Łożysko przodujące

Streszczenie

• Definicja: Łożysko całkowicie (placenta praevia totalis) lub częściowo (placenta praevia partialis) zachodzące na wewnętrzne ujście szyjki macicy.
• Częstość występowania: Krwawienia z powodu łożyska przodującego stanowią 20% wszystkich krwawień występujących w drugiej połowie ciąży.
• Objawy: Objawy obejmują krwawienia, które pojawiają się niespodziewanie, zwykle bez towarzyszącego bólu ani skurczów.
• Wyniki: Wyniki badań przedmiotowych są zwykle prawidłowe. Dokładne badanie ginekologiczne z użyciem wziernika przeprowadzone przez lekarza ginekologa. Badanie przezpochwowe w podejrzeniu łożyska przodującego uznaje się na metodę przestarzałą.
• Rozpoznanie: Rozpoznanie następuje na podstawie ultrasonografii przezpochwowej.
• Leczenie: Pacjentkę natychmiast skierować do szpitala. Decyzje o leczeniu należy podejmować indywidualnie.

Informacje ogólne

Definicja

• Łożysko całkowicie lub częściowo zachodzące na wewnętrzne ujście szyjki macicy¹
• Łożysko nisko usadowione: krawędź łożyska jest oddalona mniej niż 2 cm od wewnętrznego ujścia szyjki macicy².
• Łożysko przodujące zwykle wykrywa się podczas rutynowego badania ultrasonograficznego. Pierwszym objawem może być jednak również bezbolesne krwawienie z pochwy w drugim lub trzecim trymestrze.

Częstość występowania

• Łożysko przodujące występuje w około 0,3–0,5% ciąż³.
• Krwawienia w wyniku łożyska przodującego stanowią 20% wszystkich krwawień występujących w drugiej połowie ciąży.
• Średni wiek ciążowy w momencie wystąpienia krwotoku wynosi 30 tygodni ciąży. U jednej trzeciej pacjentek krwawienia występują wcześniej.

Etiologia i patogeneza

• Definitywnej przyczyny nie ustalono.
• Przyczyną łożyska przodującego może być opóźniona implantacja blastocysty, która najpierw wczepia się w endometrium w dolnej części jamy macicy.
• Tkanka bliznowata w macicy może zakłócać implantację i zwiększać ryzyko wystąpienia łożyska przodującego.

Czynniki predysponujące

• Cięcie cesarskie w wywiadzie⁴
• Łożysko przodujące w wywiadzie
• Wielorództwo⁵
• Starszy wiek
• Palenie tytoniu
• Zapłodnienie in vitro

ICD-10

• O44 Łożysko przodujące
  • O44.0 Łożysko przodujące, bez krwawienia
  • O44.1 Łożysko przodujące, z krwawieniem

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie badania ultrasonograficznego, w razie potrzeby na podstawie dopochwowej ultrasonografii dopplerowskiej z kodowaniem kolorów
• W przypadku wykrycia łożyska przodującego w 18. tygodniu ciąży ustala się badania kontrolne w zależności od stopnia pokrycia kanału szyjki macicy.
  • W miarę rozciągania się macicy łożysko cofa się z szyjki macicy: w 18. tygodniu ciąży współczynnik chorobowości wynosi około 5–6%, a w terminie porodu tylko około 0,4% (patrz sekcja Badanie ultrasonograficzne).

Rozpoznania różnicowe

• Abruptio placentae: krwawienie, któremu towarzyszy ból
• Pęknięcia błony śluzowej
• Polipy szyjki macicy
• Nowotwór szyjki macicy
• Krwawienie przedporodowe

Wywiad lekarski

• Łożysko przodujące bez krwotoku przebiega bezobjawowo.
• Krwawienie zazwyczaj pojawia się niespodziewanie, bez bólu ani skurczów.
  • U około 20% pacjentek występują jednoczesne skurcze macicy.
• Często występują nawracające krwawienia.
• Skłonność do krwawień wzrasta wskutek rozciągania się dolnego segmentu macicy w miarę zbliżania się terminu porodu.
• Krwawienie może wystąpić w następstwie stosunku płciowego lub skurczy mięśniówki macicy, jednak pierwszy epizod krwawienia może równie dobrze wystąpić dopiero podczas porodu.
• Średni wiek ciążowy w momencie pierwszego krwotoku wynosi 30 tygodni.
• Krwawienia z pochwy po 20. tygodniu ciąży rodzą podejrzenie łożyska przodującego. 

Badanie przedmiotowe

• Przodująca część płodu często nie zstępuje do wchodu miednicy przed porodem.
• Macica jest miękka i niebolesna.
• U dziecka nie występują na ogół żadne objawy zaburzeń ani stresu.

Badanie przezpochwowe

• Jeśli krwawienia występują w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, badania przezpochwowe należy wykonywać wyłącznie w warunkach szpitalnych. Również w szpitalu należy w miarę możliwości z nich zrezygnować!

Układ krążenia

• W przypadku obfitych krwotoków ważne jest monitorowanie tętna i ciśnienia tętniczego. Należy zwracać uwagę na objawy niewydolności krążenia.

Inne badania

Badanie ultrasonograficzne

• Jeśli po przezbrzusznym badaniu ultrasonograficznym istnieje podejrzenie łożyska przodującego, należy wykonać ultrasonografię przezpochwową.
• Ultrasonografia przezpochwowa umożliwia precyzyjniejszą ocenę odległości między wewnętrznym ujściem szyjki macicy a krawędzią łożyska.
• Podczas badania ultrasonograficznego przed 20. tygodniem ciąży łożysko przodujące jest wykrywane u 5–6% pacjentek. Następnie odsetek ten jest coraz niższy⁶.
• W terminie porodu łożysko przodujące wykrywa się u zaledwie 0,4% pacjentek. Wynika to częściowo z faktu, że w wielu przypadkach łożysko cofa się z szyjki macicy w miarę powiększania się macicy i wydłużania się jej dolnego segmentu⁵.
• Długość odcinka, na którym łożysko pokrywa wewnętrzne ujście szyjki macicy w 18.–23. tygodniu ciąży, jest dobrym wskaźnikiem tego, czy łożysko przodujące utrzyma się, czy cofnie.
  • Jeśli łożysko pokrywa wewnętrzne ujście szyjki macicy na obcinku co najmniej 2,5 cm, łożysko przodujące najprawdopodobniej utrzyma się.
• Jeśli łożysko przodujące zostanie rozpoznane w drugim trymestrze ciąży, przeprowadza się ponowną ocenę w 30. i 32. tygodniu ciąży.
• U kobiet, które wcześniej rodziły przez cięcie cesarskie i u których rozpoznano łożysko przodujące lub u których łożysko zachodzi na bliznę, należy wykluczyć łożysko przyrośnięte⁷.
  • Ryzyko wystąpienia łożyska przyrośniętego, wrośniętego lub przerośniętego wzrasta wraz z liczbą wcześniejszych cięć cesarskich⁸.
  • Badanie RM miednicy może pomóc w rozpoznaniu łożyska inwazyjnego, a w przypadku łożyska przerośniętego — w wyjaśnieniu zakresu zajęcia narządów⁹.

Kiedy skierowanie do szpitala

• W przypadku krwawień w drugim lub trzecim trymestrze ciężarną należy natychmiast skierować do szpitala w celu dalszego leczenia¹⁰.
• Przy większej odległości od najbliższego szpitala pacjentce należy zapewnić opiekę lekarza lub położnej podczas transportu.

Leczenie

Cel leczenia

• Zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom u matki oraz chorobom i zgonom okołoporodowym

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku krwawień pacjentkę natychmiast hospitalizować.
• Należy zapewnić dożylną podaż płynów.
• Ponieważ zachorowalność i śmiertelność noworodków są w dużej mierze spowodowane powikłaniami związanymi z wcześniactwem, główną strategią jest przedłużenie ciąży do czasu osiągnięcia przez płód dojrzałości płuc.
• Dostępne są nieliczne badania dotyczące interwencji ukierunkowanych na łożysko przodujące (Ia)¹¹.
• Pacjentki, u których nie występują aktywne krwotoki i które mogą być szybko przyjęte do szpitala z oddziałem położniczym, mogą być objęte opieką domową¹².

Zalecenia dla pacjentów

• Kobiety w drugim trymestrze ciąży z bezobjawowym łożyskiem przodującym mogą w dalszym ciągu prowadzić zwykły tryb życia aż do badania ultrasonograficznego około 30. tygodnia ciąży¹.
• Kobiety, u których łożysko przodujące utrzymuje się w trzecim trymestrze ciąży, muszą zgłaszać wszelkie krwawienia i powstrzymać się od stosunków seksualnych oraz nie stosować tamponów.

Leczenie farmakologiczne

• W przypadku krwawienia z pochwy i przedwczesnych skurczów można bezpiecznie stosować preparaty tokolityczne w celu przedłużenia ciąży¹³.
• Pacjentkom, u których między 24. a 32. tygodniem ciąży wystąpiło krwawienie z powodu łożyska przodującego, podawać glikokortykosteroidy w celu pobudzenia dojrzewania płuc płodu¹³.

Dalsze leczenie

• Czasami zakłada się szew szyjkowy w celu przedłużenia ciąży.
  • Z raportu Cochrane wynika, że zabieg ten może zmniejszać ryzyko przedwczesnego porodu, konieczne są jednak dalsze badania, zanim zabieg można będzie uwzględnić w zaleceniach klinicznych¹¹.

Poród

• Łożysko przodujące może cofnąć się przed terminem porodu, więc nie zaleca się podejmowania decyzji o rodzaju porodu przed badaniem ultrasonograficznym w 36. tygodniu ciąży¹⁴.
• Pacjentki, u których krawędź łożyska znajduje się w odległości co najmniej 2 cm od wewnętrznego ujścia szyjki macicy, prawdopodobnie będą mogły urodzić siłami natury, jeżeli nie występują nasilone krwawienia².
• Przy całkowitym przodowaniu łożyska poród musi odbyć się przez cięcie cesarskie.
• W przypadku łożyska nisko usadowionego możliwy jest poród siłami natury.
  • U pacjentek, u których łożysko znajduje się w odległości 1–2 cm od wewnętrznej części szyjki macicy, można podjąć próbę porodu siłami natury, jeśli jest możliwość szybkiego wykonania cięcia cesarskiego^2,15.
• Krwawienia podczas porodu
  • Jeśli krwawienie wystąpi podczas porodu, można je zatrzymać przez amniotomię, o ile łożysko tylko częściowo pokrywa szyjkę macicy, ponieważ w tym przypadku przodująca część płodu uciska źródło krwawienia.
  • W przypadku silniejszych krwawień może jednak być konieczne cięcie cesarskie.
• Łożysko przyrośnięte?
  • W podejrzeniu łożyska przyrośniętego należy przygotować się do cięcia cesarskiego i histerektomii. Należy zapewnić odpowiedni personel chirurgiczny i zapas koncentratu krwinek.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Jeżeli w badaniu ultrasonograficznym między 18. a 22. tygodniem ciąży stwierdzono łożysko przodujące, jest prawdopodobne, że łożysko cofnie się z szyjki macicy w miarę powiększania się macicy.
• Łożysko przodujące może powodować w drugim lub trzecim trymestrze ciąży nagłe, bezbolesne krwawienia z pochwy. Są to nagłe przypadki medyczne, które wymagają natychmiastowego leczenia w szpitalu.
• W przypadku łożyska nisko usadowionego można podjąć próbę porodu siłami natury. Jeśli łożysko przodujące występuje na początku porodu, konieczne jest cięcie cesarskie.

Powikłania

• Bez leczenia wysoka śmiertelność matek i dzieci
• Trzy do pięciu razy wyższe ryzyko przedwczesnego porodu¹⁶

Rokowanie

• Śmiertelność matek nie przekracza 1%.
• Rokowanie dla dziecka jest dobre pod warunkiem zapewnienia odpowiedniej obserwacji i szybkiej interwencji w przypadku ostrego krwotoku.
• U kobiet z łożyskiem przodującym w wywiadzie ryzyko wystąpienia tego samego powikłania w kolejnej ciąży jest nieznacznie zwiększone.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Łożysko przodujące
• Cięcie cesarskie
• Łagodzenie bólu podczas porodu
• Położnictwo: wspomagany poród siłami natury

Dalsze postępowanie

• Pacjentki, u których rozpoznano łożysko przodujące w rutynowym badaniu ultrasonograficznym, należy poddać kontroli w ramach 3. profilaktycznego badania ultrasonograficznego i na początku porodu. 

Ilustracje

Placenta praevia marginalis (łożysko przodujące częściowo/brzeżnie): łożysko sięga niemal do ujścia szyjki macicy.

Placenta praevia totalis (łożysko przodujące całkowicie) pokrywa całą szyjkę macicy.