Definicja:Ciąża z co najmniej dwoma zarodkami lub płodami.
Częstość występowania:Na każde 100 000 noworodków około 3700 to bliźnięta, 120 to trojaczki, a 6 to czworaczki.
Objawy:Jednym z objawów jest uczucie, że brzuch kobiety ciężarnej jest większy niż w poprzednich ciążach.
Wyniki:Wyniki kliniczne obejmują większą macicę niż oczekiwano, większy przyrost masy ciała i szybszy wzrost odległości dna spojenia łonowego (SFA).
Diagnoza:Dodatkowym badaniem jest USG.
Leczenie:Kobieta w ciąży powinna być pod obserwacją specjalisty położnika. Nie jest jasne, w jakim zakresie poród powinien nastąpić przed terminem.
Informacje ogólne
Definicja
Ciąża z co najmniej dwoma zarodkami lub płodami
Najczęściej spotykane są bliźniaki. Dzielą się one na bliźnięta jednojajowe (monozygotyczne) i dwujajowe (dizygotyczne).
Możliwa charakterystyka na podstawie genetyki lub typu łożyska
badania genetyczne
Bliźnięta jednojajowe (monozygotyczne):
Bliźnięta jednojajowe pochodzą z komórki jajowej, która rozdziela się po zapłodnieniu. Dwie osoby o tym samym składzie genetycznym. Pomimo czasami używanego terminu „bliźniaki jednojajowe”, mogą wystąpić różnice fenotypowe.
Bliźnięta dwujajowe (dizygotyczne):
Dwie komórki jajowe zapłodnione przez różne plemniki. Komórki jajowe mogą pochodzić z jednego jajnika na raz lub z dwóch pęcherzyków z tego samego jajnika. Tak podobne lub różne jak dwoje rodzeństwa.
Łożysko
Łożysko dichoriotyczno–diamniotyczne (DCDA)
w około 80% wszystkich ciąż bliźniaczych
Każde z bliźniąt leży w jamie owodniowej oddzielonej czterowarstwową ścianą (kosmówka, owodnia, owodnia, kosmówka).
wszystkie bliźnięta dwujajowe
Łożysko jednokosmówkowo–diamniotyczne (MCDA)
bliźnięta jednojajowe. w około 20% wszystkich ciąż bliźniaczych
Każde z bliźniąt leży w jamie owodniowej oddzielonej cienką dwuwarstwową ścianą (owodnia, owodnia).
Łożysko monochoriotyczno–monoamniotyczne (MCDA)
Częstość występowania: 1 na 10 000 ciąż.
Bliźnięta leżą w tej samej jamie owodniowej. Brak ściany oddzielającej.
1% wszystkich bliźniąt, które nie są wynikiem sztucznego zapłodnienia
Bliźnięta zrośnięte lub syjamskie
Częstość występowania
Spośród 100 000 noworodków, ok. 3700 to bliźnięta, 120 to trojaczki, a 6 to czworaczki.
Częstość występowania bliźniąt jednojajowych wynosi 4 na 1000 urodzeń. Nie zaobserwowano różnic etnicznych.
Bliźnięta dwujajowe (76%) występują częściej niż bliźnięta jednojajowe, z tendencją wzrostową ze względu na nowsze techniki leczenia niepłodności.
Etiologia i patogeneza
Bliźnięta jednojajowe rozwijają się w wyniku podziału produktu zapłodnienia przed upływem dwóch tygodni od zapłodnienia. Po podziale między 3. a 8. dniem rozwijają się dwie kosmówki. Późniejszy podział skutkuje powstaniem jednej kosmówki i dwóch owodni lub jednej kosmówki i jednej owodni (wspólna jama owodni), a w końcu bliźniąt jednojajowych (patrz klasyfikacja typów łożysk).
Bliźnięta dwujajowe są wynikiem wielokrotnej owulacji w tym samym cyklu miesiączkowym. Są one zawsze dychoriotyczno-diamniotyczne. Płeć dzieli się na 25% dziewczynki/dziewczęta, 25% chłopcy/chłopcy i 50% dziewczynki/chłopcy.
W przypadku zapłodnienia więcej niż dwóch komórek jajowych powstają więcej niż dwa zarodki.
Jest to zwykle spowodowane indukcją owulacji.
Czynniki predysponujące
Dziedziczność
Leczenie stymulujące owulację lub zapłodnienie in vitro
Wraz z wiekiem i wyższym parytetem wzrasta prawdopodobieństwo urodzenia bliźniaków.
Czynniki predysponujące
Ciąża bliźniacza prowadzi do częstszych dolegliwości i powikłań u matki oraz zwiększa zarówno zachorowalność, jak i śmiertelność dzieci.
Matka
Trzy do czterech razy częstsze występowanie poronienia
Częstsze niepowściągliwe wymioty (występują wcześniej i często są bardziej nasilone)
Dwa do trzech razy częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego z białkomoczem lub bez białkomoczu
Zwiększona częstość występowania wielowodzia (dziesięciokrotnie)
Często obserwowana niższa wartość Hb wskazuje głównie na efekt rozcieńczenia i nie jest oznaką niedokrwistości. Wzrost objętości osocza w stosunku do masy erytrocytów jest stosunkowo większy niż w przypadku tylko jednego płodu.
dzieci
Trzy do pięciu razy wyższa śmiertelność okołoporodowa niż w przypadku urodzenia tylko jednego płodu.
Ciąża trwa krócej, średnio 37 tygodni.
Zwiększona częstość występowania wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu (IUGR)
Podwojona częstość występowania wad rozwojowych, głównie z powodu anomalii strukturalnych linii środkowej i anomalii rozwoju naczyń krwionośnych u płodów monozygotycznych. Tylko 15% wad rozwojowych u płodów monozygotycznych jest zgodnych.
Zespół przetoczenia między płodami (FFTS) u 15–25% płodów monochoriotycznych
Do porodu wymagane są specjalne środki. Dwa płody, często w pozycji niegłówkowej, zwiększone ryzyko wypadnięcia pępowiny, monitorowanie i poród drugiego bliźniaka
Stosunek błon jajowych i liczba łożysk są prognostycznie ważniejsze niż zygotyczność. Związki monochorialno-monoamnialne oznaczają najwyższe ryzyko zgonu okołoporodowego, związki dichorialno-diamnialne wiążą się z najniższym ryzykiem.
ICD-10
O30 Ciąża mnoga
O30.0 Ciąża bliźniacza
O30.1 Ciąża trojacza
O30.2 Ciąża czworacza
O30.8 Inna ciąża mnoga
O30.9 Ciąża mnoga, nieokreślona
Z37 Wynik porodu
Z37.2 Bliźniaki, oba żywo urodzone
Z37.3 Bliźniaki, jeden urodzony żywo, drugi martwy
Z37.4 Bliźniaki, oba martwo urodzone
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Podejrzenie nietypowo dużej odległości spojenia łonowego w pierwszym trymestrze ciąży
Macica znacznie powiększona od czasu braku miesiączki
Wykrywanie dwóch lub więcej zarodków za pomocą USG
Rozpoznania różnicowe
Wielowodzie
Wywiad lekarski
Podczas wywiadu lekarskiego można zwrócić uwagę na pewne elementy, które przemawiają za możliwością ciąży mnogiej:
bliźnięta dwujajowe w wywiadzie rodzinnym matki
przyjmowanie leków wspierających zapłodnienie
Kobieta w ciąży czuje się pełniejsza niż podczas poprzednich ciąż.
uczucie szczególnie silnych ruchów płodu w zaawansowanej ciąży
Badanie fizykalne
Macica większa niż w przypadku braku miesiączki
Silny przyrost masy ciała kobiety w ciąży
Stromy wzrost krzywej odległości między spojeniem łonowym a dnem macicy
Odchylenia od normalnej krzywej stają się zwykle bardziej wyraźne około 20. tygodnia ciąży.
Odchylenia w krzywej dna macicy mogą być również spowodowane wielowodziem lub nieprawidłowym obliczeniem terminu porodu.
Wykrywanie dźwięków dwóch płodów i badanie palpacyjne kilku części płodu
Kontrole ciąży
Opieka perinatalna
Zgodnie z wytycznymi położniczymi, ciąża mnoga jest uważana za ciążę wysokiego ryzyka i jest odpowiednio prowadzona:
W ciążach wysokiego ryzyka wskazane mogą być badania częstsze niż cztery tygodnie do 32. tygodnia ciąży lub częstsze niż badania co dwa tygodnie w ostatnich 8 tygodniach ciąży.
Oprócz regularnej opieki prenatalnej można rozważyć następujące badania:
badania ultrasonograficzne (sonografia)
ciąża bliźniacza jednokosmówkowa: seryjna biometria i seryjne badania dopplerowskie.
szczególnie ważne w przypadku bliźniąt jednoowodniowych, częściej, jeśli występują oznaki FFTS.
Badania tokograficzne przed 28. tygodniem ciąży, jeśli podejrzewa się poród przedwczesny lub jeśli skurcze są hamowane przez leki.
badania kardiotokograficzne (KTG)
amnioskopia
amniopunkcja po pobraniu płynu owodniowego
przezszyjkowe pobranie kosmówki lub przezbrzuszne pobranie tkanki łożyskowej
Doradztwo w zakresie wyboru kliniki położniczej z punktu widzenia posiadania przez nią niezbędnego personelu i sprzętu do opieki nad porodami wysokiego ryzyka i/lub dziećmi wysokiego ryzyka, najlepiej w obecności obojga rodziców.
Rutynowe badanie ultrasonograficzne w pierwszym trymestrze ciąży
Wskazuje na obecność więcej niż jednego zarodka.1.
W przypadku diagnozy kosmówkowości dokładność jest bardziej widoczna w pierwszym trymestrze; swoistość i czułość prawie 100%.2
Późniejsze badania USG
Biometria, ocena ilości płynu owodniowego w worku owodniowym, ruchy płodu, oddychanie, badania dopplerowskie, jeśli wskazane.
Należy rozważyć pomiar długości szyjki macicy w 24 tygodniu (wywiad lekarski).
Kiedy skierowanie
Ciąża bliźniacza lub mnoga jest ciążą wysokiego ryzyka i dlatego musi być obserwowana przez ginekologa.
Leczenie
Cele leczenia
Zapewnienie prawidłowego przebiegu ciąży i porodu
Wykrywanie powikłań
Zmniejszenie ryzyka zachorowalności lub śmiertelności okołoporodowej
Ogólne informacje o leczeniu
Badanie ultrasonograficzne monitorujące wzrost obu płodów
Sprawdzanie ilości płynu owodniowego
Ocena szyjki macicy; zbyt wczesne dojrzewanie?
Sprawdzanie łożyska/łożysk i ich niewydolności?
omówienie porodu z dużym wyprzedzeniem
Zalecenia dla pacjentów
Unikanie stresu i nadmiernego wysiłku
Nikt nie jest w stanie dokładnie określić, jak zapobiegać porodom przedwczesnym. Niektórzy zalecają odpoczynek fizyczny i w tym celu zwolnienie lekarskie od 20.–22. tygodnia ciąży. Należy to ocenić w zależności od sytuacji zawodowej kobiety w ciąży.
Leczenie farmakologiczne
Profilaktyczna tokoliza3 lub założenie szwu4 w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu są bezwartościowe.
Nie ma zgody co do podawania żelaza, chociaż wielu lekarzy zaleca jego podawanie.
Inne leczenie
Czas i technika porodu są kontrowersyjne.
W Skandynawii indukcja porodu jest praktykowana po 38–40 tygodniach.
Ciąża nie powinna trwać dłużej niż do terminu porodu.
Poród w 37 tygodniu?
Nie ustalono jeszcze, w jakim stopniu należy wywołać poród bliźniaczy około 37 tygodnia ciąży w porównaniu z porodem donoszonym w niepowikłanej ciąży.
Według metaanalizy z 2014 r. (tylko dwa badania) nie ma więcej powikłań związanych z porodem w 37. tygodniu ciąży w porównaniu z metodą odczekującą.5
Leżenie w łóżku w szpitalu
Efekt nie został jeszcze udokumentowany. Nie wydaje się to wpływać na ryzyko porodu przedwczesnego lub śmiertelności okołoporodowej, ale może poprawić wzrost płodu.6
Brak dokumentacji naukowej dotyczy zarówno bliźniąt, jak i trojaczków.
Planowane cesarskie cięcie
Nie ma wiarygodnych dowodów naukowych dotyczących wyboru metody porodu w przypadku ciąży bliźniaczej.7
Kobieta musi zostać poinformowana o zaletach i wadach różnych metod, w tym o krótko- i długoterminowych konsekwencjach.
Poród
Narodziny bliźniąt są bardziej skomplikowane niż narodziny jednego dziecka.
W piśmiennictwie istnieje wiele zaleceń dotyczących przebiegu porodu, ale niewiele dowodów.
Metoda porodu jest zwykle określana w zależności od pozycji bliźniaka I.
bliźniak I: pozycja główkowa (80%) => poród siłami natury
bliźniak I: ułożenie miednicowe => zgodnie z zasadami szpitalnego oddziału porodów miednicowych
Zapobieganie
Zwolnienie chorobowe dla wszystkich kobiet w ciąży od 28. tygodnia lub wcześniej w przypadku ciężkiej pracy (dokumentacja niepewna, ale zalecana).
Powstrzymanie się od ciężkiej pracy fizycznej
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Poród samoistny rozpoczyna się średnio po 37 tygodniu ciąży.
Poród przedwczesny i opóźnienie wzrostu są głównymi przyczynami zwiększonej zachorowalności płodu.
Powikłania
U płodu
Wady rozwojowe
W ciążach bliźniaczych jednojajowych częstość występowania śmiertelności okołoporodowej z powodu wad rozwojowych wynosi 22,5 na 1000 urodzeń.
W ciążach bliźniaczych dwuzygotycznych częstość występowania wad rozwojowych wynosi 1,6 na 1000 urodzeń.
Zahamowanie wzrostu, szczególnie u drugiego bliźniaka (prawdopodobnie ostatniego, który się urodzi)
Do 20. tygodnia życia bliźnięta rosną w takim samym tempie jak pojedyncze płody. Następnie wzrost spowalnia.
Wewnątrzmaciczna śmierć bliźniaka
W ciąży mnogiej jeden płód (lub kilka płodów) może obumrzeć samoistnie, podczas gdy pozostałe płody nadal się rozwijają i rodzą się żywe.
Ryzyko obumarcia drugiego płodu wynosi 10–15% w przypadku bliźniąt jednozygotycznych i 4–5% w przypadku bliźniąt dwuzygotycznych8. Co piąty żyjący bliźniak jednozygotyczny doznaje uszkodzenia OUN9.
Zespół przetoczenia krwi między płodami
U bliźniąt jednozygotycznych istnieją połączenia naczyniowe między dwoma łożyskami. Prowadzi to do transfuzji między bliźniętami w 15–25% ciąż jednozygotycznych.
Zespolenia tętnicze w łożysku mogą prowadzić do przetoczenia krwi jednego bliźniaka do drugiego. Może to mieć konsekwencje dla obu stron. Bliźniak oddający krew (dawca) doświadcza opóźnienia wzrostu. Bliźniak otrzymujący krew (akceptor) może rozwinąć przerost serca, niewydolność serca i obrzęk (ogólny obrzęk).
Jeśli dawca bliźniak przeżyje, charakteryzuje się znaczną zachorowalnością, zwiększoną częstością występowania chorób serca, nerek i schorzeń OUN.
Śmiertelność wynosi 70–100%.
U matki
Zwiększone ryzyko poronienia w 1. trymestrze ciąży
Zwiększona chorobowość nadciśnienia i stanu przedrzucawkowego (trzy do czterech razy większa niż normalnie)
Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007058. DOI: 10.1002/14651858.CD007058.pub3. DOI
Shetty A, Smith AP. The sonographic diagnosis of chorionicity. Prenat Diagn 2005; 25: 735-9. PubMed
Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD004733. DOI: 10.1002/14651858.CD004733.pub3. DOI
Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003253. DOI: 10.1002/14651858.CD003253. DOI
Dodd JM, Deussen AR, Grivell RM, et al. Elective birth at 37 weeks` gestation for women with an uncomplicated twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014 Feb 10;2:CD003582. Cochrane (DOI)
Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD000110. DOI: 10.1002/14651858.CD000110.pub2. DOI
Hofmeyr GJ, Barrett JF, Crowther CA. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD006553. DOI: 10.1002/14651858.CD006553.pub2. DOI
Ong S, Zamora J, Khan K et al. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG 2006; 113: 992-8. PubMed
Pharoah PO, Adi Y. Consequences of in-utero death in a twin pregnancy. Lancet 2000; 355: 1597-602. PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburshilfe, Münster/W
Definicja:Ciąża z co najmniej dwoma zarodkami lub płodami. Częstość występowania:Na każde 100 000 noworodków około 3700 to bliźnięta, 120 to trojaczki, a 6 to czworaczki.