Nietrzymanie moczu w czasie ciąży i po porodzie

Streszczenie

• Definicja:Ciąża i poród są znanymi czynnikami ryzyka nietrzymania moczu.
• Częstość występowania:Częstość występowania nowego nietrzymania moczu występującego w czasie ciąży waha się między 15–50%. Po urodzeniu wynosi on od 4 do 26%.
• Objawy:Objawy objawiają się jako wysiłkowe lub naglące nietrzymanie moczu.
• Wyniki:Wyniki kliniczne są często nietypowe, ale test prowokacji może spowodować wyciek moczu.
• Diagnoza Dodatkowe badania zazwyczaj nie są konieczne.
• Leczenie:Z reguły ćwiczenia dna miednicy są zalecane w celu zapobiegania i leczenia problemów z nietrzymaniem moczu.

Informacje ogólne

Definicja

• Nietrzymanie moczu to mimowolny wyciek moczu.
• Ciąża i poród, zwłaszcza poród siłami natury, są znanymi czynnikami ryzyka nietrzymania moczu.
• Ćwiczenia dna miednicy są często zalecane w celu zapobiegania i leczenia problemów z nietrzymaniem moczu.

Częstość występowania

• Zapadalność
  • Pierwsze wystąpienie nietrzymania moczu w czasie ciąży waha się między 15–50% i zależy między innymi od wieku, liczby poprzednich ciąż i BMI.
  • Pierwsze wystąpienie po porodzie wynosi od 4 do 26%. Norweskie badanie przeprowadzone na 12 679 matkach, które przed zajściem w ciążę nie miało problemu z trzymaniem moczu, wykazało, że 21% kobiet skarżyło się na nietrzymanie moczu po raz pierwszy po porodzie.¹
• Chorobowość
  • Badanie przeprowadzone na 43 279 norweskich kobietach dało następujące wyniki:²
    • Chorobowość nietrzymania moczu u matek po raz pierwszy wynosiła 15% przed ciążą i 48% w 30 tygodniu ciąży.
    • Wśród kobiet, które urodziły już jedno lub więcej dzieci, chorobowość nietrzymania moczu wynosiła 26% przed ciążą i 58% w 30 tygodniu ciąży.
  • Chorobowość nietrzymania moczu podczas ciąży szacuje się na 32–64%.³
  • W norweskim badaniu przeprowadzonym wśród matek, które urodziły dziecko po raz pierwszy, 31% doświadczyło nietrzymania moczu sześć miesięcy po urodzeniu.
• Rodzaj nietrzymania moczu
  • Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest najczęstszą formą nietrzymania moczu w czasie ciąży (64%).
  • Nietrzymanie moczu z parcia (8%) i mieszane nietrzymanie moczu, będące połączeniem wysiłkowego i z parcia (28%), występują rzadziej.

Etiologia i patogeneza

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest często wynikiem osłabienia lub uszkodzenia dna miednicy 
• Nietrzymanie moczu jest prawdopodobnie spowodowane nadaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego.

Czynniki predysponujące

• Ryzyko nietrzymania moczu wzrasta wraz z wiekiem i BMI
• Poród siłami natury
• Rozmiar dziecka (obwód głowy i waga)
• Poważne urazy porodowe
• Nietrzymanie moczu przed ciążą
• Brak lub niewystarczająca utrata masy ciała z osiągnięciem masy ciała sprzed ciąży w ciągu sześciu miesięcy po porodzie. Jednak przyrost masy ciała podczas ciąży nie wydaje się sprzyjać nietrzymaniu moczu w późniejszym okresie.
• Nietrzymanie moczu podczas ciąży przyczynia się do zwiększonego ryzyka wystąpienia uporczywych objawów po porodzie.

ICD-10

• R32.9 Nietrzymanie moczu, nieokreślone
• N39.3 Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• N39.4 Inne określone nietrzymanie moczu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Nietrzymanie moczu, czyli „mimowolny wyciek moczu”, diagnozuje się podczas rozmowy z osobą dotkniętą chorobą. Na początku obiektywne badania nie są konieczne.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenie układu moczowego
• Zaparcia (mogą powodować i nasilać nietrzymanie moczu)
• Przetoka moczowo-płciowa
• Nietrzymanie moczu wywołane lekami (diuretyki, alfa-blokery, leki antycholinergiczne, leki psychotropowe)
• Neuropatia autonomiczna

Wywiad lekarski

• Czy objawy wynikają głównie z wysiłkowego czy naglącego nietrzymania moczu?
  • Wysiłkowe nietrzymanie moczu: Podczas skakania, biegania, szybkiego chodzenia, wstawania z pozycji leżącej lub siedzącej, kaszlu, kichania lub śmiechu, osoba dotknięta chorobą traci mocz w sposób niekontrolowany. Jest to zwykle niewielka ilość.
  • Nietrzymanie moczu z parcia naglącego (naglące nietrzymanie moczu): Osoba dotknięta chorobą doświadcza nagłej i silnej potrzeby opróżnienia pęcherza. Jest to zwykle duża ilość moczu.
• Ocena stopnia nasilenia.
  • Jak często występuje wyciek moczu? (codziennie, co tydzień, rzadziej)
  • Ile moczu zostało oddane? (krople, rozpryski, większe ilości)
  • Jak uciążliwy jest postrzegany problem? Czy osoba dotknięta tym problemem zawsze musi używać wkładek? Czy istnieje problem higieny w życiu codziennym?
• Ocena czynników ryzyka.
  • Poprzednia ciąża (ciąże), poród siłami natury, urazy porodowe, wiek i waga, problemy z nietrzymaniem moczu w przeszłości?
• Wcześniejsze próby terapii: wcześniejszy trening mięśni dna miednicy?
• Ocena motywacji do leczenia.

Badanie fizykalne

• Dokładny wywiad lekarski jest wystarczający do postawienia diagnozy w praktyce ogólnej.
• W badaniu ginekologicznym:
  • Zwróć uwagę na oznaki wypadnięcia.
  • Poproś pacjentkę, aby kaszlnęła, leżąc na fotelu terapeutycznym. Wyciek moczu wskazuje na wysiłkowe nietrzymanie moczu.
  • Włóż dwa palce do pochwy. Poproś pacjentkę, aby napięła dno miednicy. Oceń kurczliwość mięśni dna miednicy.
• Badanie neurologiczne w celach informacyjnych:
• Pomiar pozostałości moczu

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Testy paskowe do badania moczu
• Posiew moczu?

Badania dodatkowe

• Badanie urodynamiczne nie jest konieczne przed rozpoczęciem leczenia w gabinecie ogólnym. Jednak takie badanie może być konieczne przed zabiegiem chirurgicznym z powodu nietrzymania moczu.

Wskazania do skierowania

• Poważne urazy krocza związane z porodem, które mogą prowadzić do nietrzymania moczu lub kału, powinny być leczone w szpitalu.
• Często można poczekać z rozpoczęciem leczenia nietrzymania moczu, ponieważ większość pacjentek odczuwa poprawę po porodzie (co najmniej trzy miesiące po porodzie).
• Jeśli kobieta cierpi na objawy nietrzymania moczu przez okres dłuższy niż trzy miesiące, powinna zostać skierowana do specjalisty. Ważne jest, aby rozpoznać skalę problemu:
  • Jak często występuje wyciek moczu?
  • Jak duże są ilości?
  • Czy rozpoczęto już leczenie zachowawcze?

Leczenie

Cele leczenia

• Odzyskanie trzymania moczu.
• Poprawa jakości życia

Ogólne informacje o leczeniu

• Wizyta u lekarza
  • Większość kobiet, które cierpią na nietrzymanie moczu w czasie ciąży, ma łagodne nietrzymanie moczu (kilka kropli miesięcznie); tylko nieliczne konsultują się z lekarzem z tego powodu.
  • Tylko 3–4% kobiet, które cierpią na nietrzymanie moczu w czasie ciąży lub po niej, traci duże ilości moczu każdego dnia.
• Interwencja?
  • W odniesieniu do medycznego lub chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu w czasie ciąży lub tuż po porodzie należy przyjąć postawę wyczekującą.
  • U wielu kobiet problem ustępuje samoistnie.
• Leczenie zachowawcze
  • Podczas leczenia nietrzymania moczu związanego z ciążą, leczenie zachowawcze w postaci treningu dna miednicy i/lub pęcherza moczowego powinno zawsze zajmować centralne miejsce.

Zalecenia dla pacjentów

• W okresie ciąży i połogu należy stosować ćwiczenia dna miednicy w celu zapobiegania i leczenia nietrzymania moczu.
•  Trening mięśni dna miednicy w związku z ciążą może zmniejszyć objawy nietrzymania moczu po porodzie o około. 30%.⁴

• Aby samodzielny trening był skuteczny, dana osoba powinna otrzymać profesjonalne wskazówki i wsparcie.⁵
• Kobiety mogą zostać skierowane do wyspecjalizowanego fizjoterapeuty, który poinstruuje je w zakresie ćwiczeń dna miednicy i będzie monitorował ich skuteczność.
• Prawidłowo wykonywane ćwiczenia dna miednicy są nie tylko skuteczne i niedrogie, ale także całkowicie wolne od skutków ubocznych.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

• Trening mięśni dna miednicy
  • Trening mięśni dna miednicy jest zawsze pierwszym zabiegiem podczas ciąży i po porodzie.
  • Ze względu na udowodniony wpływ na wysiłkowe nietrzymanie moczu, jest zalecany wszystkim kobietom w ciąży.
• Skandynawskie badanie wykazało znaczący wpływ następujących ćwiczeń dna miednicy.⁶
  • Napnij dno miednicy od 8 do 12 razy z maksymalną intensywnością.
  • Napięcie powinno być utrzymywane przez 6 do 8 sekund.
  • Pod koniec każdego z tych napięć, dno miednicy powinno zostać napięte kolejne 3 do 4 razy.
  • Odpoczywaj przez 6 sekund pomiędzy każdym ćwiczeniem.
  • Powtarzaj ćwiczenia trzy razy dziennie.
  • Powinny one być przeprowadzane przez okres co najmniej sześciu miesięcy.
• Poporodowa utrata masy ciała powoduje spadek chorobowości nietrzymania moczu sześć miesięcy po porodzie o 2,3% na każdy kilogram utraty masy ciała.⁷

Nietrzymanie moczu z parcia naglącego i nadreaktywność pęcherza moczowego

• Zalecany jest trening pęcherza moczowego. Celem jest zachowanie odstępu od 2,5 do 3 godzin między oddawaniem moczu. Szkolenie składa się zasadniczo z dwóch części:⁸
  • regularne oddawanie moczu w ciągu dnia, np. co 1,5 godziny
  • Czas pomiędzy każdym opróżnieniem pęcherza jest następnie zwiększany, na przykład o 15 minut tygodniowo.
• Protokół picia i oddawania moczu (pomiar objętości płynów i moczu)
  • Wykazał dobre efekty u kobiet z naglącym nietrzymaniem moczu.
  • Takie podejście przyczynia się do zwiększenia świadomości indywidualnego wzorca mikcji, a efekt treningu można łatwo ocenić.
• Wskazane może być stosowanie wkładek na nietrzymanie moczu. Są one przepisywane i dostępne jako pomoc medyczna.

Leczenie farmakologiczne

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

• Leczenie farmakologiczne nie odgrywa roli w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu podczas ciąży i karmienia piersią, ponieważ nie ma dostępnych bezpiecznych leków.
• Stosowanie duloksetyny jest przeciwwskazane w okresie ciąży, ponieważ badania na zwierzętach wykazały działanie embriotoksyczne.

Nietrzymanie moczu z parcia naglącego i nadreaktywność pęcherza moczowego

• Nie zaleca się stosowania antagonistów receptorów muskarynowych w leczeniu nietrzymania moczu podczas ciąży lub karmienia piersią. W badaniach na zwierzętach wykazano działanie embriotoksyczne.

Inne możliwości leczenia

• Nietrzymanie moczu podczas ciąży nie jest powodem do cesarskiego cięcia jako metody porodu.¹
• Zabiegi chirurgiczne, takie jak TVT, nie są wykonywane w czasie ciąży.
• W ciągu pierwszych kilku miesięcy po porodzie wiele kobiet doświadcza zmniejszenia objawów nietrzymania moczu. Z tego powodu przed skierowaniem na operację należy poczekać na upływ tego okresu.

Zapobieganie

• Trening mięśni dna miednicy 
• Waga sprzed ciąży powinna zostać przywrócona do sześciu miesięcy po porodzie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U niektórych kobiet nietrzymanie moczu pojawia się po raz pierwszy w pierwszym trymestrze ciąży, ale w miarę upływu ciąży chorobowość wzrasta.
• U większości kobiet, które cierpiały na nietrzymanie moczu w czasie ciąży, objawy ustępują po porodzie.

Powikłania

• Względne ryzyko nietrzymania moczu po porodzie siłami natury jest 3,2 razy wyższe niż u kobiet, które urodziły przez cesarskie cięcie.¹
• Kobiety, które cierpią na nietrzymanie moczu trzy do sześciu miesięcy po porodzie, są 13 razy bardziej narażone na nietrzymanie moczu w późniejszym życiu.⁹

Rokowanie

• Według norweskiego badania, około jedna na pięć kobiet, które nie miały problemów z nietrzymaniem moczu podczas ciąży, doświadcza nietrzymania moczu po raz pierwszy po porodzie:
  • Kobiety, które cierpiały na nietrzymanie moczu podczas ciąży, mają 2,3 razy większe ryzyko problemów z nietrzymaniem moczu po porodzie.
• Badania kontrolne w ciągu pierwszego roku po porodzie wykazują jedynie niewielkie zmiany w chorobowości nietrzymania moczu w okresie od trzech do dwunastu miesięcy po porodzie.¹⁰

Dalsze postępowanie

• Należy zapytać pacjentkę o nietrzymanie moczu w czasie ciąży i po porodzie.
• Należy poinformować pacjentkę o możliwości wykonywania ćwiczeń dna miednicy.
• Po porodzie pacjentka powinna w ciągu sześciu miesięcy schudnąć na tyle, aby powrócić do wagi sprzed porodu. Może to zmniejszyć ryzyko nietrzymania moczu.
• Jeśli badanie ginekologiczne zostanie przeprowadzone po porodzie, można ocenić zdolność skurczową dna miednicy.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentkę?

• Trening mięśni dna miednicy 
• Im większa utrata masy ciała po porodzie, tym większe prawdopodobieństwo spontanicznego zmniejszenia problemów i objawów nietrzymania moczu po porodzie.⁷

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Nietrzymanie moczu w ciąży