego i zwichnięcia.
- Wiek średni, 45–65 lat
- przede wszystkim bóle podbarkowe i zerwania stożka rotatorów
- Osoby starsze (szczególnie kobiety) >65 lat
- przeważnie osteoporotyczne złamania bliższego końca kości ramiennej
Ważne odgraniczenia
- Rozróżnienie między urazami związanymi ze złamaniami a urazami tkanek miękkich z możliwym zwichnięciem
- Kontrola krążenia obwodowego, funkcji motorycznej i czucia
Niebezpieczne przebiegi, których można uniknąć
ICD-10
- S42 Złamanie barku i ramienia
- S43 Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł obręczy barkowej
- S44 Uraz nerwów barku i ramienia
- S45 Uraz naczyń krwionośnych na poziomie barku i ramienia
- S46 Uraz mięśnia i ścięgna na poziomie barku i ramienia
Różnicowanie
Złamanie obojczyka
- Zobacz artykuł Złamanie obojczyka.
- przyczyny
- upadek na wyprostowaną rękę
- bezpośrednie uderzenie/stłuczenie obojczyka
- Częstość występowania
- jeden z najczęstszych urazów w wyniku złamania
- 1 na 20 złamań wśród dorosłych2
- Wywiad lekarski
- upadek lub uderzenie w obojczyk
- Badanie fizykalne
- widoczne niewłaściwe ustawienie i/lub wyczuwalne złamanie
- powikłania
- odma opłucnowa, krwiak opłucnej, uszkodzenie splotu ramiennego lub naczyń podobojczykowych
- Rzadko3, ale należy to sprawdzić klinicznie.
- Większe odłamy mogą spowodować uszkodzenie skóry pod wpływem nacisku i martwicę skóry.
- Badania dodatkowe
- prześwietlenie rentgenowskie
Złamanie części bliższej kości ramiennej
- Zobacz artykuł Złamanie kości ramiennej, bliższe.
- przyczyny
- upadek na bark
- bezpośrednie działanie siły na ramię
- Częstość występowania
- od 4 do 6% wszystkich złamań w wieku dorosłym
- trzecie najczęstsze złamanie u pacjentów w wieku powyżej 60 lat
- złamanie będące wskaźnikiem osteoporozy
- Wywiad lekarski
- upadek lub bezpośrednie uderzenie
- Badanie fizykalne
- silny ból miejscowy i pośredni
- Kontrola krążenia obwodowego, funkcji motorycznej i czucia
- Badania dodatkowe
- prześwietlenie rentgenowskie
Zwichnięcie barku
- Zobacz artykuł Zwichnięcie barku.
- przyczyny
- głównie bezpośrednie kontuzje lub urazy sportowe
- U osób starszych typową przyczyną jest upadek, często w połączeniu ze złamaniem.
- Należy również rozważyć przewlekłe zwichnięcie.
- Częstość występowania
- 50% wszystkich zwichnięć stawów dotyczy stawu barkowego.
- spośród nich 95% to zwichnięcia przednie spowodowane urazem
- 50% wszystkich zwichnięć stawów dotyczy stawu barkowego.
- Wywiad lekarski
- uraz z następczym bólem i unieruchomieniem
- postawa oszczędzająca, bolesne ograniczenie ruchów
- Badanie fizykalne
- 95% zwichnięć występuje w kierunku do przodu4, prawie wszystkie z pozostałych 5% w kierunku do tyłu5.
- bardzo rzadko zwichnięcie do dołu
- Często możliwe jest rozpoznanie wzrokowe:
- Głowa kości ramiennej tworzy wyraźne wybrzuszenie w miejscu, w którym znajduje się po przemieszczeniu.
- Pod wyrostkiem barkowym, gdzie normalnie powinna znajdować się głowa kości ramiennej, widoczne jest wgłębienie.
- uwaga: Zwichnięcie tylne można łatwiej przeoczyć.
- kontrola krążenia obwodowego, motoryki i czucia
- 95% zwichnięć występuje w kierunku do przodu4, prawie wszystkie z pozostałych 5% w kierunku do tyłu5.
- Badania dodatkowe
- zdjęcie rentgenowskie przed nastawieniem i po nim, w 3 płaszczyznach
Urazy stawu barkowo-obojczykowego
- Zobacz artykuł Zwichnięcie stawu barkowego.
- przyczyny
- Bezpośrednie uderzenie w wyrostek barkowy, gdy kość ramienna znajduje się w pozycji przywodzącej.
- Częstość występowania
- 9–12% wszystkich urazów barku6
- najczęściej u sportowców (hokej na lodzie, kolarstwo) oraz u mężczyzn w wieku 20–30 lat
- Wywiad lekarski
- upadek lub uderzenie w bark
- Badanie fizykalne
- opuchlizna nad stawem barkowo-obojczykowym
- wypukłość obojczyka z wyraźnym uszkodzeniem więzadeł
- Objaw klawisza: obojczyk można wcisnąć do pierwotnej pozycji, a potem odskakuje on z powrotem do góry.
- Należy sprawdzić urazy współistniejące:
- Złamanie boczne obojczyka?
-
- kontrola krążenia obwodowego, motoryki i czucia
- Badania dodatkowe
- Zdjęcie rentgenowskie (z obciążeniem trzymanym w rękach) obu stawów barkowo-obojczykowych dla porównania stron
Urazy stożka rotatorów, ew. zerwanie ścięgna
- Zobacz artykuł Uszkodzenie stożka rotatorów.
- przyczyny
- uraz lub przeciążenie barku
- zwyrodnienie w starszym wieku z zanikiem, otłuszczeniem i późniejszym zerwaniem ścięgien
- Częstość występowania
- najczęstsza przyczyna bólu barku
- Współczynnik chorobowości dla pęknięć zwyrodnieniowych gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem7.
- 30% wszystkich osób w wieku powyżej 60 lat ma uszkodzony stożek rotatorów8.
- jednak często bezobjawowo
- Wywiad lekarski
- uraz lub przeciążenie
- ból i trudności w odwodzeniu lub obracaniu ramienia
- Badanie fizykalne
- trudności z odwodzeniem i rotacją na zewnątrz (uraz mięśnia nadgrzebieniowego/podgrzebieniowego) lub rotacją do wewnątrz (uraz mięśnia podłopatkowego)
- Badania dodatkowe
- RM lub ultrasonografia
Zwichnięcie stawu mostkowo-obojczykowego
- przyczyny
- głównie pośrednio z powodu urazów w wyniku oddziaływania dużego przyspieszenia
- Częstość występowania
- rzadkie
- samoistne/idiopatyczne zwichnięcie przednie u dzieci i młodzieży
- zwykle brak wskazań do operacji
- Wywiad lekarski
- ból nad stawem mostkowo-obojczykowym
- Badanie fizykalne
- Możliwe wystawanie obojczyka
- Badania dodatkowe
- Należy dokonać oceny w szpitalu.
- ryzyko urazu nerwów i naczyń krwionośnych w przypadku zwichnięcia tylnego
- TK jest metodą diagnostyczną z wyboru.
Ostry uraz splotu ramiennego („burner”)
- Zobacz artykuł Ostry uraz sportowy splotu ramiennego.
- Definicja
- synonimy: „burner”, „stinger”
- urazowe uszkodzenia splotu ramiennego, spowodowane uciskiem lub nadmiernym rozciągnięciem
- Częstość występowania
- częsty uraz w sportach kontaktowych, np. futbolu amerykańskim
- objawy
- palący ból wzdłuż jednej z kończyn górnych w kierunku dystalnym
- Czasami towarzyszy temu drętwienie, parestezja lub utrata siły.
- Badanie fizykalne
- możliwe objawy deficytów ruchowych w mięśniach unerwianych przez C5 i C6
- diagnostyka
- w zależności od objawów EMG, RTG, CT lub RM
Uraz nerwu pachowego
- Zobacz artykuł Uszkodzenie nerwu pachowego.
- przyczyny
- uraz, zwykle w połączeniu ze zwichnięciem barku lub złamaniem bliższej części kości ramiennej
- zapalne
- jatrogenny, np. w przypadku operacji barku
- Częstość występowania
- schorzenie względnie rzadkie
- Wywiad lekarski
- uczucie mrowienia w górnej części ramienia
- utrata siły podczas pracy z rękami nad głową
- Badanie fizykalne
- zmniejszona siła podczas unoszenia i rotacji na zewnątrz (mięsień naramienny)
- utrata czucia z boku nad barkiem (dermatom)
- Badania dodatkowe
- RM i/lub pomiary elektrofizjologiczne
Ból przeniesiony
- Może być spowodowany urazem szyi z uciskiem nerwów, krwotokiem w jamie brzusznej z podrażnieniem przepony lub ostrą postacią choroby wieńcowej.
Wywiad lekarski
Jak doszło do urazu?
- Mechanizm powstania urazu?
- Kierunek energii urazu?
- Jak silny był uraz?
- Upadek bezpośrednio na bark lub wyciągniętą rękę
- wysokie prawdopodobieństwo złamania obojczyka lub zwichnięcia barku
- Bezpośredni uraz bocznej części barku
- Często prowadzi do urazów stawu barkowo-obojczykowego.
- Silna rotacja zewnętrzna-przywodzenie (np. chwyt w rękę rzucającą w piłce ręcznej)
- Może prowadzić do połączenia przedniego zwichnięcia barku i urazu nerwowo-naczyniowego.
Wcześniejsze urazy i dolegliwości?
- U osób w średnim i starszym wieku może prowadzić do zwyrodnieniowego zerwania stożka rotatorów.
Badanie fizykalne
Oglądanie
- Zwichnięcie stawu barkowego
- zmieniony kontur barku, unieruchomione ramię w lekkiej rotacji na zewnątrz i odwodzeniu
- W przypadku zwichnięcia przedniego (95%) głowa kości ramiennej wyraźnie wybrzusza się w miejscu, w którym się znajduje.
- Zwichnięty staw barkowo-obojczykowy
- Obojczyk z boku wystaje bardziej niż zwykle.
- Może to być jednak również spowodowane bocznym złamaniem obojczyka.
- Obojczyk z boku wystaje bardziej niż zwykle.
- Złamanie obojczyka
- Z reguły można rozpoznać wyraźne zniekształcenie.
- Urazy stożka rotatorów
- ból i trudności w odwodzeniu i obracaniu ramienia
- ruchy unikowe łopatki
Palpacja
- Należy przeprowadzić systematyczne badanie palpacyjne barku:
- obojczyk, staw barkowo-obojczykowy, głowa kości ramiennej, wyrostek barkowy
- Tętno
- czucie,
- szczególnie z boku nad barkiem w celu rozpoznania urazów nerwu pachowego
Test sprawności
- Należy zbadać aktywny i bierny ruch na 3 poziomach swobody:
- antewersja/retrowersja
- rotacja na zewnątrz/rotacja do wewnątrz
- odwodzenie/przywodzenie
- W ostrej fazie zazwyczaj nie jest konieczne przeprowadzanie tak kompleksowego badania, jak w przypadku przewlekłego bólu barku.
Badania dodatkowe
- Odma opłucnowa?
- Krwiak opłucnej?
Badanie uzupełniające
w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Dalsze badania nie są zwykle częścią przeprowadzanej diagnostyki.
U specjalisty
prześwietlenie rentgenowskie
- Należy je zawsze wykonywać w przypadku ostrych urazów barku.
- Należy podać wstępne rozpoznanie, ponieważ pomoże to w podjęciu decyzji o odpowiednich projekcjach rentgenowskich.
- Złamanie obojczyka
- Zdjęcie powinno obejmować staw barkowo-obojczykowy i staw mostkowo-obojczykowy.
- Ewentualnie zdjęcie porównawcze przeciwnej strony (u dzieci)
- Urazy stawu barkowo-obojczykowego
- zdjęcie porównawcze ze stroną zdrową
- zdjęcie z obciążeniem trzymanym w rękach, aby zwizualizować nawet niewielkie przemieszczenia
- Uraz stawu ramiennego
- zdjęcie w projekcji bocznej, a. p. i osiowej
- Zwichnięcie tylne można łatwo przeoczyć, jeśli brakuje zdjęć w projekcji bocznej i/lub osiowej.
- Wykonanie kontrolnego zdjęcia rentgenowskiego jest konieczne przed nastawieniem zwichnięcia barku i po nim.
- zdjęcie w projekcji bocznej, a. p. i osiowej
Inne badania obrazowe
- TK
- możliwe podczas specjalistycznego badania lekarskiego lub w szpitalu
- Może być przydatna do oceny złamań w pobliżu stawu, złamań wieloodłamowych lub złamań ze zwichnięciem.
- MRI
- możliwe podczas specjalistycznego badania lekarskiego lub w szpitalu
- w przypadku podejrzenia urazu splotu ramiennego lub stożka rotatorów
- Angiografia
- w przypadku podejrzenia urazu naczyń
Postępowanie i zalecenia
Wskazania do skierowania
- Skierowanie na badanie rentgenowskie jest prawie zawsze obowiązkowe.
- Wszystkie poważne urazy powinny być ocenione również przez chirurga urazowego lub ortopedę.
Wskazania do hospitalizacji
- Politraumatyzm
Zalecenia
- Ewentualne taping stawu barkowego
- W fazie rekonwalescencji szczególnie ważny jest trening prowadzony przez fizjoterapeutę.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Złamanie obojczyka: 1. złamanie 2. wyrostek barkowy, 3. obojczyk, 4. grzebień łopatki
Typowe zwichnięcie barku w kierunku brzuszno-ogonowym: 1. panewka, 2. głowa kości ramiennej
Złamanie kości ramiennej
Bark widziany od przodu: 1. kość ramienna, 2. głowa kości ramiennej, 3. wyrostek barkowy, 4. szczelina stawowa, 5. obojczyk, 6. żebro, 7. łopatka
Złamanie obojczyka
Złamanie obojczyka
Kość ramienna, rodzaje złamań w górnej części
- Więcej ilustracji można znaleźć w artykule Acute Shoulder Injuries (American Family Physician, 2004).
Quellen
Literatur
- Quillen DM, Wuchner M, Hatch RL. Acute shoulder injuries. Am Fam Physician 2004; 70: 1947-54. PubMed
- Glass ER, Thompson JD, Cole PA, et al. Treatment of sternoclavicular joint dislocations: a systematic review of 251 dislocations in 24 case series. J Trauma 2011; 70:1294. PubMed
- McKoy BE, Bensen CV, Hartsock LA. Fractures about the shoulder: conservative management. Orthop Clin North Am 2000; 31: 205-16. PubMed
- Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Fracture management for primary care. 2d ed. Philadelphia: Saunders, 2003.
- Blake R, Hoffman J. Emergency department evaluation and treatment of the shoulder and humerus. Emerg Med Clin North Am 1999; 17: 859-76,vi. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Lemos MJ. The evaluation and treatment of the injured acromioclavicular joint in athletes. Am J Sports Med 1998; 26(1): 137-44. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(8): 1699-704. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Sher JS, Uribe JW, Posada A, et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77(1): 10-15. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Orthopädie und Unfallchirurgie, Frankfurt a. M.