Informacje ogólne
Definicja
- Złamanie kości łódeczkowatej (os scaphoideum)
- Utajone złamanie kości łódeczkowatej: kliniczne złamanie kości łódeczkowatej z ujemnym wynikiem diagnostyki rentgenowskiej
- 20–40% wszystkich przypadków
Klasyfikacja
- W planowaniu leczenia najlepiej sprawdza się klasyfikacja Herberta zmodyfikowana przez Krimmera.
- Typ A: świeże stabilne złamanie
- A1: złamanie guzka
- A2: złamania talii bez przemieszczenia z poprzecznym przebiegiem w środkowej lub dystalnej jednej trzeciej
- typ B: świeże niestabilne złamanie
- B1: złamanie skośne
- B2: złamanie z przemieszczeniem lub rozchyleniem
- B3: złamania proksymalnej jednej trzeciej kości
- B4: złamanie przezłódeczkowate ze zwichnięciem wokół kości księżycowatej
Częstość występowania
- Bardzo częste złamanie, stanowiące 80% wszystkich złamań nadgarstka
- Zapadalność
- ok. 40 przypadków na 100 000 osób rocznie
- Najczęściej dotyczy młodych mężczyzn w wieku średnio 25 lat.
- rzadko u dzieci i osób starszych ze względu na względną słabość dystalnej części kości promieniowej w porównaniu do kości łódeczkowatej w tych grupach wiekowych
- Umiejscowienie złamania
- 70% w środkowej jednej trzeciej
- 20% w proksymalnej jednej trzeciej
- 10% w dalszej jednej trzeciej
Etiologia i patogeneza
- Zwykle w wyniku upadku na wyciągniętą rękę w zgięciu grzbietowym
- Najczęstsza przyczyna to upadek podczas uprawiania sportu, zwłaszcza piłki nożnej, piłki ręcznej i sportów, w których istnieje ryzyko upadku.
Anatomia kliniczna1
- Kość łódeczkowata jest biomechanicznie istotną kością nadgarstka w kształcie łódki, która łączy się z dystalną częścią kości promieniowej, kością czworoboczną większą i kością główkowatą.
- Podczas odwodzenia kości promieniowej i zgięcia grzbietowego nadgarstka kość łódeczkowata naciska na kość promieniową i jest unieruchomiona.
- Jeśli w tej pozycji zostanie wystawiona na działanie dużych sił (upadek), może się złamać z powodu braku możliwości wykonania ruchu unikowego.
- Kość jest zaopatrywana w krew przez tętnicę promieniową, która penetruje kość po stronie grzbietowej w pobliżu guzka i środka kości.
- Ponieważ w części proksymalnej nie ma bezpośredniego dopływu krwi, złamanie w tym obszarze może goić się gorzej i prowadzić do powikłań, takich jak staw rzekomy i martwica jałowa.
ICD-10
- S62.0 Złamanie kości łódeczkowatej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Badanie przedmiotowe o wysokiej czułości (85%), ale niskiej swoistości (40%)
- Podstawowym radiologicznym narzędziem diagnostycznym jest tradycyjne zdjęcie rentgenowskie.
- Czułość wynosi jednak tylko 60–80%.
- Aby wykluczyć ukryte złamanie kości łódeczkowatej w przypadku podejrzenia klinicznego, należy związku z tym zawsze wykonać badanie TK.
- czułość 95%
- RM tylko wtedy, gdy nadal istnieje podejrzenie kliniczne, a RTG i TK nie dają jednoznacznych wyników.
- czułość niemal 100%, ale swoistość tylko 80–90% z powodu nadmiernej czułości względem obrzęku kości
Diagnostyka różnicowa
- Złamanie dystalnej części kości promieniowej
- Złamanie innych kości nadgarstka
- Stłuczenie
- Zmiana w kompleksie chrząstki trójkątnej (TFCC, triangular fibrocartilage complex)
- Os scaphoideum bipartitum
- Wariant anatomiczny, który może zostać błędnie zinterpretowany jako złamanie na zdjęciu rentgenowskim.
Wywiad lekarski
- Przebieg zdarzenia
- Urazy dłoni/nadgarstka w wywiadzie
- Strona dominująca (prawa/lewa), zawód i aktywność sportowa
- Na tej podstawie można wywnioskować wymagania czynnościowe.
- Objawy
- głęboki ból promieniowy w nadgarstku/proksymalnej części dłoni
- zwiększenie ruchów chwytania
Badanie przedmiotowe
- Tkliwość nad tabakierką anatomiczną, proksymalnym lub dystalnym biegunem kości łódeczkowatej
- Ból uciskowy kciuka
- Ograniczenie ruchomości nadgarstka związane z bólem
- Zwykle niewielka opuchlizna lub jej brak i dyskretny krwiak
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Nie mają wartości diagnostycznej.
Diagnostyka u specjalisty
- Badania obrazowe
- podstawowa diagnostyka rentgenowska
- 3 projekcje: grzbietowo-dłoniowa, boczna i z zaciśniętą pięścią z odchyleniem dołokciowym ręki
- uwaga: początkowo 20–40% utajonych złamań!
- przydatna również jako wstępne ustalenie ze względu na stosunkowo niskie promieniowanie i niskie koszty jako badania kontrolne w ramach dalszego postępowania
- TK
- w podejrzeniu klinicznym przy prawidłowym obrazie rentgenowskim
- podczas planowania operacji
- RM
- „rola rozstrzygająca“ w utrzymującym się klinicznym podejrzeniu złamania, ale przy skądinąd prawidłowych lub niejednoznacznych wynikach badań obrazowych
- podstawowa diagnostyka rentgenowska
Wskazania do skierowania
- W klinicznym podejrzeniu złamania skierowanie pacjenta do gabinetu chirurgii urazowej
Leczenie
Cele leczenia
- Wygojenie złamania bez powikłań (staw rzekomy, choroba zwyrodnieniowa nadgarstka)
Ogólne informacje o leczeniu
- Stabilne złamania (A1, A2) można leczyć zachowawczo, podczas gdy niestabilne złamania (B1, B2, B3, B4) należy leczyć chirurgicznie.
- Patrz sekcja Klasyfikacja.
Zalecenia dla pacjentek
- Podczas noszenia gipsu należy jak najczęściej używać palców.
- Po zdjęciu gipsu trening czynnościowy
- aktywne wykonywanie codziennych czynności, zwłaszcza rękoma
Terapia zachowawcza
- Wskazania
- stabilne złamania (typ A1 i A2)
- Postępowanie
- unieruchomienie w gipsie do czasu zagojenia się kości łódeczkowatej, a następnie kinezyterapia i budowanie siły
- Opatrunek obejmuje staw siodełkowy kciuka, staw śródręczno-paliczkowy, nadgarstek i przedramię i jest wykonywany okrężnie, pod warunkiem, że nie występuje obrzęk, który przemawia przeciwko takiemu unieruchomieniu.
- Złamania A1 unieruchamia się na 4 tygodnie, a złamania A2 na 6–8 tygodni.
- Szczególny przypadek utajonego złamania kości łódeczkowatej
- w podejrzeniu utajonego złamania kości łódeczkowatej unieruchomienie w gipsie do czasu wykonania dalszych badań obrazowych
Leczenie chirurgiczne
- Wskazania
- złamania niestabilne (typ B1–4)
- Po indywidualnej ocenie i wyjaśnieniu złamania A2 można również leczyć chirurgicznie, co w indywidualnych przypadkach pozwala na wcześniejszy powrót do czynności manualnych i pracy.
- Postępowanie
- leczenie chirurgiczne zwykle przy użyciu wysuwanych śrub dwugwintowych z efektem kompresji
- Często można je wprowadzić w sposób minimalnie inwazyjny.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- W momencie wznowienia obciążenia zwykle zaleca się fizjoterapię i ergoterapię przez 4–6 tygodni w celu zwiększenia siły.
- Na początku ze względu na ryzyko złamania nie należy nastawać na poprawę ruchomości nadgarstka.
- Po każdym złamaniu kości łódeczkowatej należy unikać maksymalnych obciążeń, np. podczas pracy z narzędziami udarowymi, przez co najmniej 12 tygodni po wypadku.
- Po planowej operacji sportowcy mogą powrócić do zwykłej aktywności po średnio 6 tygodniach odciążania nadgarstka.
Powikłania
- Złamania części proksymalnej są szczególnie narażone na rozwój stawu rzekomego z powodu zmniejszonego dopływu krwi1.
- Choroba zwyrodnieniowa stawu promieniowo-nadgarstkowego z niewystarczającą rekonstrukcją anatomiczną
- Ogólne zagrożenia związane z operacją, takie jak zakażenia ran, zaburzenia gojenia ran, obluzowanie lub przemieszczenie implantu
- CRPS (kompleksowy zespół bólu regionalnego)
Rokowanie
- Jeśli złamania kości łódeczkowatej zostaną przeoczone lub będą nieprawidłowo leczone, może to mieć daleko idące następstwa i sprzyjać chociażby bolesnym zwyrodnieniom nadgarstka.
- Jeżeli złamanie zagoiło się prawidłowo pod względem anatomicznym, można oczekiwać dobrych efektów czynnościowych bez żadnych negatywnych następstw odległych.
Dalsze postępowanie
- Do czasu potwierdzenia wygojenia kości w ramach dalszego postępowania przeprowadza się specjalistyczne kontrole przedmiotowe i obrazowe.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
- Jeżeli podczas noszenia opatrunku gipsowego wystąpi ból, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.
- „Pacjent z gipsem ma zawsze rację“.
- W razie bólu gips powinien niezwłocznie sprawdzić lekarz specjalista, aby uniknąć urazu w wyniku ucisku przez gips.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Złamanie kości łódeczkowatej
Prawidłowy obraz rentgenowski kości nadgarstka
Zdjęcie rentgenowskie złamania kości łódeczkowatej
Zdjęcie rentgenowskie złamania kości łódeczkowatej
Quellen
Literatur
- Phillips TG, Reibach AM, Slomiany WP. Diagnosis and management of scaphoid fractures. Am Fam Physician 2004; 70: 879-84. PubMed
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.