Definicja: Naczynia przodujące definiuje się jako stan, w którym pozbawione ochrony naczynia krwionośne płodu biegną w obszarze błon płodowych między płodem a kanałem szyjki macicy.
Częstość występowania: Jest to rzadkie powikłanie, które występuje w 1 na 2500 porodów.
Objawy: Jednym z typowych objawów jest bezbolesne krwawienie, które rozpoczyna się w momencie odejścia wód płodowych lub samoistnego pęknięcia błon płodowych.
Wyniki: Pierwszym objawem naczyń przodujących może być bradykardia płodu, jeśli niezabezpieczone naczynia są uciskane przez część przodującą.
Rozpoznanie: Jako badania dodatkowe może być wskazane USG i, w ostrej fazie, ewentualnie badanie na obecność krwi płodu w pochwie.
Leczenie: Jeśli rozpoznano naczynia przodujące, przed terminem porodu należy wyznaczyć planowe cięcie cesarskie. Ostry krwotok podczas pęknięcia błon płodowych lub amniotomii z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na naczynia przodujące; jeżeli dziecko jeszcze żyje, wykonać natychmiastowe cięcie cesarskie.
Informacje ogólne
Definicja
Naczynia krwionośne płodu biegną przez pępowinę i dzielą się na wiele mniejszych naczyń krwionośnych penetrujących łożysko.
W wyjątkowych przypadkach niektóre lub wszystkie naczynia krwionośne w pępowinie mogą wrastać w błony płodowe i przebiegać wzdłuż nich do łożyska (błoniasty przyczep pępowiny). W takim przebiegu naczynia krwionośne w błonie płodowej nie są chronione przez grubą pępowinę.
Termin naczyń przodujących odnosi się do pozbawionych ochrony naczyń krwionośnych płodu, które biegną swobodnie w obszarze błon płodowych między płodem a kanałem szyjki macicy1.
Podczas pęknięcia błon płodowych lub ich mechanicznego przebicia może wystąpić krwotok. W pewnych okolicznościach może dojść do mechanicznego wywołania krwotoku pod wpływem nacisku na niechronione naczynia krwionośne między płodem a ścianą macicy, które kolejno pękają podczas fazy parcia.
Szybka interwencja ma kluczowe znaczenie dla przeżycia płodu2.
Częstość występowania
Naczynia przodujące to rzadkie powikłanie, które występuje w 1 na 2500 porodów1.
W badaniach wykazano, że w przypadku obecności naczyń przodujących śmiertelność okołoporodowa wynosi 33–100%2. Jeśli nieprawidłowość zostanie rozpoznana przed urodzeniem, wskaźnik przeżycia wynosi niemal 100%.
Retrospektywne badanie porównawcze kobiet, u których rozpoznano naczynia przodujące przed porodem, i tych, u których rozpoznano je śródporodowo, wykazało wskaźnik przeżycia wynoszący 97% w porównaniu z 44% oraz wskaźnik przetoczenia krwi u noworodka wynoszący 3,4% w porównaniu z 58,5%3.
Etiologia i patogeneza
Niezabezpieczone naczynia pępowinowe biegną w błonach płodowych i są bardzo podatne na urazy.
Nieprawidłowość jest często rozpoznawana dopiero podczas porodu, gdy naczynia krwionośne pękają podczas spontanicznego pęknięcia błon płodowych lub ich przebicia w celu wywołania porodu.
Ponadto na naczynia krwionośne biegnące w błonach płodowych może podczas porodu naciskać przodująca część płodu.
Teoretycznie naczynia krwionośne mogą zostać uszkodzone przed rozpoczęciem porodu, co skutkuje krwotokiem, ale w praktyce tak się nie dzieje.
Czynniki predysponujące
Zapłodnienie in vitro, łożysko przodujące i placenta bilobata/multilobata wiążą się ze zwiększoną chorobowością2.
ICD-10
O69 Czynność porodowa i poród powikłane przez nieprawidłowości pępowiny
O69.4 Czynność porodowa i poród powikłane przez naczynia przodujące
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie rzadko przed porodem
Podejrzenie rozpoznania w przypadku wykrycia pulsowania w błonach płodowych podczas badania przezpochwowego w trakcie porodu
Kolejnym wskazaniem jest krwawienie w trakcie porodu, które zwykle zaczyna się z chwilą pęknięcia błon płodowych i jednocześnie powoduje poważne upośledzenie czynności serca płodu.
Zazwyczaj naczynia przodujące objawiają się w postaci bezbolesnego krwawienia, które rozpoczyna się w momencie przebicia błon owodniowych lub spontanicznego pęknięcia błon płodowych.
Jest to krew płodu. Może dojść do szybkiego wykrwawienia, ponieważ średnia objętość krwi dziecka urodzonego o czasie wynosi tylko około 250 ml4.
Krwawienie może również wystąpić przed pęknięciem błon owodniowych5.
Badanie przedmiotowe
Krwawiące naczynia przodujące rozpoznaje się głównie na podstawie obrazu klinicznego.
Jeśli czynność serca płodu jest zadowalająca, teoretycznie można przeprowadzić badanie krwi z pochwy w celu wykrycia krwi lub hemoglobiny płodowej.
W wielu krajach wykorzystuje się do tego celu test Apt. Zasada testu opiera się na oporności hemoglobiny płodowej na denaturację zasadami. Test można przeprowadzić podczas porodu i na sali porodowej.
Jeśli pacjentka obficie krwawi lub czynność serca płodu jest niezadowalająca, nie wolno opóźniać porodu w oczekiwaniu na potwierdzenie obecności krwi płodowej.
Pierwszym objawem naczyń przodujących może także być bradykardia płodu, jeśli część przodująca uciska na niechronione naczynia.
Diagnostyka u specjalisty
Badania ultrasonograficzne
Naczynia przodujące można rozpoznać przed porodem na podstawie badania ultrasonograficznego przez powłoki brzuszne i przezpochwowego w połączeniu z badaniem dopplerowskim, chociaż nie wszystkie przypadki daje się rozpoznać w ten sposób. Wskaźnik wyników fałszywie dodatnich jest bardzo niski3.
Zgodnie z kanadyjskimi wytycznymi jeśli w ramach badania ultrasonograficznego w drugim trymestrze ciąży rozpoznano łożysko nisko usadowione, należy przeprowadzić dalsze badania w celu oceny usadowienia łożyska. U pacjentek z grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć ultrasonografię przezpochwową, a w przypadku podejrzenia naczyń przodujących — przezpochwowe badanie dopplerowskie. Kolorowe przezpochwowe badanie dopplerowskie może służyć do badań przesiewowych w celu rozpoznania naczyń krwionośnych na błonach płodowych
Badania przesiewowe są zalecane w przypadku kobiet z grupy zwiększonego ryzyka, jednak nie udowodniono korzyści płynących z powszechnych badań przesiewowych kobiet w ciąży. Jest to również rzadka nieprawidłowość, więc nie określono efektywności kosztowej badania6.
Leczenia
Nie ma żadnych strategii pierwotnego zapobiegania naczyniom przodującym.
Krwawieniom można teoretycznie zapobiegać poprzez badania przesiewowe kobiet z grupy ryzyka przed porodem7 oraz, w przypadku obecności naczyń przodujących, poprzez planowe cięcie cesarskie od 35. tygodnia ciąży, przed wystąpieniem skurczy macicy3.
Nie ma żadnych dużych ani kontrolowanych badań, które mogłyby posłużyć jako podstawa do opracowania zaleceń.
W przypadku naczyń przodujących należy liczyć się z przedwczesnym porodem, stąd zalecenie kanadyjskich wytycznych: należy rozważyć indukcję dojrzewania płuc między 28. a 32. tygodniem ciąży i hospitalizację matki około 30.–32. tygodnia ciąży3.
Należy zapewnić opiekę w szpitalu z oddziałem intensywnej opieki pediatrycznej i możliwością natychmiastowego przetoczenia krwi u płodu.
Jeśli naczynia przodujące zostaną wykryte w prenatalnym badaniu ultrasonograficznym, należy przeprowadzać regularne kontrole w celu ustalenia, czy występuje ucisk naczyń pępowinowych.
Kobiety z naczyniami przodującymi, które doświadczają krwawienia lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, należy stale monitorować za pomocą KTG, a jeśli jest wystarczająco dużo czasu, należy przeprowadzić szybki test na hemoglobinę płodową.
W przypadku nieprawidłowości wskazane jest cięcie cesarskie w trybie nagłym3, np. w przypadku powtarzających się zmiennych deceleracji, na które nie działa tokoliza, lub w przypadku wystąpienia krwotoku z pochwy i jednoczesnej tachykardii płodu oraz w razie wykrycia krwi płodowej w pochwie2.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
Zgon płodu
Rokowanie
Według badań w przypadku nierozpoznanych naczyń przodujących śmiertelność okołoporodowa wynosi 33–100%2.
Jeśli nieprawidłowość zostanie rozpoznana przed porodem, można wykonać planowe cięcie cesarskie. W tym przypadku śmiertelność okołoporodowa jest bardzo niska.
Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007; 75: 1199-206. PubMed
Loackwood CJ, Russo-Stieglitz K. Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa. UpToDate, last updated July 17, 2015. UpToDate
Gagnon R, Morin L, Bly S, Butt K, Cargill YM, Denis N, Hietala-Coyle MA, Lim KI, Ouellet A, Raciot MH, Salem S, Hudon L, Basso M, Bos H, Delisle MF, Farine D, Grabowska K, Menticoglou S, Mundle W, Murphy-Kaulbeck L, Pressey T, Roggensack A; Maternal Fetal Medicine Committee.. Guidelines for the management of vasa previa.. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31(8): 748-60. pmid:19772710 PubMed
Bronsteen R, Whitten A, Balasubramanian M, et al. Vasa previa: clinical presentations, outcomes, and implications for management. Obstet Gynecol 2013; 122:352. PubMed
Rebarber A, Dolin C, Fox NS, et al. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med 2014; 33:141. PubMed
Lee W, Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS, Comstock CH. Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome. Obstet Gynecol 2000; 95: 572-6. PubMed
Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004; 103: 937-42. PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
Definicja: Naczynia przodujące definiuje się jako stan, w którym pozbawione ochrony naczynia krwionośne płodu biegną w obszarze błon płodowych między płodem a kanałem szyjki macicy.
Położnictwo
Naczynia przodujące
/link/08ec98a00da342cea296cdab02263286.aspx
/link/08ec98a00da342cea296cdab02263286.aspx
naczynia-przodujace
SiteDisease
Naczynia przodujące
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no