Informacje ogólne
- O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na następujących źródłach literaturowych:
Definicja
- Krwistek to obecność krwi w przedniej komorze gałki ocznej, zwykle w wyniku urazu zewnętrznego lub zabiegu chirurgicznego1.
- Krwistek może wystąpić u pacjentów z neowaskularyzacją tęczówki po niedrożności żyły środkowej lub w cukrzycy, nawet bez wcześniejszego urazu.
- W rzadkich przypadkach krwistek jest objawem guza tęczówki.
- Krwistek może wystąpić samoistnie w przypadkach skrajnego niedociśnienia wewnątrzgałkowego, gdy krew przepływa wstecznie z żył nadtwardówkowych przez utkanie beleczkowe i wypływa na zewnątrz.
Częstość występowania
- Stosunkowo rzadkie.
- Zapadalność wynosi ok. 12 na 100 000.
- Występuje 3–5 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.
- Do 70% przypadków krwistka urazowego występuje u dzieci.
Etiologia i patogeneza
- Przyczyną jest często pęknięcie mniejszego naczynia krwionośnego w tęczówce i wyciek krwi do przedniej komory oka.
- Początkowo krew miesza się z cieczą wodnistą wypełniającą komorę oka.
- Następnie krew krzepnie i zbiera się jako oddzielna warstwa w dolnej części przedniej komory oka.
- Skrzep zwykle rozpuszcza się wskutek fibrynolizy po 1–3 dniach.
- W pozycji leżącej (np. podczas snu) krew w komorze przedniej często ponownie miesza się z cieczą wodnistą oka, co po wstaniu z łóżka może wywoływać zaburzenia widzenia.
- Utrzymująca się mydriaza i zniekształcenie źrenicy mogą być spowodowane uszkodzeniem włókien nerwowych unerwiających zwieracz źrenicy i/lub pęknięciem zrębu tęczówki (oderwanie tęczówki od podstawy).
- Krwistek może prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego1.
Czynniki predysponujące
- Uderzenia w oko, stłuczenia
- Krwistek samoistny może wystąpić w kontekście następujących chorób podstawowych: cukrzyca, czerniak tęczówki, siatkówczak, rzadkie nowotwory oka, młodzieńczy żółtakoziarniniak, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i zaburzenia krzepnięcia krwi.
- Czynniki ryzyka związane z lekami: antykoagulanty, leki hamujące agregację płytek krwi.
ICPC-2
ICD-10
- H21 Inne patologie tęczówki i ciała rzęskowego
- H21.0 Wylew krwi do komory przedniej oka
- S05 Uraz oka i oczodołu
- S05.1 Stłuczenie gałki ocznej i tkanek oczodołu
Diagnostyka
- O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na następujących źródłach literaturowych:
Kryteria diagnostyczne
- Typowy wywiad lekarski i wyniki badań przedmiotowych
Wywiad lekarski
- Przeważnie uraz oka (uderzenie lub stłuczenie), ewentualnie w następstwie operacji oka
- Stopniowo narastające osłabienie wzroku?
- Nadwrażliwość na światło?
- Często nasilone zaburzenia widzenia po dłuższym leżeniu, np. po śnie.
- Ból w chorym oku?
- Przy zwiększonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym możliwe są nudności i wymioty.
- U małych dzieci: podejrzenie zespołu dziecka maltretowanego, zespołu dziecka potrząsanego?
Badanie przedmiotowe
- Rozpoznanie kliniczne: nagromadzenie krwi w osobnej warstwie w dolnej części przedniej komory oka
- Badanie ostrości widzenia
- Sprawdzanie ruchów śledzących oka
- Zmiany w źrenicach:
- lekko rozszerzone i powoli reagujące źrenice
- ew. z powodu urazu włókienek mięśniowych tęczówki z następczym porażeniem tęczówki
Badanie uzupełniające
- U okulisty: fundoskopia i tonometria, niekiedy barwienie fluoresceiną
- Badania laboratoryjne:
- w podejrzeniu zaburzeń krzepnięcia: morfologia krwi, PTT, INR
- (rzadko: w objawach wskazujących na niedokrwistość sierpowatokrwinkową: elektroforeza hemoglobiny)
Wskazania do skierowania
- Zaleca się, aby wszystkich pacjentów z krwistkiem kierować do okulisty.
Leczenie
- O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na następujących źródłach literaturowych:
Cele leczenia
- Zapobieganie krwawieniom wtórnym i powikłaniom
Ogólne informacje o leczeniu
- Z reguły krwistek ustępuje samoistnie i aktywne leczenie nie jest konieczne.
- Nie wykazano znacząco skutecznego działania, z wyjątkiem leków przeciwfibrynolitycznych, które mogą (przypuszczalnie) zmniejszać ryzyko wtórnego krwawienia2.
Zalecenia dla pacjentów
- W ciężkich przypadkach zaleca się odpoczynek w łóżku z uniesieniem górnej części ciała o 30 stopni.
- Zasadniczo:
- Unikać aktywności fizycznej, która może zwiększyć ryzyko wtórnego krwawienia.
- Zaleca się przebywanie w cichym i lekko zaciemnionym otoczeniu.
Leczenie farmakologiczne
- Leki przeciwfibrynolityczne
- Według doniesień kwas aminokapronowy i kwas traneksamowy mogą zmniejszać ryzyko krwawienia wtórnego, ale nie są zalecane jako standardowe postępowanie2.
- Krople do oczu zawierające glikokortykosteroidy (np. zawierające deksametazon); wskazanie przez okulistę
- Mogą złagodzić pokrwotoczną reakcję zapalną tęczówki i ciała rzęskowego.
- Leczenie trwa 5 dni.
- Leczenie cykloplegii
- Można je stosować w razie potrzeby, przez ok. 5 dni; wskazanie przez okulistę.
- krople do oczu zawierające beta-blokery (np. cyklopentolat)
- Nie należy podawać leków miotycznych i rozszerzających źrenice ze względu na ryzyko wtórnego krwotoku.
- Łagodzą skurcz rzęsek i zapobiegają tworzeniu się zrostów między tęczówką a przednią częścią soczewki.
- Ew. tymczasowo odstawić lek przeciwzakrzepowy.
- Jeżeli krew nie wchłonie się po kilku dniach lub będzie utrzymywać się wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe (brak wskazań życiowych).
Inne opcje leczenia
- Zabieg chirurgiczny
- Jeśli utrzymuje się podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (>35 mmHg przez 7 dni lub >50 mmHg przez 5 dni).
- w ramach profilaktyki uszkodzeń nerwu wzrokowego i przebarwień rogówki (złogi żelaza)
- Niekiedy trzeba usunąć skrzep wewnątrzgałkowy.
- Jeśli utrzymuje się podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (>35 mmHg przez 7 dni lub >50 mmHg przez 5 dni).
- Ew. przyszycie tęczówki oderwanej od podstawy
Przebieg, powikłania i rokowanie
- O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na następujących źródłach literaturowych:
Przebieg
- Krwistek zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni, jeśli nie wystąpi krwawienie wtórne.
- Wtórne krwawienie występuje w 16–20% przypadków w ciągu 2–3 dni.
Powikłania:
- Zrosty
- zrosty albo sklejenia tkanki łącznej
- Przebarwienie rogówki
- złogi żelaza po wewnętrznej stronie rogówki
- Przeważnie samoistnie ustępują w ciągu roku.
- Jaskra ostra
- w wyniku blokady utkania beleczkowego przez fibrynę
- wskutek rozwoju bloku źrenicznego z powodu tworzenia się skrzepu
- Krwawienia wtórne zwiększają ryzyko wystąpienia ostrej jaskry.
- Jaskra przewlekła
- Może rozwijać się przez dłuższy czas, szczególnie w przypadku pęknięcia zrębu tęczówki.
Rokowania
- Dobre rokowanie w ok. 75% przypadków1
- Krwistek urazowy bez dalszych uszkodzeń wewnątrzgałkowych rzadko prowadzi do trwałej utraty zdolności widzenia2.
Dalsze postępowanie
- Pacjenci z krwistkiem urazowym powinni po wchłonięciu krwiaka przejść kontrolne badanie okulistyczne po celu wykluczenia obwodowego przedarcia siatkówki i urazów kąta komory przedniej.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Unikać aktywności fizycznej, która może zwiększyć ryzyko wtórnego krwawienia.
- Do takich aktywności między innymi: silne naciskanie, pchanie, podnoszenie lub czynności zwiększające ciśnienie tętnicze.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Krwistek
Quellen
Literatur
- Nash DL. Hyphema. Medscape, last updated Nov 17, 2015. emedicine.medscape.com
- Gharaibeh A, Savage HI, Scherer RW, et al. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 3;12:CD005431. Cochrane (DOI)
- Andreoli CM, Gardiner MF. Traumatic hyphema: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Last updated Jan 2022. www.uptodate.com. www.uptodate.com
- Andreoli CM, Gardiner, MF. Traumatic hyphema: Management. UpToDate. Last updated Jan 2022. www.uptodate.com. www.uptodate.com
- Genadry KC, Shrock C, O'Shea D, Vatsa R, Shah AS, Gise R, Lipsett SC. Traumatic Hyphema. J Emerg Med. 2021. www.jem-journal.com. www.jem-journal.com
Autoren
- Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster/W