Informacje ogólne
Definicja
- Złamanie rzepki
Częstość występowania
- Stanowi około 1% wszystkich złamań u ludzi.
- Wiek i płeć
- W kontekście wieku odnotowuje się dwa szczyty zapadalności:
- złamania poprzeczne u młodszych pacjentów w wieku około 20 lat
- złamania wieloodłamowe głównie u osób starszych (około 60 lat)
- U mężczyzn te złamania występują ponad dwukrotnie częściej niż u kobiet.
- W kontekście wieku odnotowuje się dwa szczyty zapadalności:
Anatomia kliniczna
- Anatomia zgodnie z poniższym odniesieniem
- Rzepka jest największą trzeszczką w ludzkim ciele.
- Zwiększa ona siłę mięśnia czworogłowego uda o około 30% i moment obrotowy na końcu wyprostu.
- Opór podczas zginania kolana przypomina działanie szczęk hamulcowych, a siły rozciągające są przekształcane w siły ściskające.
Etiologia i patogeneza
- Najczęstszy mechanizm urazu: bezpośrednie uderzenie („uraz deski rozdzielczej”) podczas wypadku komunikacyjnego
- Połączenie mechanizmu bezpośredniego i pośredniego, np. upadek na zgięte kolano
- głównie wypadki w pracy i upadki w domu
- Urazy sportowe są raczej rzadkie.
- Jatrogenne złamanie rzepki w przypadku implantu stawu kolanowego z zapadalnością 0,68%
Czynniki predysponujące
ICD-10
- S82.0 Złamanie rzepki
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski, badanie przedmiotowe i zdjęcie rentgenowskie stawu kolanowego
Diagnostyka różnicowa
- Zwichnięcie rzepki
- Rzepka dwu-/wielostronna (wada wrodzona)
- Stłuczenie rzepki
Wywiad lekarski
- Mechanizm urazu
- najczęściej wypadek komunikacyjny z uderzeniem rzepki o deskę rozdzielczą lub upadek na zgięte kolano
- Wcześniejsze urazy rzepki lub stawu kolanowego?
- Potrzeby funkcjonalne w stawie kolanowym
- obciążenie w ramach pracy zawodowej
- aktywność sportowa
- Objawy
- bóle
- wysięk do stawu, opuchlizna
- poczucie niestabilności
Badanie przedmiotowe
- Obowiązkowe oględziny i badanie przedmiotowe w porównaniu ze zdrowym kolanem:
- uszkodzenie i stan skóry
- cechy urazu
- wcześniejsze blizny
- typowa, przypominająca balon opuchlizna w części przedniej (opuchlizna tkanek miękkich)
- wysięk śródstawowy (wylew krwi do stawu)
- palpacja rzepki (w przypadku przemieszczenia wyczuwalne zagłębienie)
- badanie palpacyjne przyczepów więzadeł kolana
- siła mięśniowa (porównanie prawej i lewej strony wskazujące na wcześniejsze urazy)
- sprawdzenie zakresu ruchów czynnych i biernych (o ile ból na to pozwala)
- badanie stabilności więzadeł kolana (o ile ból na to pozwala, może być możliwe dopiero śródoperacyjnie)
- stan tętnic i żył
- stan neurologiczny w części dalszej względem urazu
- wysokie/niskie ustawienie rzepki
Badanie uzupełniające
- Prześwietlenie rentgenowskie
- obowiązkowo: zdjęcie rzepki w 2 projekcjach
- opcjonalnie: radiogram styczny rzepki (często niemożliwy ze względu na ból)
- TK
- w przypadku złamań wieloodłamowych, rozkawałkowanych lub odchyleń od normy (np. niejasne końcówki odłamów kostnych) na pierwszym zdjęciu rentgenowskim
Wskazania do skierowania
- W podejrzeniu złamania skierowanie do chirurga urazowego
Leczenie
Cele leczenia
- Przywrócenie lub zachowanie anatomicznego kształtu rzepki, gładkiej powierzchni stawu i sprawnego aparatu wyprostnego
Ogólne informacje o leczeniu
- W leczeniu złamań rzepki u dorosłych stosuje się wiele interwencji chirurgicznych i zachowawczych, natomiast brakuje badań wysokiej jakości nad efektami tych interwencji1.
- Jeśli pacjent może w dalszym ciągu czynnie prostować kończynę dolną, w której wystąpił uraz, i nie ma istotnego przemieszczenia ani przesunięcia w stawie, wskazane jest leczenie zachowawcze, w innych przypadkach zaleca się leczenie chirurgiczne.
- Należy również uwzględnić potrzeby funkcjonalne względem kolana i stan ogólny pacjenta (krytycznie rozważyć wskazania do operacji u pacjentów z wielochorobowością, w podeszłym wieku).
Leczenie doraźne
- Uniesienie
- Miejscowe chłodzenie
- Leczenie przeciwbólowe, np. ibuprofenem 600 mg 1–0–1 i, w razie potrzeby, dodatkowo metamizolem 500 mg 1–1–1
- Kule łokciowe
- Profilaktyka przeciwzakrzepowa z uwzględnieniem indywidualnych czynników ryzyka
Terapia zachowawcza
- Ewentualnie nakłucie kolana w celu odbarczenia krwawienia do stawu
- Najczęstsze procedury
- (wczesne) leczenie funkcjonalne (stabilne złamania bez znacznego przemieszczenia)
- terapia funkcjonalna z użyciem ortezy z blokadą stawu kolanowego
- w przypadki skłonności do przemieszczeń przejście do interwencji chirurgicznej
- Prócz tego fizjoterapia z nauką samodzielnych ćwiczeń, trening budujący mięśnie i koordynacyjny
- Systematyczne, częste kontrole kliniczno-radiologiczne w celu weryfikacji stabilności (skłonność do przemieszczeń) i gojenia się złamania
- Uwaga: w miarę możliwości należy unikać unieruchomienia stawu kolanowego ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepicy!
Leczenie chirurgiczne
- Cel: osteosynteza stabilna w warunkach ćwiczeń
- Najczęstsze procedury
- osteosynteza z popręgu Webera
- osteosynteza za pomocą śrub
- osteosynteza z użyciem śrub i popręgu Webera
- cerklaż rzepkowo-piszczelowy z użyciem nici lub drutów
- osteosynteza płytkowa przednia
- Operacja ratująca w przypadku rzepki bez możliwości rekonstrukcji
- usunięcie rzepki
- Zwykle przynosi efekt zadowalający funkcjonalnie, pozwalający na pełne obciążenie bez bólu.
- Jest lepsze od osteosyntezy z pozostawieniem przesunięć lub ubytków.
- usunięcie rzepki
- W ramach wsparcia osteosyntezy należy zszyć troczki rzepki.
- Decyzję o usunięciu elementów metalowych z rzepki należy podejmować indywidualnie.
- nieobowiązkowa
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i chirurgicznym pożądane jest wczesne wdrożenie ćwiczeń funkcjonalnych, aby zapobiec utracie funkcji i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
Powikłania
- Wtórne przemieszczenie w warunkach leczenia zachowawczego
- Staw rzekomy
- Uszkodzenie chrząstki znajdującej się pod rzepką
- Pourazowa choroba zwyrodnieniowa przedniego przedziału stawu kolanowego
- Ograniczenie ruchomości, upośledzenie czynnościowe
- Przewlekłe dolegliwości bólowe
Rokowanie
- Rokowanie zależne od rodzaju złamania
- niekorzystne rokowanie w przypadku złamań wieloodłamowych i złamań poprzecznych w części dalszej
- Zasadniczo w około 70% przypadków można się spodziewać bardzo dobrych lub dobrych efektów.
- W ok. 30% przypadków należy się liczyć z bólem w warunkach obciążenia lub stałym, rozwojem choroby zwyrodnieniowej i stanami przewlekłego podrażnienia, a także upośledzeniem siły i czynności.
Illustrationen
Röntgen der Paella von lateral: Querfraktur (Quelle: Wikipedia)
Quellen
Literatur
- Sayum Filho J, Lenza M, Teixeira de Carvalho R, Pires OGN, Cohen M, Belloti JC. Interventions for treating fractures of the patella in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009651. DOI: 10.1002/14651858.CD009651.pub2. DOI
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.