Informacje ogólne
Definicja
- Pozycja miednicowa to pozycja wzdłużna, w której koniec miednicy dziecka znajduje się na pierwszym miejscu.
- Pełna pozycja miednicowa: Biodra są zgięte, a kolana wyprostowane. Stanowi to 65% przypadków.
- Idealna pozycja miednicowo-nożna: Biodra i kolana są zgięte. Miednica idzie pierwsza. Stanowi to 25% przypadków.
- Pozycja nożna: Biodra i kolana są wyprostowane, a stopy przesuwają się do przodu (może to nastąpić w wyniku zmiany pozycji miednicowo-nożnej). Stanowi to 10% przypadków. W idealnej pozycji nożnej obie nogi są rozciągnięte i wyrównane; w niedoskonałej pozycji stopy jedna noga jest rozciągnięta w biodrze i kolanie, druga jest zgięta w stawie biodrowym i rozciągnięta w stawie kolanowym.
- W pozycji poprzecznej płód leży tak, że jego oś podłużna jest pozioma w stosunku do osi podłużnej matki. Pozycja pochylona jest wariantem pozycji poprzecznej.
Częstość występowania
- Zapadalność położenia miednicowego wynosi około 4% wszystkich porodów. Odsetek ten jest wyższy w przypadku porodów przedwczesnych.
- Zapadalność pozycji poprzecznej wynosi 0,25%.
Etiologia i patogeneza
- Te same czynniki, które prowadzą do pozycji miednicowej mają również znaczenie etiologiczne w przypadku ułożenia poprzecznego.
- Przyczyny ze strony matki
- wąska miednica
- guz miednicy
- wielokrotne rodzenie
- Nieprawidłowości macicy
- Przyczyny od strony płodu
- wcześniactwo: najczęstsza przyczyna
- wodogłowie
- wady rozwojowe, niedowład
- wielowodzie i małowodzie
- Placenta praevia
Czynniki predysponujące
- Patrz czynniki etiologiczne.
ICD-10
- O32 Opieka nad matką w przypadku wykrycia lub podejrzenia anomalii w położeniu i ustawieniu płodu
- O32.0 Opieka nad matką z powodu zmiany pozycji dziecka
- O32.1 Opieka nad matką z powodu położenia miednicowego
- O32.2 Opieka nad matką w pozycji poprzecznej i skośnej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- W 36 tygodniu ciąży główka nie jest częścią poprzedzającą.
- Potwierdzenie diagnozy następuje w badaniu ultrasonograficznym po 36 pełnych tygodniach ciąży, zarówno w przypadku ułożenia miednicowego, jak i poprzecznego.
Wywiad lekarski
- Pacjentki często twierdzą, że odczuwają kopnięcia dziecka głównie w okolicy spojenia łonowego.
- Ponieważ główka płodu zajmuje więcej miejsca niż pośladki, pacjentka może odczuwać większe uczucie pełności i zmniejszony apetyt.
Badanie fizykalne
- Obraz miednicy, typowe wyniki badań
- Pośladki jako przednia część są mniejsze, bardziej spiczaste i bardziej miękkie w dotyku niż głowa.
- Głowę można wyczuć pod jednym z łuków żebrowych.
- W ogólnej praktyce lekarskiej nie należy przeprowadzać dalszych badań, ale należy skierować pacjenta na badanie USG.
- Podczas badania ginekologicznego pośladki mogą być wyczuwane jako bardziej miękkie niż głowa, a mniejsze części mogą być wyczuwane w pozycji stóp.
- Pozycja poprzeczna
- Podejrzana diagnoza opiera się na małej odległości spojenia łonowego, szerokiej macicy i braku przedniej części wlotu miednicy.
- Dźwięki serca płodu są najlepiej słyszalne na poziomie pępka lub powyżej.
- Kliniczne dowody na pozycję miednicową są niepewne.
- Jedno z badań wykazało, że nieprawidłowe położenie płodu jest pomijane w 30% przypadków podczas badania przemiotowego ciężarnych pacjentek.1
- W 55% przypadków klinicznie potwierdzone nieprawidłowe położenie płodu okazuje się fałszywe.
- Odsetek błędnych diagnoz jest jeszcze wyższy u pacjentek z nadwagą.1
- Dokładność diagnozy zależy w dużej mierze od wiedzy lekarza.2
Inne badania
- USG
- Jeśli nie ma pewności co do pozycji w 36 tygodniu ciąży lub na początku porodu, zaleca się wykonanie USG.
- Badanie ultrasonograficzne wraz z określeniem masy ciała przeprowadza się na początku porodu, jeśli nie zostało ono wykonane w ciągu ostatnich 14 dni.
Wskazania do skierowania
- W przypadku podejrzenia położenia miednicowego lub poprzecznego/położniczego po 36. tygodniu ciąży, pacjentka powinna zostać skierowana do ośrodka położniczego:
- do planowania porodu z badaniem ultrasonograficznym
- do oceny klinicznej miednicy, w razie potrzeby pelwimetria
- do oceny najbardziej odpowiedniej metody porodu.
- Od 34. tygodnia ciąży do ewentualnej próby obrócenia płodu
Leczenie
Cele leczenia
- Zapobieganie powikłaniom podczas porodu.
Ogólne informacje o leczeniu
- Poród siłami natury z pozycji miednicowej w terminie
- Jest to zalecane, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniego procesu selekcji, starannego monitorowania porodu i wykwalifikowanych położników.
- Metanaliza Cochrane (2015) pokazuje, że planowane cesarskie cięcie ma niższy wskaźnik śmiertelności i zachorowalności okołoporodowej i noworodkowej w porównaniu z planowanym porodem siłami natury, ale nieco wyższy wskaźnik zachorowalności matek.3
- Raport opiera się na trzech randomizowanych badaniach (n = 2396). Badania były niskiej lub średniej jakości.
- Cesarskie cięcie
- Cięcie cesarskie powinno być zawsze wykonywane, jeśli dziecko znajduje się w stabilnej pozycji poprzecznej.
- W przypadku pacjentek, które nie spełniają warunków do porodu siłami natury, zaleca się poród przez cesarskie cięcie.
- Rokowanie jest lepsze w przypadku planowego cięcia cesarskiego niż w przypadku porodu siłami natury.4
- Zewnętrzne obrócenie
- Wnioski z metaanalizy Cochrane'a:5
- Zastosowanie manewru zewnętrznego w celu obrócenia dzieci w pozycji miednicowej od 34. do 36. tygodnia zamiast od 37. tygodnia, prawdopodobnie spowoduje mniejszą liczbę porodów z pozycji miednicowej i cięć cesarskich.
- Jeśli jednak zewnętrzny zabieg odwrócenia ciąży jest wykonywany wcześnie, a nie w terminie, liczba przedwczesnych porodów wzrasta.
- Wydaje się, że różnica w punktacji Apgar i śmiertelności noworodków jest niewielka lub żadna.
- Wnioski z metaanalizy Cochrane'a:5
Warunki dla porodu siłami natury
- Czas trwania ciąży ≥ 34 tygodnie; z czasem trwania ciąży ≤ 33 tygodnie: ocena indywidualna
- Szacowana masa urodzeniowa ≥ 2000 g i ≤ 4000 g; przy 4000–4500 g: ocena indywidualna
- Pelwimetria (nie jest wymagana w przypadku porodu siłami natury): Brak jest dokumentacji dotyczącej wymiarów miednicy ocenianych na podstawie MRI.
- strzałkowy wchód miednicy (conjugata vera): 11,5 cm; przy 11,0-11,5 cm: ocena indywidualna
- Suma pomiarów ujścia miednicy 32,5 cm (suma odległości międzykolcowej, odległości międzyguzkowej i dolnej średnicy strzałkowej); z sumą ujścia miednicy 31,5-32,5 cm: ocena indywidualna
- Czysta pozycja miednicowa lub pozycja miednicowo-nożna (pojedyncza/podwójna) (Uwaga: nie należy błędnie interpretować pozycji miednicowo-nożnej jako pozycji nożnej).
- Brak poważnych powikłań położniczych lub poważnych chorób matki
Wymagania dotyczące ośrodka porodowego
- Poród siłami natury powinien odbywać się pod nadzorem kompetentnego położnika (specjalisty w dziedzinie ginekologii i położnictwa) w klinice dla kobiet lub na oddziale położniczym z doświadczeniem w porodach miednicowych.
- Odpowiednie znieczulenie/analgezja: znieczulenie zewnątrzoponowe, blokada pudendalna, gotowość do natychmiastowego znieczulenia do porodu barków i głowy
Faza otwarcia/faza wydalenia
- Monitorowanie porodu przez KTG (przerywane/ciągłe w zależności od oceny), ewentualnie przez STAN.
- W razie potrzeby stymulacja oksytocyną
- Znieczulenie zewnątrzoponowe zalecane, ale nie bezwzględnie konieczne
Poród
- W zależności od oceny może zostać wykonane nacięcie krocza.
- Zazwyczaj należy poczekać, aż dziecko urodzi się samoistnie w takim stopniu, że widoczny będzie obszar pępowiny. Następnie następuje aktywny poród ramion i głowy.
- Dziecko można całkowicie wydobyć po urodzeniu drugiego bliźniaka (po urodzeniu pierwszego bliźniaka) lub w razie potrzeby.
Dalsze leczenie
Zewnętrzne obrócenie
-
Próba zewnętrznego obrócenia płodu odbywa się w szpitalu, przy czym podczas zabiegu należy uwzględnić możliwość natychmiastowego cesarskiego cięcia.
Zewnętrzne obrócenie - Dziecko jest obracane z pozycji miednicowej do pozycji główkowej.
- W norweskim badaniu liczbę udanych zwrotów określono na 74% w przypadku kobiet rodzących więcej niż jeden raz i 43% w przypadku kobiet rodzących po raz pierwszy.
- Obrót zewnętrzny może być wykonywany u ciężarnych pacjentek w wieku ciążowym > 36 pełnych tygodni ciąży, jeśli położenie miednicowe zostało potwierdzone w badaniu ultrasonograficznym, a dźwięki serca płodu są często sprawdzane.
- Próbę można również podjąć w terminie porodu, ale wskaźnik powodzenia zależy od ilości płynu owodniowego i liczby ciąż.
- Obrót zewnętrzny od 34 tygodnia ciąży do 36 tygodnia ciąży zamiast od 37. tygodnia, prawdopodobnie spowoduje mniejszą liczbę porodów z pozycji miednicowej i cięć cesarskich.5
- Wydaje się, że różnica w punktacji Apgar i śmiertelności noworodków jest niewielka lub żadna.5
- Odsetek udanych obrotów można zwiększyć poprzez tokolizę. Nie ma doniesień o poważnych skutkach ubocznych związanych z tokolizą.6
- Nie ma ogólnych zaleceń dotyczących jej wdrożenia.
- W większym badaniu dotyczącym obrotu zewnętrznego procedura została sklasyfikowana jako bezpieczna.7
Cesarskie cięcie
- Jeśli dziecko znajduje się w stabilnej pozycji poprzecznej, zawsze wykonuje się cesarskie cięcie.
- Badanie z 2000 roku wykazało lepsze rokowania dla narodzin dzieci w pozycji miednicowej w terminie przy planowanym porodzie przez nacięcie niż przy planowanym porodzie siłami natury.4
- Duże badania statystyczne z Finlandii, Norwegii i Szwecji wskazują na niższe ryzyko dla dziecka związane z porodem siłami natury niż to badanie.
- W przypadku pozycji ukośnej płód często przesuwa się do pozycji podłużnej, gdy rozpoczynają się skurcze macicy.
- W przypadku położenia miednicowego i szacowanej masy płodu poniżej 1500 g (około 30 tygodnia ciąży), rokowanie jest prawdopodobnie lepsze w przypadku cesarskiego cięcia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Przed 28. tygodniem ciąży 25% płodów znajduje się w położeniu miednicowym.
- Większość z nich spontanicznie zmienia na ułożenie główkowe w terminie porodu.
Powikłania
- Niedotlenienie w wyniku wypadnięcia pępowiny (szczególnie w pozycji nożnej)
- Ucisk pępowiny w fazie wydalania
- Zablokowana wychodząca głowa
- Krwotoki wewnątrzczaszkowe, złamania ramion lub obojczyka, uszkodzenie nerwów w wyniku naciągnięcia splotu ramiennego.
- Wysokie ryzyko powikłań w przypadku porodów przedwczesnych w pozycji miednicowej
- Ciało jest dość małe w porównaniu do główki i rodzi się przez niecałkowicie rozszerzoną szyjkę macicy; jednak rozwarcie nie jest wystarczające dla większej główki w późniejszym okresie.
- Dysplazja stawów biodrowych8
- Występuje on około sześć razy częściej u dzieci urodzonych w pozycji miednicowej i częściej u dziewczynek, wcześniaków i w przypadku kobiet, które rodzą po raz pierwszy.
- Występuje z równą częstością występowania po porodach siłami natury i cesarskich cięciach.
Rokowanie
- Współczynnik umieralności okołoporodowej w przypadku porodów z pozycji miednicowej wynosi około 25 na 1000 żywych urodzeń.
- Odpowiednia liczba dla innych urodzeń wynosi 1–2 na 1000.
- Wyłączając wcześniactwo i ciąże mnogie, wskaźnik umieralności okołoporodowej w przypadku porodów z pozycji miednicowej jest czterokrotnie wyższy niż w przypadku innych porodów.
Informacje dla pacjentów
Jakie są pisemne informacje dla pacjentów na ten temat?
Illustrationen
Äußere Wendung
Quellen
Literatur
- Nassar N, Roberts CL, Cameron CA, Olive EC. Diagnostic accuracy of clinical examination for detection of non-cephalic presentation in late pregnancy: cross sectional analytic study. BMJ 2006; 333: 578-80. British Medical Journal
- Watson WJ, Welter S, Day D. Antepartum identification of breech presentation. J Reprod Med 2004: 49: 294-6.
- Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 21;7:CD000166. DOI:10.1002/14651858.CD000166.pub2 DOI
- Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Term breech trial collaborative group. Lancet 2000; 356: 1375-83. PubMed
- Hutton EK, Hofmeyr GJ, Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database of Syst Rev 2015, Issue 7. Art. No.: CD000084. DOI: 10.1002/14651858.CD000084.pub3. DOI
- Cluver C, Gyte GML, Sinclair M, et al. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database of Syst Rev 2015, Issue 2. Art. No.: CD000184. DOI: 10.1002/14651858.CD000184.pub4. DOI
- Collins S, Ellaway P, Harrington D, Pandit M, Impey LW. The complications of external cephalic version: results from 805 consecutive attempts. BJOG 2007; 114; 636-8.
- Hinderaker T, et al. The impact of intra-uterine factors on neonatal hip instability. An analysis of 1,059,479 children in Norway. Acta Orthop Scand 1994; 65: 239-42. PubMed
- Nassar N, Roberts CL, Barratt A, Bell JC, Olive EC, Peat B. Systematic review of adverse outcomes of external cephalic version and persisting breech presentation. Paediatr Perinatal Epidemiol 2006; 20: 163-71. PubMed
- Chan LY, Tang JL, Tsoi KF, Fok WY, Chan LW, Lau TK. Intrapartum cesarean delivery after successful external cephalic version: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2004; 104: 155-60. PubMed
- Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, et al, for the PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-11. PubMed
Autoren
- Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.