Informacje ogólne
Definicja
- Nadgarstek (carpus) składa się z ośmiu kości ułożonych w dwóch szeregach; kształt tych kości i ich ścisłe połączenie więzadłami sprawia, że tworzą one zwartą, elastyczną całość1.
- Nawet drobne zmiany pourazowe w precyzyjnie dopasowanej strukturze nadgarstka mogą powodować przewlekłe dolegliwości i utratę sprawności.
- Zobacz też artykuł Złamanie kości łódeczkowatej.
Częstość występowania
- Złamania nadgarstka stanowią 18% wszystkich złamań dłoni1.
- Zdecydowanie najczęstszymi złamaniami okolic nadgarstka są złamania kości łódeczkowatej, stanowiące ok. 60–85% wszystkich złamań nadgarstka i ok. 30–40 złamań na 100 000 osób rocznie.
- Na drugim miejscu są złamania kości trójgraniastej, stanowiące 13–15%.
- Trzecie miejsce zajmują złamania kości czworobocznej większej (1–5%).
- Złamania pozostałych kości nadgarstka są więc bardzo rzadkie i w konwencjonalnych badaniach RTG często pozostają niezauważone.
- Najczęściej występują u osób młodych i aktywnych.
Anatomia kliniczna
- Opis anatomii na podstawie tego odniesienia
- Nadgarstek znajduje się między nasadą dalszą kości promieniowej i krążkiem stawowym, który spoczywa na głowie kości łokciowej i podstawach pięciu kości śródręcza.
- Osiem kości nadgarstka, składających się z szeregu bliższego (kość łódeczkowata, kość księżycowata, kość trójgraniasta), szeregu dalszego (kość czworoboczna większa, kość czworoboczna mniejsza, kość haczykowata) i trzeszczki (kość grochowata); wraz ze stawem promieniowo-nadgarstkowym i łokciowo-nadgarstkowym oraz stawami śródnadgarstkowymi i międzynadgarstkowymi tworzy łańcuch kinetyczny, stabilizowany przez wewnętrzny i zewnętrzny aparat więzadłowy (w sumie ok. 33 więzadła).
- Umożliwia to z jednej strony stabilne przenoszenie siły między śródręczem a przedramieniem, z drugiej pozwala na dużą ruchomość nadgarstka.
Etiologia i patogeneza
- Poniżej znajduje się opis najczęstszych złamań kości nadgarstka. Złamania pozostałych trzech kości nadgarstka są bardzo rzadkie.
- Najczęstszym mechanizmem urazów nadgarstka jest upadek na wyprostowaną dłoń.
- Rzadziej spotykany jest mechanizm bezpośredni, urazy w wyniku zmiażdżenia, oddziaływanie sił osiowych lub upadki na zgiętą dłoń.
Złamanie kości łódeczkowatej (złamanie os scaphoideum)
- Kość łódeczkowata znajduje się w szeregu bliższym kości nadgarstka, ale sięga do szeregu dalszego, dlatego jest bardziej podatna na urazy niż inne kości nadgarstka.
- Złamanie jest zwykle spowodowane upadkiem na przeprostowany nadgarstek lub bezpośrednim uderzeniem we wnętrze dłoni.
Złamanie kości trójgraniastej (os triquetrum)
- Mechanizm urazu zwykle polega na upadku na dłoń przy przeprostowanym nadgarstku i dłoni odchylonej łokciowo.
Złamanie kości czworobocznej większej (os trapezium)
- Najczęstszym mechanizmem urazu jest upadek na odwiedziony kciuk z osiowym naciskiem pierwszej kości śródręcza na kość czworoboczną większą.
Czynniki predysponujące
- Aktywność sportowa
- Zwiększona skłonność do upadków, szczególnie u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych
ICD-10
- S62.0 Złamanie kości łódeczkowatej
- S62.1 Złamanie innej (innych) kości nadgarstka
- S62.11 Kość księżycowata
- S62.12 Kość trójgraniasta
- S62.13 Kość grochowata
- S62.14 Kość czworoboczna większa
- S62.15 Kość czworoboczna mniejsza
- S62.16 Kość główkowata
- S62.17 Kość haczykowata
- S62.19 Złamanie innej (innych) kości nadgarstka
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badań przedmiotowych
- Potwierdzenie rozpoznania w badaniu RTG, w razie wątpliwości również inne badania obrazowe
- Uwaga: złamania nadgarstka są łatwe do przeoczenia i dlatego często późno diagnozowane.
Diagnostyka różnicowa
- Złamanie nasady dalszej kości promieniowej
- Złamanie przedramienia
- Złamania kości śródręcza
- Stłuczenie kości nadgarstka
Wywiad lekarski
- Uraz w wywiadzie
- czas
- opis przebiegu wypadku
- Objawy
- ból i ewentualnie opuchlizna dłoni
- częściowo ograniczony zakres ruchu dłoni
Badanie przedmiotowe
- Często w okolicy złamanej kości występuje miejscowa tkliwość.
- po części także strzelanie lub trzeszczenia
- Z reguły deformacja kliniczna nie występuje, natomiast możliwa jest miejscowym obrzękiem.
- Sprawdzenie ukrwienia, motoryki i czucia na obwodzie w obrębie dłoni
- ze względu na anatomiczną bliskość nadgarstka i ścięgien palców oraz struktur nerwowo-naczyniowych, w szczególności łokciowej wiązki nerwowo-naczyniowej w kanale Guyona, nerwu pośrodkowego w cieśni nadgarstka i tętnicy promieniowej
Diagnostyka u specjalisty
Badania obrazowe
- Zdjęcie rentgenowskie w 2 projekcjach
- podstawa diagnostyki
- możliwe specjalne zdjęcia poszczególnych kości nadgarstka
- TK
- szerokie wskazania do TK w przypadku klinicznego podejrzenia złamania nadgarstka, w celu wykluczenia współistniejących urazów i przeprowadzenia klasyfikacji złamania
- RM
- pomocne w przypadku utrzymującego się podejrzenia złamania i braku konkretnych informacji w badaniu TK, w diagnostyce złamania utajonego, stłuczenia kości („bone bruise”) lub urazu więzadłowego
Wskazania do skierowania
- W podejrzeniu złamania nadgarstka skierowanie do chirurga ręki
Leczenie
Cele leczenia
- Odtworzenie prawidłowej budowy nadgarstka w celu uniknięcia deformacji i wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów
- Utrzymanie sprawności dłoni w dłuższej perspektywie
Ogólne informacje o leczeniu
- Złamania nadgarstka zaliczają się do złamań najtrudniejszych do leczenia, ponieważ nie ma wystandaryzowanego postępowania chirurgicznego. W zależności od rodzaju złamania i pacjenta konieczne jest podejście indywidualne.
- Izolowane złamania nadgarstka bez przemieszczenia często można wyleczyć zachowawczo, pod warunkiem wykonywania regularnych badań kontrolnych, ponieważ często dochodzi do wtórnych przemieszczeń i tworzenia się objawowych stawów rzekomych.
- Interwencje chirurgiczne są konieczne w celu przywrócenia prawidłowej wysokości nadgarstka, możliwie bezstopniowej repozycji powierzchni stawowych i odtworzenia fizjologicznej stabilności więzadeł.
Zapobieganie
- Stosować ochraniacze dłoni podczas uprawiania sportów, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem upadku.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Złamania nadgarstka są podatne na wtórne przemieszczenia i powstawanie stawów rzekomych, dlatego w podejściu zachowawczym konieczne jest ścisłe monitorowanie.
Powikłania
- Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów w przypadku niespójności powierzchni stawowych
- Współistniejące urazy struktur nerwowo-naczyniowych i ścięgnistych
- Martwice jałowe spowodowane pourazowymi zaburzeniami krążenia w obrębie fragmentów złamania
- Przewlekły zespół bólu regionalnego (CRPS — complex regional pain syndrome)
- W najgorszym przypadku upośledzona czynność dłoni wskutek ciężkiej choroby zwyrodnieniowej stawów i niestabilności nadgarstka
Rokowanie
- W izolowanych złamaniach nadgarstka wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie zwykle przynoszą dobre efekty.
- Im bardziej złożone złamanie, im cięższe urazy towarzyszące i im późniejsze rozpoznanie, tym trudniejsze jest zachowanie dobrej sprawności dłoni.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Prawidłowe zdjęcie rentgenowskie prawego nadgarstka od strony dłoniowej: 1. kość czworoboczna większa, 2. kość haczykowata, 3. kość główkowata, 4. kość łódeczkowata, 5. kość trójgraniasta, 6. kość księżycowata, 7. kość promieniowa, 8. kość łokciowa
Złamanie poprzeczne kości łódeczkowatej (strzałka)
Quellen
Literatur
- Haddad SF. Carpal fractures. Medscape, last updated Oct 06, 2021. emedicine.medscape.com
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.