Definicja: Prowadzenie konsultacji dotyczących oceny ryzyka uszkodzenia płodu spowodowanego przez napromienienie w następujących przypadkach wymaga specjalistycznej wiedzy na temat zagrożeń związanych z promieniowaniem:
Kobiety, które nie wiedziały o ciąży i które były narażone na wysokie dawki promieniowania, np. podczas badania TK.
kobiety ze stwierdzoną ciążą przed planowanym badaniem rentgenowskim
kobiety w ciąży narażone na promieniowanie w miejscu pracy ze źródłami promieniowania
Rozpoznanie: Brak informacji lub podanie fałszywych informacji może prowadzić do konieczności poddania kobiety inwazyjnej diagnostyce prenatalnej (amniopunkcja i/lub badanie łożyska) lub przerwania ciąży.
Leczenie: Rzeczywiste ryzyko należy rozważyć na tle naturalnej częstości występowania uszkodzeń płodu i możliwego rozwoju raka, aby można było odpowiednio ocenić ryzyko.
Informacje ogólne
Definicja
Prenatalne narażenie na promieniowanie
Promieniowanie może być jonizujące lub niejonizujące.
Promieniowanie niejonizujące jest klasyfikowane jako nieszkodliwe.
Problem pojawia się w przypadku promieniowania diagnostycznego (diagnostyka obrazowa) w czasie ciąży oraz w przypadku ciężarnych pracownic narażonych na promieniowanie w miejscu pracy.
Częstość występowania
Nie ma wiarygodnych danych na temat tego, ile kobiet w ciąży jest narażonych na promieniowanie w związku z badaniami i diagnostyką.
Narażenie na promieniowanie
Promieniowanie zazwyczaj dzieli się na jonizujące i niejonizujące.
Promieniowanie niejonizujące uznaje się za nieszkodliwe, ale do tej pory nie ma pełnego przeglądu możliwych negatywnych następstw długotrwałego stosowania.
Promieniowanie jonizujące może powodować uszkodzenia na dwa sposoby:
bezpośrednie uszkodzenie tkanek (białek, DNA lub innych cząsteczek)
pośrednie uszkodzenia spowodowane tworzeniem się wolnych rodników
Mechanizm działania promieniowania można podzielić na następujące kategorie:
Wartość progowa — uszkodzenie lub zniszczenie komórek wywołane napromieniowaniem, w zależności od tego, czy osiągnięto wartość progową. Powyżej tego progu jest to zależność dawka-efekt. Wydaje się, że poniżej tego progu nie występują żadne szkodliwe skutki.
Prawdopodobieństwo — wywołane promieniowaniem zmiany w komórkach, które mają zdolność do dzielenia się i mogą z czasem przekształcić się w złośliwe linie komórkowe. Nie wydaje się, aby w takim działaniu występowała wartość progowa, ale prawdopodobieństwo złośliwej zmiany przebiega według prostego modelu liniowego.
Promieniowanie jonizujące może powodować uszkodzenia popromienne.
Mechanizm działania promieniowania można podzielić na następujące kategorie:
Wartość progowa — uszkodzenie lub zniszczenie komórek wywołane napromieniowaniem, w zależności od tego, czy osiągnięto wartość progową. Powyżej tego progu jest to zależność dawka-efekt. Wydaje się, że poniżej tego progu nie występują żadne szkodliwe skutki.
Prawdopodobieństwo — wywołane promieniowaniem zmiany w komórkach, które mają zdolność do dzielenia się i mogą z czasem przekształcić się w złośliwe linie komórkowe. Nie wydaje się, aby w takim działaniu występowała wartość progowa, ale prawdopodobieństwo złośliwej zmiany przebiega według prostego modelu liniowego.
Czynniki predysponujące
Wiadomo, że istnieje ryzyko związane z promieniowaniem jonizującym.
Ryzyko jest wyższe w przypadku typów tkanek z szybkim podziałem komórek.
Zarodki/płody są szczególnie zagrożone od momentu implantacji do 15. tygodnia1.
organogeneza od 2. do 7. tygodnia
wczesna fetogeneza od 8. do 15. tygodnia
Szacunkowa dawka promieniowania dla płodu w konwencjonalnych procedurach obrazowania
Badanie
Dawka dla płodu (mGy) — średnia
Dawka dla płodu (mGy) — maksymalna
Konwencjonalne RTG
Głowa
<0,01>
<0,01>
Klatka piersiowa
<0,01>
<0,01>
Odcinek piersiowy kręgosłupa
<0,01>
<0,01>
Jama brzuszna
1,4
4,2
Urografia
1,7
10
Odcinek lędźwiowy kręgosłupa
1,7
10
Miednica
1,1
4
Fluoroskopia
Żołądek
1,1
5,8
Jelito grube
6,8
24
Badanie TK
Głowa
<0,005>
<0,005>
Klatka piersiowa
0,06
0,96
Jama brzuszna
8,0
49
Odcinek lędźwiowy kręgosłupa
2,4
8,6
Miednica
25
79
ICD-10
O35.6 Opieka położnicza z powodu (podejrzenia) uszkodzenia płodu spowodowanego przez napromienienie
Z57.1 Narażenie zawodowe na promieniowanie
Z58.4 Narażenie na promieniowanie
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Narażenie na promieniowanie jonizujące w ciąży
Diagnostyka różnicowa
Narażenie na źródła promieniowania niejonizującego
Wywiad lekarski
Badanie lekarskie po napromieniowaniu w kontekście zawodowym lub w związku z procedurami obrazowania
Jeśli pacjentka nie wiedziała o ciąży w czasie, gdy była narażona na promieniowanie, mogą pojawić się obawy i pytania.
Ryzyko jest najwyższe w pierwszych 15 tygodniach ciąży.
Potrzeba konsultacji w związku z planowanymi procedurami obrazowania w ciąży
Badanie przedmiotowe
Brak
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Ew. test ciążowy (beta-HCG we krwi lub moczu), jeśli kobieta nie jest pewna, czy jest w ciąży.
Inne badania
Nieaktualne
Dalsze konsultacje
Wcześniejsze zaplanowanie dawki/ocena niezbędnych badań wymagających narażenia na promieniowanie
Jeśli kobieta nie jest świadoma, że jest w ciąży w momencie narażenia na promieniowanie, koniecznie trzeba przeprowadzić późniejszą konsultację.
Leczenie
Cele leczenia
Konsultacja dotycząca ryzyka związanego z napromienieniem w okresie prenatalnym
Dostarczanie rzetelnych informacji w celu upewnienia się, że kobieta w ciąży podejmie świadomą decyzję2.
Ogólne informacje o leczeniu
Ocena prawdopodobieństwa narażenia na promieniowanie jonizujące
Ocena dawki promieniowania w kontekście zaawansowania ciąży
Dawki promieniowania poniżej 50 mGy (5 radów) nie prowadzą do zwiększonego ryzyka wad rozwojowych ani poronień.
Tydzień
<50 mgy (5 radów)>
50–500 mGy (5–50 radów)
>500 mGy (550 radów)
0–2
Brak wykrywalnego wpływu poza statystycznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka (minimalne)
Nieznacznie zwiększone ryzyko braku implantacji. Uszkodzenie zagnieżdżonego zarodka prawdopodobnie nie wykracza poza statystyczny wzrost ryzyka zachorowania na raka.
Wysokie prawdopodobieństwo braku implantacji. Uszkodzenie zagnieżdżonego zarodka prawdopodobnie nie wykracza poza statystyczny wzrost ryzyka zachorowania na raka.
3–7
Brak wykrywalnego wpływu poza statystycznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka (minimalne)
Nieznaczny wzrost zapadalności na poważne wady rozwojowe. Możliwe zahamowanie wzrostu.
Zwiększone prawdopodobieństwo poronień samoistnych. Znacznie zwiększone ryzyko rozległych wad rozwojowych. Prawdopodobne jest zahamowanie wzrostu.
8–15
Brak wykrywalnego wpływu poza statystycznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka (minimalne)
Możliwe zahamowanie wzrostu. Możliwe obniżenie ilorazu inteligencji o około 15 punktów. Zapadalność na zaburzenia poznawcze wzrasta do 20% w górnym zakresie przedziału dawkowania.
Zwiększone prawdopodobieństwo samoistnych poronień. Obniżenie ilorazu inteligencji o ponad 15 punktów. Zapadalność na zaburzenia poznawcze wzrasta do ponad 20%.
16–25
Brak wykrywalnego wpływu poza statystycznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka (minimalne)
Brak wykrywalnego wpływu poza statystycznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka (minimalne)
Lekko zwiększone ryzyko poronienia. Możliwe jest obniżenie ilorazu inteligencji i zaburzenie funkcji poznawczych. Możliwe zwiększone ryzyko rozległych wad rozwojowych.
26–38
Brak wykrywalnego wpływu poza statystycznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka (minimalne)
Brak wykrywalnego wpływu poza statystycznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka (minimalne)
Mogą wzrosnąć wskaźniki zapadalności w zakresie poronień i zgonów noworodków.
Tabela ryzyka zachorowania na raka znajduje się w sekcji Rokowanie
LD50/60 (dawka śmiertelna, lethal dosis 50 — dawka promieniowania, która powoduje śmierć 50% populacji w ciągu 60 dni od narażenia) wynosi 3000–5000 mGy (300-500 radów) u osób dorosłych.
Zalecenia dla pacjentów
Jeśli kobieta planuje ciążę, konieczne jest dostosowanie zakresu jej obowiązków zawodowych w porozumieniu z pracodawcą.
Przed badaniem obrazowym należy zapytać o ewentualną ciążę.
Leczenie farmakologiczne
Obecnie brak
Dalsze leczenie
Obecnie brak
Profilaktyka
Unikanie narażenia na promieniowanie
Jeśli kobieta planuje ciążę, konieczne jest dostosowanie zakresu jej obowiązków zawodowych w porozumieniu z pracodawcą.
Przed badaniem obrazowym należy zapytać o ewentualną ciążę.
W pojedynczym badaniu w ramach obrazowania diagnostycznego dawka dla płodu jest tak niska, że nie zostaje przekroczona wartość progowa 50 mSv (powyżej której może wystąpić deterministyczne uszkodzenie popromienne).
Amerykańskie Kolegium Położnictwa i Ginekologii (American College of Obstetrics and Gynecology) stwierdza, że pojedyncze narażenie na promieniowanie rentgenowskie <0,05 gy oraz usg lub rm nie stanowią zagrożenia dla płodu>3.
Badania uzupełniające USG i RM w ciąży należy przeprowadzać wyłącznie w ściśle określonych wskazaniach, ze świadomością dawki promieniowania oddziałującego na macicę kobiety w ciąży.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zależy od dawki promieniowania i tygodnia ciąży, patrz tabela w sekcji Leczenie.
Można dodatkowo ocenić ryzyko zachorowania na raka.
Dawka promieniowania
Szacowane ryzyko zachorowania na raka w dzieciństwie
Brak z wyjątkiem promieniowania tła
0,3 %
0–50 mGy (0–5 radów)
0,3–1 %
50–500 mGy (5–50 radów)
1-6%
>500 mGy (550 radów)
>6%
Przydatne może być wyraźne sformułowanie informacji: „Pani dziecko zostało narażone na dawkę promieniowania wynoszącą 50 mGy, co odpowiada nieznacznemu wzrostowi ryzyka zachorowania na raka u dzieci o ok. 1%, czyli prawdopodobieństwo, że u dziecka nie rozwinie się nowotwór, wynosi ok. 99 %.“
Prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka jako funkcja dawki dla płodu
Dawka dla płodu (mGy) powyżej naturalnego promieniowania tła
Prawdopodobieństwo BRAKU wad rozwojowych (%)
Prawdopodobieństwo BRAKU nowotworu (0–19 lat) (%)
0
97
99,7
0,5
97
99,7
1,0
97
99,7
2,5
97
99,7
5
97
99,7
10
97
99,6
50
97
99,4
100
Niemal 97
99,1
Dalsze postępowanie
Należy zaproponować rozmowę, jeśli występują obawy, że może to zaszkodzić nienarodzonemu dziecku.
Inwazyjna diagnostyka prenatalna
Ryzyko poronienia i innych uszkodzeń podczas wykonywania inwazyjnej diagnostyki prenatalnej jest wyższe niż niewielki wzrost ryzyka uszkodzenia popromiennego i rozwoju raka w związku z badaniem rentgenowskim kobiety w ciąży (dawka dla płodu <100 mgy).>
Ponadto wykrycie skutków promieniowania za pomocą takiej diagnostyki jest mało prawdopodobne.
Przerwanie ciąży
Poniżej znajduje się kilka ogólnych porad dla pacjentek w ciąży w związku z pytaniami dotyczącymi przerwania ciąży po badaniach rentgenowskich.
Dawki poniżej 100 mGy
Nie jest to wskazanie do przerwania ciąży, niezależnie od wieku ciąży, w którym miało miejsce narażenie na promieniowanie.
Dawki w przedziale 100–500 mGy
Prawdopodobieństwo wystąpienia wad rozwojowych i nieprawidłowości jest niskie i zwykle nie ma wskazań do przerwania ciąży.
Indywidualna ocena na podstawie dawki i etapu ciąży
Dawki dla płodu powyżej 100 mGy rzadko występują w diagnostyce rentgenowskiej.
Dawki powyżej 500 mGy
Wysokie dawki mogą powodować znaczne uszkodzenia u nienarodzonego dziecka; zakres i rodzaj uszkodzeń zależą od dawki i etapu ciąży.
Dlatego może to być wskazanie do przerwania ciąży, które należy jednak oceniać indywidualnie w oparciu o dawkę i etap ciąży.
Dawki od 100 do 1000 mGy w ostatnim trymestrze ciąży
Po narażeniu na wysokie dawki dla płodu w ostatniej fazie ciąży (3. trymestr) prawdopodobieństwo wystąpienia wad rozwojowych i nieprawidłowości jest niskie. Zwykle nie ma wskazań do przerwania ciąży.
Zasadniczo celem informacji jest wyjaśnienie kobiecie, że dawki dla płodu poniżej 100 mGy przekładają się na tak niskie dodatkowe ryzyko uszkodzenia płodu w porównaniu z naturalną epidemiologią, że nie powinno to zakłócać radości z pożądanej ciąży.
Co powinno być przedmiotem kontroli?
Należy upewnić się, że podane informacje nie zostały źle zrozumiane, aby zapobiec podjęciu przez kobietę w ciąży decyzji o przerwaniu ciąży z niewłaściwego powodu4.
Jeśli w ciąży doszło do narażenia na wysokie dawki promieniowania, oprócz konwencjonalnych badań noworodków należy ocenić potrzebę przeprowadzenia dodatkowego badania.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Promieniowanie podczas ciąży zwiększa ryzyko uszkodzenia płodu i późniejszego rozwoju raka, ale przy dawkach promieniowania stosowanych w procedurach obrazowania wzrost ten jest bardzo nieznaczny.
Wiliams PM, Fletcher S. Health effects of prenatal radiation exposure. Am Fam Physician 2010; 82: 488-93. American Family Physician
Chen MM, Coakley FV, Kaimal A et. al.. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008; 112: 333-40. PubMed
Committee Opinion No. 656. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2016; 127: e75–80.. www.acog.org
Bentur Y, Horlatsch N, Koren G. Exposure to ionizing radiation during pregnancy: perception of teratogenic risk and outcome. Teratology 1991; 43: 109-12. PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
Definicja: Prowadzenie konsultacji dotyczących oceny ryzyka uszkodzenia płodu spowodowanego przez napromienienie w następujących przypadkach wymaga specjalistycznej wiedzy na temat zagrożeń związanych z promieniowaniem:
Kobiety, które nie wiedziały o ciąży i które były narażone na wysokie dawki promieniowania, np. podczas badania TK.
kobiety ze stwierdzoną ciążą przed planowanym badaniem rentgenowskimkobietyrentgenowskim
kobiety w ciąży narażone na promieniowanie w miejscu pracy ze źródłami promieniowania
Położnictwo
Narażenie na promieniowanie w okresie prenatalnym
/link/a5fc8c1e531b4a75ab5cda2d1745ce84.aspx
/link/a5fc8c1e531b4a75ab5cda2d1745ce84.aspx
narazenie-na-promieniowanie-w-okresie-prenatalnym
SiteDisease
Narażenie na promieniowanie w okresie prenatalnym
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no