Informacje ogólne
Definicja
- Złamanie kości łokciowej i/lub promieniowej
- U dzieci rozróżnienie w zależności od rozległości złamania
- niepełne: złamanie kości długiej bez przerwania jej ciągłości lub złamanie zielonej gałązki; istota zbita przerwana tylko z jednej strony
- pełne: przerwanie ciągłości istoty zbitej po obu stronach
- Złamanie Monteggii
- złamanie kości łokciowej z jednoczesnym zwichnięciem głowy kości promieniowej
- Złamanie Galeazziego
- złamanie kości promieniowej z rozerwaniem błony międzykostnej i zwichnięciem dystalnego stawu promieniowo-łokciowego
- Złamania kości łokciowej i promieniowej zlokalizowane w okolicy nadgarstka i łokcia zostały omówione osobno.
Częstość występowania
- Złamania przedramienia są stosunkowo częste.
- Złamania dystalnej części kości promieniowej u dorosłych
- Kobiety: ok. 40 przypadków na 10 000 osobolat
- Mężczyźni: ok. 10 przypadków na 10 000 osobolat
- zapadalność wzrastająca znacznie wraz z wiekiem
- Złamania dystalnej części kości promieniowej u dzieci (0–15 lat)
- ok. 60 przypadków na 10 000 osobolat
- Większość przypadków występuje wiosną i latem.
Etiologia i patogeneza
- Upadki na wyciągniętą rękę zwykle powodują złamania w okolicy nadgarstka i stawu łokciowego.
- przenoszenie sił uderzenia przez dłoń na nadgarstek i staw łokciowy
- Złamania trzonu często są wynikiem bezpośredniego urazu, np. izolowane złamanie kości łokciowej po uderzeniu kijem w przedramię.
Czynniki predysponujące
- Płeć męska u dzieci, płeć żeńska u dorosłych
- Wzmożona skłonność do upadków w wywiadzie
- Osteoporoza
- Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów i selektywnych inhibitorów receptora serotoniny
ICD-10
- S52.- Złamanie przedramienia
- S52.0 Złamanie nasady bliższej kości łokciowej
- S52.1 Złamanie nasady bliższej kości promieniowej
- S52.2 Złamanie trzonu kości łokciowej
- S52.3 Złamanie trzonu kości promieniowej
- S52.4 Złamanie trzonów kości łokciowej i promieniowej
- S52.5 Złamanie nasady dalszej kości promieniowej
- S52.6 Złamanie nasad dalszych kości łokciowej i promieniowej
- S52.7 Liczne złamania przedramienia
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Typowy wywiad lekarski, badanie przedmiotowe i radiologiczne w celu wyjaśnienia
Diagnostyka różnicowa
- Stłuczenie przedramienia
- Zwichnięcie łokcia
- Zwichnięcie dłoni
- Zwichnięcie nadgarstka
- Złamania łokcia
- Złamania w dłoni
Wywiad lekarski
- Analiza przebiegu zdarzenia
- moment powstania urazu
- miejsce urazu
- wypadek w drodze do pracy/przy pracy?
- rodzaj urazu
- pozycja ramienia i nadgarstka podczas upadku
- Wcześniejsze urazy/operacje w zajętym obszarze
- Strona dominująca (praworęczność/leworęczność?)
- Czynności podczas pracy
- Istotne wcześniejsze choroby
- np. osteoporoza
- Klasyczne objawy
- ból, zwłaszcza podczas obracania przedramienia
- utrata siły i zaburzenie czynności
- opuchlizna
- częściowo widoczne nieprawidłowe ustawienie
Badanie przedmiotowe
Oględziny
- Uszkodzeniem tkanek miękkich
- Siniaki
- Otarcie
- Krwiak
- Rany w obszarze złamania (złamanie otwarte)
- Nieprawidłowe ustawienie
- Wcześniejsze uszkodzenia, blizny
Palpacja
- Ból przy ucisku
- również sąsiednie powierzchnie stawowe, w tym tabakierka anatomiczna kości łódeczkowatej
- Stan naczyń
Ocena czynności
- Aktywna/bierna czynność sąsiednich stawów
- Badanie neurologiczne
- Oznaki zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych?
Badanie urazów towarzyszących
- Poszukiwanie typowych współistniejących urazów szkieletu dłoni oraz więzadeł śródręcza i palców
- Należy zbadać również łokieć, ramię i bark po tej samej stronie.
Dalsze badania w gabinecie lekarza rodzinnego
- Nie są konieczne.
Diagnostyka u specjalisty
diagnostyki obrazowej
- Zdjęcie RTG obowiązkowe
- W podejrzeniu złamania dalszej części przedramienia
- zdjęcia rentgenowskie nadgarstka w 2 projekcjach
- odwiedzenie ramienia pod kątem 90 stopni, łokieć zgięty w pozycji środkowej
- uniesienie nadgarstka w pozycji przednio-tylnej o 10 stopni, a przy zdjęciu bocznym o 20–25 stopni
- zdjęcia rentgenowskie nadgarstka w 2 projekcjach
- W podejrzeniu złamania trzonu
- zdjęcia rentgenowskie w dwóch projekcjach obejmujące sąsiednie stawy
- Dalsze obrazowanie (TK, RM, USG) tylko w przypadku szczególnych wątpliwości
Badania laboratoryjne
- Tylko przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, biorąc pod uwagę wiek i współistniejące choroby
Wskazania do skierowania
- W podejrzeniu złamania skierowanie pacjenta do gabinetu chirurgii urazowej
- Hospitalizacja przy otwartych złamaniach, deficytach neurologicznych lub naczyniowych
Leczenie
Cele leczenia
- Nastawienie i stabilizacja złamania
- Przywrócenie prawidłowej czynności ręki
Ogólne informacje o leczeniu
- U dorosłych
- Na wybór procedury leczenia mają wpływ:
- typ złamania
- choroby współistniejące
- wiek biologiczny
- ogólny stan pacjentów (fizyczny i psychiczny)
- wymagania czynnościowe pacjentów i ich potrzeby
- Na wybór procedury leczenia mają wpływ:
- U dzieci
- Leczenie zachowawcze jest sprawdzoną metodą przynoszącą dobre wyniki u odpowiednio dobranych pacjentów (patrz poniżej wskazania do leczenia zachowawczego).
Zalecenia dla pacjentów
- Należy unikać wszystkiego, co nasila opuchliznę.
- Brak unieruchomienia barku temblakiem
- Wczesne samodzielne ćwiczenia ruchowe (sąsiednich stawów) mogą zapobiegać rozwojowi CRPS (kompleksowego zespołu bólu regionalnego).
- Używanie ręki do wszystkich lekkich codziennych czynności
- Ćwiczenia ruchów kciuka i długich palców
- Ramię nie może luźno zwisać.
- W nocy należy układać je na poduszkach.
- W przypadku utrzymującego się lub nasilającego się bólu lub zaburzeń czucia należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem (np. zbyt ciasny opatrunek, zespół ciasnoty?).
Terapia zachowawcza
Wskazania do leczenia zachowawczego (wybór)
- U dorosłych
- stabilne złamania pozastawowe
- złamania śródstawowe bez przemieszczenia lub z niewielkim przemieszczeniem
- miejscowe lub ogólne przeciwwskazania do operacji
- zaawansowany wiek pacjenta i niskie wymagania czynnościowe
- U dzieci
- niepełne (a więc stabilne) osiowo wyrównane złamania bez przemieszczenia
- pełne (a więc niestabilne), ale osiowo wyrównane izolowane złamania kości promieniowej lub łokciowej bez przemieszczenia
- Leczenie zachowawcze złamania zielonej gałązki z deformacją osiową (>15 stopni) wymaga złamania przeciwległej istoty zbitej w celu przekształcenia złamania tak, by kość była wolna od naprężeń.
- Uwaga: w ten sposób powstaje pełne złamanie!
Opieka
- Próba nastawienia w analgezji w przypadku złamań z przemieszczeniem
- Unieruchomienie w gipsie w przypadku złamań po nastawieniu i/lub złamań pełnych
- W stabilnych, nieprzemieszczonych złamaniach może wystarczyć szyna.
Opieka po zabiegu
- U dorosłych kontrola rentgenowska po nastawieniu w ciągu pierwszego tygodnia z indywidualnymi kontrolami w ramach dalszego postępowania
- unieruchomienie przez co najmniej 4–5 tygodni
- Pełne złamania leczone zachowawczo u dzieci wymagają ścisłego monitorowania (około raz w tygodniu) ze względu na wysokie ryzyko wtórnego przemieszczenia.
- Dalsze postępowanie w złamaniach leczonych zachowawczo u dzieci
- zdjęcie rentgenowskie 1. dnia (dokumentacja po nastawieniu)
- dzień 7.–10. (sprawdzenie ustawienia)
- dzień 28. (bez gipsu, kontrola konsolidacji)
- przy niewystarczającej konsolidacji w razie potrzeby, np. w dniu 42.
- zdjęcie opatrunku do spontanicznej mobilizacji
- brak rutynowej fizjoterapii
- zwolnienie z zajęć sportowych na ok. 2–4 tygodnie po zdjęciu opatrunku
- końcowa kontrola czynnościowa w momencie wydania pozwolenia na powrót to aktywności sportowych
Leczenie chirurgiczne
Wskazania do leczenia chirurgicznego (wybór)
- U dorosłych
- złamania niestabilne
- złamania śródstawowe z przemieszczeniem
- towarzyszące urazy naczyń i/lub nerwów
- nieudane próby zachowawczego nastawienia i retencji
- U dzieci
- złamania pełne kości promieniowej i łokciowej na tym samym poziomie, z ukośnymi powierzchniami złamania, zbieżnymi osiami kości i złamaniami w proksymalnej jednej trzeciej trzonu
- połączenie złamania pełnego trzonu ze złamaniem zielonej gałązki
- złamania zielonej gałązki obu kości z niewystarczającym nastawieniem lub utrzymaniem położenia
- pełne izolowane złamania kości promieniowej lub łokciowej ze znacznym zniekształceniem i problemami z nastawieniem lub utrzymaniem położenia
- Złamania Monteggii, jeśli leczenie zachowawcze nie gwarantuje pewnego nastawienia lub utrzymania położenia kości w zwichnięciu kości promieniowej.
Opieka
- Wybór procedury chirurgicznej zależy od ogólnego stanu fizycznego pacjenta, jakości kości, zamkniętych lub otwartych zmian w tkankach miękkich, współistniejących urazów, motywacji/przestrzegania zaleceń przez pacjenta i oczekiwanego obciążenia czynnościowego.
- zwykle otwarte, precyzyjne nastawienie i unieruchomienie za pomocą drutów, gwoździ śródszpikowych, osteosyntezy płytkowej lub stabilizatorów zewnętrznych
Opieka po zabiegu
- Z reguły nie jest konieczne dodatkowe utrzymanie w gipsie. W razie potrzeby można zastosować temblak lub szynę przeciwbólową na kilka dni.
- Spontaniczna mobilizacja przy braku bólu
- jak najwcześniejsze wykonywanie codziennych czynności z użyciem ręki po stronie urazu
- Nie ma dowodów na to, że fizjoterapia i/lub ergoterapia dają lepsze efekty niż samodzielny trening zgodnie z zaleceniami.
- Fizjoterapii zasadniczo nie powinno się stosować u dzieci.
- Zdjęcie rentgenowskie w dniu 1. (dokumentacja wyniku operacji), w dniu 28. (konsolidacja, zwolnienie z aktywności sportowych), w dniu 90. plus X (przed usunięciem metalu)
- U dzieci zaleca się usunięcie materiału po udokumentowanej radiologicznie całkowitej przebudowie (≥3 miesiące).
- Wcześniejsze usunięcie metalu wydaje się zwiększać ryzyko ponownych złamań.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Czas gojenia złamania leczonego zachowawczo wynosi około 6 tygodni.
- W razie chirurgicznego nastawienia i stabilizacji wczesne ćwiczenia czynnościowe można zwykle rozpocząć niezwłocznie po operacji.
Powikłania
- Ponowne złamania
- Ograniczenia czynnościowe
- Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych w przypadku poważnych urazów tkanek miękkich
- Uszkodzenie układu nerwowo-naczyniowego
- Kompleksowy zespół bólu regionalnego (CRPS, complex regional pain syndrome)
- Pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów
- Powstawanie stawów rzekomych przy niewystarczającej konsolidacji
Rokowanie
- W większości złamań, zwłaszcza stabilnych, rokowanie jest korzystne.
- Zwykle po 8–10 tygodniach leczenia zachowawczego (2–4 tygodnie po radiologicznym potwierdzeniu konsolidacji kości) pacjenci mogą wrócić do aktywności sportowych.
- Im precyzyjniejsze nastawienie złamania, tym lepszy efekt czynnościowy
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Złamanie wieloodłamowe łokcia
Przed- i pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie złamania przedramienia leczonego metodą osteosyntezy
Quellen
Literatur
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.