Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Poród przedwczesny

Streszczenie

  • Definicja:Poród po 22. tygodniu ciąży (154 dni) i przed 37. tygodniem ciąży (259 dni).
  • Częstość występowania:  Ok. 7% żywych urodzeń ma miejsce przed 37 tygodniem ciąży.
  • Objawy:Objawy to regularne skurcze lub ucisk przed 37. tygodniem ciąży.
  • Wyniki:Obserwacją kliniczną jest skrócenie i rozwarcie szyjki macicy przed końcem 37. tygodnia.
  • Diagnoza:Na oddziale położniczym wykonywana jest rejestracja USG i KTG oraz badanie ginekologiczne.
  • Leczenie: Jeżeli istnieje ryzyko przedwczesnego porodu, kobieta w ciąży powinna w miarę możliwości udać się do szpitala z oddziałem neonatologii. W miarę możliwości podejmowane są zachowawcze środki w celu opóźnienia porodu. Między 24 a 34 tygodniem ciąży dojrzałość płuc indukuje się za pomocą leków, jeśli istnieje ryzyko porodu przedwczesnego. Hamowanie porodu za pomocą leków jest stosowane tylko tymczasowo, do momentu osiągnięcia dojrzałości płuc.

Informacje ogólne

Definicja

  • Poród po 22. tygodniu ciąży (154 dni) i przed 37. tygodniem ciąży (259 dni)1
  • Ryzyko przedwczesnego porodu
    • Regularne skurcze lub skrócenie i rozszerzenie szyjki macicy przed końcem 37. tygodnia.
    • Jest to niejasna diagnoza kliniczna, która obejmuje takie stany, jak skrócenie szyjki macicy, częste skurcze, wczesny początek porodu i początek przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

Częstość występowania

  • Około. 7% żywych urodzeń ma miejsce przed 37 tygodniem ciąży.
    • Zwiększona częstość występowania jest udokumentowana w niektórych krajach1-2, na przykład 12,7% wszystkich porodów w USA w 2005 r. miało miejsce przed 37 tygodniem.3
  • Następstwa:
    • Przedwczesne porody odpowiadają za 65% zgonów noworodków i 50% wad neurologicznych wykrywanych u dzieci4
    • Dane z rejestru urodzeń w Norwegii dotyczące dzieci urodzonych w latach 1967-1983 wskazują na zwiększoną zachorowalność u dzieci urodzonych między 23 a 27 tygodniem w porównaniu z dziećmi urodzonymi w terminie:
      • porażenie mózgowe 9,1% w porównaniu do 0,1 %
      • zaburzenia funkcji poznawczych 4,4% w porównaniu do 0,4%
      • Częstość występowania niezdolności do pracy 10,6% w porównaniu z 1,7%

Etiologia i patogeneza

  • Zwykle poród przedwczesny występuje z powodu procesów patologicznych5-6
  • Około. 40% wszystkich porodów przedwczesnych to porody niewyjaśnione i samoistne 7
  • Około. 16% jest spowodowanych ciążą mnogą7
  • Istnieją trzy formy:
    • (1) samoistny poród przedwczesny wywołany bólami porodowymi
    • (2) przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPROM = Preterm Prelabor Rupture of the Membranes)
    • (3) indukcja porodu lub cesarskie cięcie ze wskazań medycznych
  • Spontaniczne porody przedwczesne są pogrupowane według przyczyny (w wielu przypadkach liczona jest więcej niż jedna przyczyna).
    • czynniki łożyskowe (50%)
    • zakażenia (38%)
    • immunologiczne (30%)
    • przyczyna maciczna lub szyjkowa (14%)
    • inne (24%)
    • idiopatyczne (4%)
  • Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (które prowadzi do wycieku płynu owodniowego) może być wywołane przez
    • miejscowe zapalenie owodni
    • Niewydolność szyjki macicy
    • uraz
    • przedwczesną akcję porodową
    • rozciągnięcie macicy (wielowodzie, poród bliźniaczy)

Czynniki predysponujące

  • Przewidywanie porodu przedwczesnego na podstawie czynników ryzyka jest możliwe tylko w ograniczonym zakresie ze względu na niską czułość.
  • Wcześniejszy poród przedwczesny jest najważniejszym czynnikiem8-9
  • Ciąża bliźniacza
    • Kobiety z zespołem policystycznych jajników mają zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego w ciążach bliźniaczych10
  • Krótki odstęp od poprzedniego porodu (< 6 miesięcy)11
  • Konizacja12
  • Palenie tytoniu13
  • Miejscowe zakażenie matki, takie jak Bakteryjne zapalenie pochwy14-15
  • Krwawienia
  • Stanu przedrzucawkowy
  • Łożysko przodujące (placenta praevia)
  • Przedwczesnego oddzielenie łożyska (Abruptio placentae)
  • Kobiety w ciąży w wieku poniżej 20 lat i powyżej 35 lat
  • Niski status społeczno-ekonomiczny
  • Zakażenie układu moczowego
  • Wykryte przeciwciała tarczycy 16
  • Ciężka praca fizyczna?
    • W amerykańskim prospektywnym badaniu kohortowym stwierdzono, że praca wymagająca wysiłku fizycznego nie jest powiązana z porodem przedwczesnym lub występowaniem dzieci z małą wagą w stosunku do wieku ciążowego (SGA), natomiast praca w nocy może zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego
  • Matka z nadwagą lub otyłością17
    • Szwedzkie badanie pokazuje, że ryzyko skrajnego porodu przedwczesnego (22-27. tydzień) wzrasta wraz ze wzrostem otyłości i jest dwukrotnie wyższe u kobiet z BMI > 35, a nawet trzykrotnie większe u kobiet z BMI > 4018

ICD-10

  • O41.1 Zakażenia pęcherza płodowego i błon płodowych
  • O42 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
  • O47.0 Poród fałszywy przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży
  • O60 Poród przedwczesny

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Udokumentowane regularne bóle porodowe: Stosowane są różne definicje, takie jak np.: 3 na 30 minut, 4 na 20 minut lub 8 na 60 minut
  • Udokumentowane zmiany szyjki macicy – szyjka macicy jest skrócona o 80%, a jej rozwarcie wynosi co najmniej 2 cm.

Rozpoznania różnicowe

  • Skurcze przepowiadające (ang.: skurcze Braxtona-Hicksa)
  • Inne stany z bólem brzucha przed terminem porodu (związane i niezwiązane z ciążą)

Wywiad lekarski

  • Silny skurczowy ból brzucha lub regularne skurcze i/lub pęknięcie błon płodowych.
  • Ból w plecach lub uczucie ucisku w dół
    • Czasami są one dość niepozorne, co utrudnia odróżnienie ich od porodu przedwczesnego

Badanie fizykalne

  • Badanie ginekologiczne przez ginekologa
    • Można wykryć skrócenie i rozszerzenie szyjki macicy.
  • Po pęknięciu błon ginekologicznych badanie (obserwacja) przeprowadza się wyłącznie w sterylnych warunkach

Badania

  • Badanie ultrasonograficzne nienarodzonego dziecka
    • Lokalizacja, ilość płynu owodniowego, fetometria, ewentualnie pomiary przepływu krwi
  • USG ze szczególnym uwzględnieniem szyjki macicy
    • Krótka szyjka macicy w badaniu USG dopochwowym ma dobrą wartość predykcyjną.
    • Jeśli szyjka macicy jest długa, jest mało prawdopodobne, że kobieta urodzi w ciągu najbliższych kilku dni.19
    • Jeśli szyjka macicy jest krótka (< 15 mm), prawdopodobne jest, że dziecko urodzi się w ciągu najbliższych kilku dni.
  • KTG i kliniczna ocena aktywności porodowej
  • Próbka moczu (Stix, ewentualnie posiew moczu)
  • Wykrywanie fibronektyny płodowej
    • Fibronektyna płodowa jest stosowana w niektórych krajach (np. w Anglii) zamiast USG dopochwowego. Metoda ta ma prawdopodobnie równie dobrą wartość predykcyjną, co dopochwowe badanie ultrasonograficzne20
    • Jeśli wynik testu na fibrynonektynę jest ujemny, kobieta może zostać odesłana do domu (podobnie jak w przypadku, gdy badanie ultrasonograficzne wykazało długą szyjkę macicy).
    • Jeśli wynik testu na fibronektynę jest pozytywny, kobieta powinna pozostać w szpitalu, ponieważ nie jest jasne, czy urodzi w ciągu najbliższych kilku dni (podobnie jak w przypadku, gdy USG wykazuje krótką szyjkę macicy).
    • Obecnie prowadzone są badania mające na celu określenie, czy połączenie USG i fibronektyny zapewnia większą precyzję.

Kiedy skierowanie

  • W przypadku podejrzenia zbliżającego się porodu przedwczesnego należy niezwłocznie zgłosić się na oddział położniczy w celu oceny.

Leczenie

Cele leczenia

  • Opóźnienie porodu w celu uniknięcia powikłań u dziecka z powodu porodu przedwczesnego.
  • Unikanie infekcji w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Nawet opóźnienie o kilka dni do porodu może być przydatne w celu osiągnięcia zwiększonego dojrzewania płuc lub umożliwienia przeniesienia ciężarnej kobiety do szpitala z oddziałem intensywnej opieki noworodkowej
  • Odbarczenie
    • Pacjentki ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego wymagają odciążenia i ewentualnie zwolnienia lekarskiego na wczesnym etapie ciąży.
    • Należy unikać czynności wymagających podnoszenia ciężkich przedmiotów lub pracy wymagającej od kobiety w ciąży stania lub chodzenia.
    • Zaleca się również powstrzymanie się od stosunków seksualnych, jeśli zbliża się poród przedwczesny.
    • Według metaanalizy nie ma dowodów na to, że terapia relaksacyjna ma szczególnie korzystny wpływ.21
  • skierowanie do szpitala
    • Przed 36. tygodniem kobiety zagrożone porodem przedwczesnym muszą zostać przyjęte do szpitala z oddziałem neonatologicznym.
  • Tokoliza: 
    • udowodniona korzyść z tokolizy przez 48 godzin do zakończenia dojrzewania płuc między 24+0 a 34+0 tygodniem ciąży.
    • brak wystarczających danych dla okresu < 24+0 tygodnia ciąży.
    • od 34+0 tokoliza niewskazana
    • przeciwwskazanie: zespołu zakażenia owodni (AIS)
  • Leki22
    • Standardowym leczeniem są agoniści beta-2, atosiban, nifedypina i steroidy
      • Zgodnie z zaleceniami WHO lekiem pierwszego wyboru jest nifedypina. Wskazuje się jednak na potrzebę dalszych badań.23
      • Brakuje jednak dokumentacji dotyczącej tego, czy preparaty NLPZ (inhibitory Cox-1 lub Cox-2) mają lepsze działanie tokolityczne niż placebo.24
    • Większość leków hamujących poród ma jedynie umiarkowane działanie1i wiąże się również z zagrożeniami i skutkami ubocznymi25
    • Glikokortykosteroidy podaje się dziecku w celu przyspieszenia dojrzewania płuc i poprawy ich żywotności.26
    • Ewentualnie antybiotyki w profilaktyce zakażeń paciorkowcami grupy B

Po pęknięciu błon płodowych

  • Zwiększone ryzyko infekcji w dalszym przebiegu ciąży.
  • Jeśli do pęknięcia błon płodowych dojdzie przed 34. tygodniem, wymagane jest specjalne monitorowanie i leczenie sterydami, tokolitykami i antybiotykami.
  • W przypadku pęknięcia błon płodowych po 34. tygodniu, celem jest poród w ciągu kolejnych 1–3 dni.
  • Cięcie cesarskie może być wskazane, jeśli szyjka macicy jest niedojrzała.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie sterydami

  • Zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń oddechowych, śmiertelności noworodków, śmiertelności niemowląt i krwotoku dokomorowego u niedojrzałych wcześniaków 26
  • W przypadku ryzyka porodu przedwczesnego
    • Glikokortykoidy (betametazon) są podawane między 24.+0 a 33.+6 tygodniem, aby przyspieszyć dojrzewanie płuc w przypadku zbliżającego się porodu. Indywidualna ocena między 23.+0 a 23.+6 tygodniem
    • dawkowanie
      • Zaleca się podawanie 2 x 12 mg betametazonu domięśniowo w odstępach 24-godzinnych. Rutynowe powtarzanie nie jest zalecane.
      • Najlepszy efekt uzyskuje się ok. 48 godzin po podaniu pierwszej dawki,1, natomiast efekt jest minimalny po siedmiu dniach.
      • Regularne leczenie: Można rozważyć podanie pojedynczej dawki, jeśli od ostatniej dawki steroidu upłynęło co najmniej siedem dni, ciąża trwa krócej niż 34 tygodnie, pacjentce grozi poród przedwczesny i jest prawdopodobne, że poród nastąpi w ciągu siedmiu dni.27
    • Przeciwwskazanie w przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego
  • Działania niepożądane
    • Należy uważać na infekcje i maskowanie objawów (szczególnie w przypadku pęknięcia błon płodowych).
    • Może prowadzić do hiperglikemii u ciężarnych chorych na cukrzycę (częste kontrolowanie poziomu cukru we krwi, możliwe zwiększenie dawki insuliny)
    • Mogą wystąpić zmiany w KTG (zmniejszona zmienność i reaktywność), które są najbardziej zauważalne dwa do czterech dni po leczeniu.28
    • Po leczeniu sterydami następuje tymczasowe ograniczenie ruchów porodowych.
    • Randomizowane badania kliniczne wskazują na korelację między liczbą dawek sterydów a zmniejszoną masą urodzeniową i obwodem głowy dziecka.29-30
    • Zgodnie z długoterminowymi badaniami, istnieje pewne ryzyko insulinooporności u dorosłych, którzy otrzymali prenatalne dawki sterydów.31

Tokoliza

  • Celem tokolizy jest opóźnienie porodu o kilka dni, aby umożliwić dojrzewanie płuc nienarodzonego dziecka po podaniu sterydów i/lub umożliwić transport do szpitala wyposażonego w niezbędny sprzęt.
    • Tokoliza zmniejsza odsetek kobiet, które rodzą w ciągu 24 godzin, 48 godzin i siedmiu dni.
    • Jednak odsetek wcześniaków (tj. przed 30., 32. lub 37. tygodniem) nie zmniejsza się znacząco w wyniku tokolizy.
    • Śmiertelność okołoporodowa lub zachorowalność noworodków również nie są zmniejszane przez podawanie tokolityków. 32
  • Wskazania
    • Zbliżający się poród, jeśli ciąża trwa od 24+0 do 33+6 tygodni. Indywidualna ocena między 23.+0 a 23.+6 tygodniem
    • Tokoliza < 23. tygodnia nie jest zalecana.
  • Przeciwwskazania
    • Przedwczesnego oddzielenie łożyska (abruptio placentae)
    • zapalenie błon płodowych
    • ryzyko zamartwicy
    • ciężki stan przedrzucawkowy lub rzucawka
  • Leki podawane w zalecanej kolejności:
    • antagonista wapnia, nifepidyna
      • Wydaje się być tak samo skuteczny jak betamimetyki33 i atosiban34
      • Zaletą nifepidyny jest to, że jest podawana doustnie i jest niedroga. Wadą jest to, że nie jest zarejestrowany jako środek tokolityczny i nie ma zgody co do schematu leczenia.
      • Zgodnie z zaleceniami WHO lekiem pierwszego wyboru jest nifedypina. Wskazuje się jednak na potrzebę dalszych badań.23
      • mniej skutków ubocznych niż betamimetyki: nudności, zaczerwienienie, ból głowy i kołatanie serca oraz często odruchowy częstoskurcz.
    • atosiban, antagonista oksytoksyny
      • równie skuteczny jak nifedypina35
      • Nie jest bardziej skuteczny niż beta-antagonista, ale ma mniej skutków ubocznych25,4,36
    • betamimetyki, fenoterol
      • najlepiej przebadany lek tokolityczny
      • Znaczne przedłużenie ciąży o 2–7 dni, ale bez zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej37
      • Najwyższy wskaźnik działań niepożądanych; bardzo częste działania niepożądane, które występują u prawie każdej pacjentki w ciągu pierwszych kilku godzin: tachykardia, pocenie się, drżenie mięśni, nudności lub ból głowy
      • Poważne skutki uboczne u matki, które mogą być śmiertelne: arytmia serca i obrzęk płuc
      • bolustokoliza z mniejszą liczbą skutków ubocznych
      • Stosowanie betamimetyków nie jest już zalecane na arenie międzynarodowej
    • NLPZ
      • Nie ma wystarczających dowodów dotyczących ich działania jako środków tokolitycznych. W analizie Cochrane nie wykazano wyraźnych korzyści w porównaniu z placebo i innymi lekami tokolitycznymi.24
      • Indometacyna była wcześniej stosowana, ale nie jest już zarejestrowana (stosowanie poza wskazaniami).
    • Plastry nitro?
      • Kanadyjskie badanie wykazało, że transdermalna nitrogliceryna może zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność noworodków poprzez zmniejszenie ryzyka porodu przed 28 tygodniem ciąży38, a jedenaście randomizowanych badań wykazało, że stosowanie transdermalne miało porównywalną lub wyższą skuteczność tokolityczną przez 48 godzin i siedem dni w porównaniu z betamimetykami, przy znacznie mniejszej liczbie skutków ubocznych dla matki.
      • Skutki uboczne: ból głowy (!), ból mięśni, kontaktowe zapalenie skóry w obszarze kleju gipsowego, niedociśnienie i/lub zaburzenia ortostatyczne.
      • przeciwwskazanie: nawracające bóle głowy, np. Migrena

Dalsze leczenie

  • Odpoczynek w łóżku
    • Nie zalecane jako rutynowe leczenie
    • Nie ma danych naukowych na poparcie rekomendacji za lub przeciw leżeniu w łóżku jako profilaktyce porodu przedwczesnego.39
    • Ograniczenia aktywności nie wydają się mieć żadnego wpływu na występowanie porodów przedwczesnych u kobiet z krótką szyjką macicy.40
  • Założenie szwu na szyjce?
    • Jest kontrowersyjne
    • Zmniejsza wskaźnik porodów przedwczesnych w ciążach wysokiego ryzyka bez znaczącego zmniejszenia śmiertelności i zachorowalności okołoporodowej.41 
    • Planowe założenie szwu na szyjce jest obecnie wykonywane u kobiet ze stwierdzoną niewydolnością szyjki macicy. Jest to diagnoza kliniczna, która wymaga kilku poronień lub skrajnie przedwczesnych porodów.
    • W przypadku wcześniejszych poronień/porodów przedwczesnych i towarzyszącej krótkiej szyjki macicy (mierzonej za pomocą USG pochwy we wczesnej ciąży) zaleca się założenie prostego szwu na szyjce, ale wyniki badań klinicznych są sprzeczne
    • Założenie szwu, gdy szyjka macicy jest tymczasowo krótka (bez wcześniejszej historii medycznej), nie wydaje się mieć znaczącego wpływu.
    • Założenie szwu należy wykonywać jedynie u niewielkiej liczby kobiet, w oparciu o indywidualną ocenę. Według badań na zdecydowanie sprawdza się u kobiet, które doświadczyły wielokrotnych poronień lub porodów przedwczesnych z powodu niewydolności szyjki macicy.
    • Obecnie w Niemczech nie ma oficjalnego zalecenia.
  • Profilaktyczne wczesne całkowite zamknięcie szyjki macicy po zabiegu Saling?
    • Ma na celu zapobieganie infekcjom wstępującym
    • Korzyści nie zostały jeszcze potwierdzone w prospektywnych badaniach z randomizacją
  • Substytucja progesteronu
    • znaczące zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego o ponad 30% u kobiet z obciążeniem w wywiadzie lekarskim42 i z istniejącym skracaniem szyjki macicy43
    • skuteczna również jako profilaktyka wtórna po tokolizie
    • brak udowodnionych korzyści dla ciąż bliźniaczych43
    • oparte na dowodach zalecenie substytucji progesteronu do 34. tygodnia ciąży dla każdej kobiety ciężarnej z obciążonym wywiadem medycznym lub z bezobjawową niewydolnością szyjki macicy.

Wczesne czy późne odcięcie pępowiny w przypadku wcześniactwa?

  • Analiza Cochrane44 pokazuje, że późniejsze odcięcie pępowiny po 30 do 120 sekundach u niemowląt urodzonych przed 37 tygodniem ma wyraźne zalety w porównaniu z przecięciem pępowiny w ciągu 30 sekund, ponieważ zmniejsza ryzyko krwotoku mózgowego i potrzebę transfuzji krwi.
  • Nawet jeśli analiza ma swoje słabe strony i wpływ na krwotok mózgowy może być przeszacowany, nie ma powodu wątpić w główny wniosek: Dzieciom urodzonym przed 37. tygodniem ciąży należy odciąć pępowinę później (po 30–120 sekundach), chyba że istnieją inne powody, aby tego nie robić.

Zapobieganie

  • Zaprzestanie palenia papierosów
    • Prawdopodobnie jeden z najważniejszych środków zapobiegania porodowi przedwczesnemu45
  • Odciążenie pacjentek wysokiego ryzyka
    • Wskazane może być zwolnienie lekarskie i odpoczynek w łóżku przez kilka godzin dziennie.
  • Kwas acetylosalicylowy (ASA)
    • Systematyczna analiza pokazuje, że przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce ≤ 75 mg na dobę, począwszy od 16 tygodnia ciąży, zmniejsza ryzyko u kobiet z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem porodu przedwczesnego
      • 8% zmniejszone ryzyko porodu przedwczesnego (NNT 72)
      • Zmniejszone o 15% ryzyko stanu przedrzucawkowego (NNT 100)
      • Zmniejszone o 14% ryzyko urodzenia martwego dziecka lub zgonu noworodka (NNT 250)
    • Efekt ten prawdopodobnie wynika z faktu, że profilaktyka ASA zapobiega wczesnemu wystąpieniu i ciężkiemu stanowi przedrzucawkowemu, a tym samym porodowi przedwczesnemu.
  • Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy?
    • Sprzeczne wyniki badań klinicznych. Rutynowe badania przesiewowe i leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy nie wydają się zmniejszać częstości występowania porodów przedwczesnych.46
  • Antybiotyki?
    • Jeśli worek owodniowy był nienaruszony, antybiotyki przyjmowane w celach profilaktycznych nie miały pozytywnego wpływu.33,47
    • W przypadku porodu przedwczesnego i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych  antybiotyki przyczyniają się do przedłużenia ciąży i zmniejszenia ryzyka zakażeń noworodków.
  • Bezobjawowa bakteriuria
    • Powinna być leczona4
  • Progesteron?
    • U kobiet w ciąży, które w przeszłości rodziły przedwcześnie lub poroniły kilkukrotnie, progestyny (17a-hydroksyprogesteron i inne formy progesteronu) mogą zmniejszać ryzyko porodu przedwczesnego i związanej z nim małej masy urodzeniowej.42,48
    • Mamy nadzieję, że obecne badania dostarczą informacji na temat tego, czy różne preparaty, prawdopodobnie domięśniowe i dopochwowe, mają różny efekt
    • Niedawne badanie nie wykazało korzyści ze stosowania progesteronu dopochwowo49. Badania z większą liczbą przypadków wydają się mieć sens.
  • Siarczan magnezu?
    • Nie ma udokumentowanego wpływu na opóźnienie porodu lub zapobieganie porodowi przedwczesnemu50
    • Przedporodowe podawanie siarczanu magnezu zmniejsza ryzyko zaburzeń motorycznych w dzieciństwie. Optymalna dawka nie została określona.51
    • Siarczan magnezu podawany kobietom w ciąży ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego prowadzi do nieznacznego zmniejszenia częstości występowania porażenia mózgowego w dwuletniej obserwacji u dzieci, których matki były leczone (bezwzględne ryzyko zmniejszone z 3,5% do 1,9% - NNT 62).52
    • Istnieją niejasności dotyczące schematu leczenia, dawkowania i monitorowania; siarczan magnezu nie jest zalecany jako rutynowe leczenie.51
    • FDA ostrzega, że wstrzykiwanie siarczanu magnezu przez okres dłuższy niż 5–7 dni może prowadzić do hipokaliemii i osteopenii u dzieci
    • Połączenie fenoterolu i siarczanu magnezu wykazuje bardzo wysoki wskaźnik krwotoków mózgowych u wcześniaków z masą urodzeniową poniżej 1500 g.
  • Pessar szyjkowy w przypadku krótkiej szyjki macicy
    • Hiszpańskie badanie wykazało, że pessary szyjkowe u kobiet z krótką szyjką macicy (< 25 mm w 20–23 tygodniu) prowadziły do znacznie mniejszej liczby porodów przed 34 tygodniem w porównaniu z brakiem leczenia (6% w porównaniu z 27%).53
    • Pacjentki poddano badaniu ultrasonograficznemu szyjki macicy jako uzupełnienie rutynowego badania ultrasonograficznego w 20–23 tygodniu ciąży.
  • Kwasy tłuszczowe omega-3
    • Zgodnie z metaanalizą, spożycie kwasów tłuszczowych omega-3 podczas ciąży zmniejsza występowanie porodów przedwczesnych, zarówno przed 37. jak i 34. tygodniem ciąży. 54

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Częściej występuje położenie miednicowe. W 28 tygodniu ok. 25% dzieci rodzi się w pozycji miednicowej.
  • Dolna granica przeżywalności wynosi obecnie 22+0 tygodni ciąży – prawdopodobieństwo przeżycia zależy częściowo od wiedzy specjalistycznej na oddziale noworodkowym.
  • Ocena rokowania i wskazane postępowanie w przypadku wcześniaków w zależności od tygodnia ciąży w momencie porodu:
    • wiek ciążowy poniżej 22+0 tygodni ciąży: 
      • brak realnej możliwości utrzymania tych dzieci przy życiu (z wyjątkiem indywidualnych przypadków).
      • środki medyczne w tym zakresie są generalnie bezcelowe
    • 22+0–22+6 tygodni ciąży: 
      • przeżywalność ze znaczną zachorowalnością w niektórych przypadkach, brak możliwości stwierdzenia długoterminowego przebiegu
      • lecznicze przedłużenie życia tych dzieci tylko na wyraźne życzenie rodziców, po szeroko zakrojonym doradztwie interdyscyplinarnym, z pełną świadomością wysokiego ryzyka, jakie się z tym wiąże.
      • wyjaśnienie alternatywy terapii paliatywnej 
    • 23+0–23+6 tygodni ciąży:
      • Wskaźnik przeżywalności wcześniaków leczonych w tym okresie wzrasta do ponad 50% w wyspecjalizowanych ośrodkach.
      • Część dzieci cierpi później na poważne problemy zdrowotne, które  uniemożliwiają samodzielne życie
      • Ogólne rokowanie zależy w dużej mierze od następujących czynników: szacowana waga, płeć, ciąża pojedyncza lub mnoga, dojrzałość płuc płodu i miejsce porodu 
      • podjęcie decyzji wspólnie z rodzicami z uwzględnieniem istotnych czynników: terapia podtrzymująca życie czy paliatywna? 
    • 24+0–24+ 6 tygodni ciąży:
      • Wskaźniki przeżywalności leczonych wcześniaków są tak wysokie, że terapia podtrzymująca życie powinna być zasadniczo celem.
      • W przypadku poważnych zaburzeń zdrowotnych uzasadnione jest podejście paliatywne w porozumieniu z rodzicami lub należy rozważyć zmianę celu leczenia.
  • U dzieci urodzonych skrajnie przedwcześnie istnieje znaczne ryzyko trwałych konsekwencji neurologicznych i/lub płucnych.
    • Mniej więcej co drugie dziecko urodzone w 25. tygodniu ciąży lub wcześniej jest niepełnosprawne fizycznie, a co czwarte dziecko jest poważnie niepełnosprawne fizycznie55-56

Powikłania

  • Śmierć okołoporodowa
  • Niedotlenienie okołoporodowe
  • Krwotok śródczaszkowy
  • Zespół aspiracji smółki
  • IRDS (zespół idiopatycznej niewydolności oddechowej)
  • Infekcje mogą być również przyczyną spontanicznego rozpoczęcia porodu.
  • Hipoglikemia
  • Policytemia lub nadlepkość
  • hipotermia
  • żółtaczka
  • Zwiększone ryzyko uszkodzenia słuchu przy niskiej masie urodzeniowej57
  • Zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych z niewydolnością serca w wieku dorosłym 58

Rokowanie

Dla dziecka

  • Poród przedwczesny jest najczęstszą przyczyną zgonów okołoporodowych i zgonów noworodków (85%).
  • Dzieci urodzone w 32 tygodniu lub później mają takie same rokowania jak dzieci urodzone w terminie
  • Brytyjskie badanie wykazało, że zaburzenia poznawcze i neurologiczne są powszechne u sześciolatków urodzonych skrajnie przedwcześnie (przed 26 tygodniem) i że jest to prawdopodobnie częstsze niż wcześniej sądzono

Dla matki

  • Po porodzie przedwczesnym ryzyko porodu przedwczesnego w kolejnej ciąży jest 4 razy wyższe.
  • Po dwóch porodach przedwczesnych ryzyko jest 6,5 razy wyższe.

Dalsze postępowanie

  • Jeśli skurcze ustaną, stan ustabilizuje się i nie wystąpią oznaki infekcji, pacjentka może zostać wypisana do domu.
  • Pacjentka powinna unikać dużego wysiłku fizycznego.
  • Powinna powstrzymać się od stosunków seksualnych, zwłaszcza jeśli doszło do pęknięcia błon płodowych.
  • Należy uważnie monitorować temperaturę.
  • Co najmniej cotygodniowe wizyty kontrolne u lekarza

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007; 357: 477-87. PubMed
  2. Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of premature birth. N Engl J Med 1998; 339: 313-20. New England Journal of Medicine
  3. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al., for the Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System. Births: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2007; 56: 1-103. PubMed
  4. Shennan AH. Recent developments in obstetrics. BMJ 2003; 327: 604-8.
  5. Lockwood CJ, Kuczynski E. Markers of risk for preterm delivery. J Perinat Med 1999; 27: 5-20. PubMed
  6. Romero R, Mazor M, Munoz H, Gomez R, Galasso M, Sherer DM. The preterm labor syndrome. Ann N Y Acad Sci 1994; 734: 414-29. PubMed
  7. Morken NH, Magnus P, Jacobsson B. Subgroups of preterm delivery in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: 1374-7. PubMed
  8. Adams MM; Elam-Evans LD et al. Rates of and Factors Associated With Recurrence of Preterm Delivery. JAMA 2000; 283-1591-1596.
  9. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1216-21. PubMed
  10. Løvvik TS, Wikström AK, Neovius M, et al. Pregnancy and perinatal outcomes in women with polycystic ovary syndrome and twin births: a population-based cohort study. BJOG 2015. doi:10.1111/1471-0528.13339 DOI
  11. Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: reptrospective cohort study. BMJ 2003; 327: 313. PubMed
  12. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ 2008; 337: a1343. BMJ (DOI)
  13. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2004; (6 suppl 2): S125-140.
  14. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75-84. PubMed
  15. Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B, et al. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 662-8. PubMed
  16. Thangaratinam S, Tan A, Knox E, et al. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage an preterm birth: meta-analysis of evidence. BMJ 2011; 342: d2616. BMJ (DOI)
  17. McDonald SD, Han Z, Mulla S, et al. Overwight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low weight infants: systematic review and metaanalyses. BMJ 2010; 341: c3428. BMJ (DOI)
  18. Cnattingius S, Villamor E, Johansson S, et al. Maternal obesity and risk of preterm delivery. JAMA 2013; 309: 2362-70. doi:10.1001/jama.2013.6295 DOI
  19. Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, et al. Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 353-6. PubMed
  20. Heath VC, Daskalakis G, Zagaliki A, Carvalho M, Nicolaides KH. Cervicovaginal fibronectin and cervical length at 23 weeks of gestation: relative risk of early pre-term delivery. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1276-81. PubMed
  21. Khianman B, Pattanittum P, Thinkhamrop J, et al. Relaxation therapy for preventing and treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD007426. Cochrane (DOI)
  22. Sayres WG Jr. Preterm labor. Am Fam Physician 2010; 81: 477-84. American Family Physician
  23. Stones W . Nifedipine for tocolysis. Lancet Glob Health 2016; 4(1): e24. pmid:26718805 PubMed
  24. Reinebrant HE, Pileggi-Castro C, Romero CLT, dos Santos RAN, Kumar S, Souza JP, Flenady V. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD001992. DOI: 10.1002/14651858.CD001992.pub3. DOI
  25. de Heus R, Mol BW, Erwich J-JHM, et al. Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b744. BMJ (DOI)
  26. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. pmid:10.1002/14651858.CD004454.pub3 Cochrane (DOI)
  27. Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011, Issue 6. Art. No.: CD003935 Cochrane (DOI)
  28. Subtil D, Tiberghien P, Devos P, Therby D, Leclerc G, Vaast P, Puech F. Immediate and delayed effects of antenatal corticosteroids on fetal heart. Randomized trial that compares betamethasone acetate and phosphate, betamethasone phosphate and dexamethason. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 524-31. PubMed
  29. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, et al, Australian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group. Neonatal respiratory distress after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1913–9.
  30. Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, et al. MACS Collaborative Group Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:2143–251.
  31. Dalziel SR, Walker NK, Parag V, Mantell C, Rea HH, Rodgers A, Harding JE. Cardiovascular risk factors after antenatal exposure to betamethasone: 30-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet 2005;365:1856-62. PubMed
  32. Flenady V, Reinebrant HE, Liley HG, Tambimuttu EG, Papatsonis DNM. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD004452. Cochrane (DOI)
  33. Flenady V, Hawley G, Stock OM, Kenyon S, Badawi N. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD000246. DOI: 10.1002/14651858.CD000246.pub2. DOI
  34. Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a meta-analysis with an indirect comparison of randomised trials. BJOG 2003; 110: 1045-9. PubMed
  35. van Vliet EO, Nijman TA, Schuit E, Heida KY, Opmeer BC, Kok M, Gyselaers W, Porath MM, Woiski M, Bax CJ, Bloemenkamp KW, Scheepers HC, Jacquemyn Y, Beek EV, Duvekot JJ, Franssen MT, Papatsonis DN, Kok JH, van der Post JA, Franx A, Mol BW, Oudijk MA. Nifedipine versus atosiban for threatened preterm birth (APOSTEL III): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016; pii: S0140-6736(16): 00548-1. pmid:26944026 PubMed
  36. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labour. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 133-42. PubMed
  37. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S:; 2: CD004352. DOI: . Betamimetics for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. doi:10.1002/14651858.CD004352.pub2 DOI
  38. Smith GN, Walker MC, Ohlsson A, et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of transdermal nitroglycerin for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 37. PubMed
  39. Sosa CG, Althabe F, Belizán JM, Bergel E.. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; Issue 3: Art. No.: CD012031. doi:10.1002/14651858.CD012031.pub2 DOI
  40. Grobman WA, Gilbert SA, Iams JD, et al. Activity restriction among women with a short cervix. Obstet Gynecol 2013; 121: 1181-6. doi:10.1097/AOG.0b013e3182917529 DOI
  41. Alfirevic Z, Stampalija T, Medley N. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; Issue 6: Art. No.: CD008991. doi:10.1002/14651858.CD008991.pub3 DOI
  42. Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub3. DOI
  43. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O'Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C, Alfirevic Z, Hassan SS. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012; 206(2): 124.e1-19. doi:10.1016/j.ajog.2011.12.003 DOI
  44. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.CD003248.pub3. DOI
  45. Shah NR, Bracken MB. A systematic review and meta-analysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 465-72. PubMed
  46. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub4. DOI
  47. Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P, Ota E. Antibiotic prophylaxis during the second and third trimester to reduce adverse pregnancy outcomes and morbidity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD002250. DOI: 10.1002/14651858.CD002250.pub3. DOI
  48. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol 2005; 105: 273-79. PubMed
  49. Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E, Seed PT, Small R, Quenby S, Gupta P, Dawood F, Koot YE, Bender Atik R, Bloemenkamp KW, Brady R, Briley AL, Cavallaro R, Cheong YC, Chu JJ, Eapen A, Ewies A, Hoek A, Kaaijk EM, Koks CA, Li TC, MacLean M, Mol BW, Moore J, Ross JA, Sharpe L, Stewart J, Vaithilingam N, Farquharson RG, Kilby MD, Khalaf Y, Goddijn M, Regan L, Rai R. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages. N Engl J Med 2015; 26;373(22) : 2141-8. doi:10.1056/NEJMoa1504927 DOI
  50. Han S, Crowther CA, Moore V. Magnesium maintenance therapy for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2013 May 31;5:CD000940. Cochrane (DOI)
  51. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. Cochrane (DOI)
  52. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008; 359: 895-905. New England Journal of Medicine
  53. Goya M, Pratcorona L, Merced C, etal. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 1800-6. PubMed
  54. Middleton P, Gomersall JC, Gould JF et al. Omega‐3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD003402. DOI: 10.1002/14651858.CD003402.pub3. www.cochranelibrary.com
  55. Moster D, Lie RT, Markestad T. Long-term medical and social consequences of preterm birth. N Engl J Med 2008; 359: 262-73. New England Journal of Medicine
  56. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, et al. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth.  N Engl J Med 2000; 343: 378-384. New England Journal of Medicine
  57. Engdahl B, Eskild A. Birthweight and the risk of childhood sensorineural hearing loss. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2007; 21: 495-500. PubMed
  58. Crump C, Groves A, Sundquist J, Sundquist K. Association of Preterm Birth With Long-term Risk of Heart Failure Into Adulthood. JAMA Pediatr. 2021 Apr 5. doi: 0.1001/jamapediatrics.2021.0131. Epub ahead of print. PMID: 33818601. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  59. Pompeii LA, Savitz DA, Evenson KR, Rogers B, McMahon M. Physical exertion at work and the risk of preterm delivery and small-for-gestational-age birth. Obstet Gynecol 2005; 106: 1279-88. PubMed
  60. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: A systematic review. Obstet Gynecol 1999; 94: 869-77. PubMed
  61. To MS, Alfirevic Z, Heath VC et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1849-53. PubMed
  62. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 375.e1-8.
  63. Duley L, Henderson-Smart D, Knight M, et al. Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: systematic review. BMJ 2001; 322: 329-33. PubMed
  64. FDA Safety alert 2013 www.fda.gov
  65. Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004; 329: 675-8. PubMed
  66. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA et al. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 352: 9-19. New England Journal of Medicine

Autoren

  • Julia Trifyllis, Dr. med, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
O411; O42; O470; O60
Prematur fødsel; komplisert fødsel; prom; preterm fødsel; tidlig fødsel; preterm rieaktivitet; riehemming; for tidlig fødsel; Frühgeburt
Porody przedwczesne; Zgony noworodków; Umieralność okołoporodowa; Zgony okołoporodowe; Wady neurologiczne; Ciąże mnogie; Przedwczesne pęknięcie błon płodowych; PPROM; Przedwczesne przedporodowe pęknięcie błon płodowych; Tokoliza; Szyjka macicy; Zamknięcie szyjki macicy po zabiegu Saling
Poród przedwczesny
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Poród po 22. tygodniu ciąży (154 dni) i przed 37. tygodniem ciąży (259 dni). Częstość występowania:  Ok. 7% żywych urodzeń ma miejsce przed 37 tygodniem ciąży.
Położnictwo
Poród przedwczesny
/link/78fae1622d034dbc95ee64ccba3986c2.aspx
/link/78fae1622d034dbc95ee64ccba3986c2.aspx
porod-przedwczesny
SiteDisease
Poród przedwczesny
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl