Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zmiana w kompleksie chrząstki trójkątnej (uszkodzenie TFCC)

Streszczenie

  • Definicja: Kompleks chrząstki trójkątnej to zbudowany z chrząstki włóknistej dysk w stawie nadgarstkowym, który łączy dystalne końce kości łokciowej i promieniowej ze sobą i z kośćmi nadgarstka.
  • Częstość występowania: Zmiana zwyrodnieniowa jest rozległa, ale u większości pacjentów przebiega bezobjawowo.
  • Objawy: Ból jest zlokalizowany po łokciowej stronie nadgarstka i często towarzyszy mu trzeszczenie podczas poruszania nadgarstkiem.
  • Wyniki badania: Wyniki badania przedmiotowego obejmują bolesne odgłosy tarcia lub trzeszczenie i osłabienie nadgarstka, a także odchylenie łokciowe i miejscowy ból przy palpacji.
  • Diagnostyka: RTG, RM i artroskopia mogą dostarczyć dowodów na rozmiękanie chrząstki stawu.
  • Leczenie: W większości przypadków leczenie może być zachowawcze z odciążeniem i unieruchomieniem. Tylko w wyjątkowych przypadkach wskazane jest leczenie operacyjne.

informacje ogólne

Definicja

  • Urazowe lub zwyrodnieniowe uszkodzenie aparatu więzadłowego między głową kości łokciowej a nadgarstkiem
  • Terminy
    • uszkodzenie TFCC lub kompleksu chrząstki trójkątnej1
    • Mówi się także o „uszkodzeniu dysku”.
  • Kompleks chrząstki trójkątnej to włóknisto-chrzęstny dysk międzystawowy w stawie nadgarstkowym, który łączy dystalne końce kości łokciowej i promieniowej ze sobą i z kośćmi nadgarstka. Kompleks ma gładką powierzchnię, by zapewnić płynny ruch nadgarstka.

Klasyfikacja zmian TFCC (Palmera)2

  • klasa 1: urazowy
    • A — perforacja lub pęknięcie centralnej strefy chrząstki trójkątnej
    • B — zerwanie po stronie kości łokciowej ze złamaniem lub bez złamania dalszej części kości łokciowej
    • C — dystalne odszczepienie (przy kości księżycowatej lub kości trójgraniastej)
    • D — zerwanie po stronie kości promieniowej ze złamaniem lub bez złamania dalszej części kości promieniowej
  • klasa 2: zwyrodnieniowy
    • A — redukcja wysokości kompleksu chrząstki trójkątnej
    • B — redukcja wysokości kompleksu chrząstki trójkątnej i rozmiękanie chrząstki kości księżycowatej i/lub głowy kości łokciowej
    • C — rozdarcie TFCC i rozmiękanie chrząstki kości księżycowatej i/lub głowy kości łokciowej
    • D — rozdarcie TFCC i rozmiękanie kości księżycowatej i/lub głowy kości łokciowej oraz zerwanie więzadła księżycowato-trójgraniastego
    • E — rozdarcie TFCC i rozmiękanie chrząstki kości księżycowatej i/lub głowy kości łokciowej oraz zerwanie więzadła księżycowato-trójgraniastego z chorobą zwyrodnieniową stawu łokciowo-nadgarstkowego

częstość występowania

  • Zmiany zwyrodnieniowe są powszechne wraz z wiekiem, ale zwykle są bezobjawowe.
  • Oznaki zużycia pojawiają się od 3. dekady życia, a od 50. roku życia prawie wszystkie nadgarstki wykazują zmiany w TFCC3.

Anatomia kliniczna i czynność

  • TFCC jest złożoną strukturą. W centralnej części chrząstka ma często grubość 1–2 mm. Jednak grubość zależy od powierzchni stawu, więc chrząstka może mieć nawet 5 mm grubości na krawędziach.
    • Jeśli kość łokciowa jest krótsza niż normalnie, zwykle kompensuje to grubszy TFCC4.
  • Zewnętrzne części kompleksu są zaopatrywane przez naczynia krwionośne, podczas gdy środkowa część nie jest unaczyniona. Nieunaczyniona część TFCC powiększa się wraz z wiekiem. Zewnętrzne części TFCC, które są zaopatrywane przez naczynia krwionośne, do pewnego stopnia wykorzystują mechanizmy samonaprawcze. 3
  • Nie ma zgodności co do tego, jak supinacja/pronacja zmienia obciążenie TFCC, ale obciążenie jest prawdopodobnie największe w segmentach łokciowych5.

Funkcje TFCC1

  • Tworzy powierzchnię ślizgową między kością łokciową i promieniową a dłonią oraz umożliwia zginanie/prostowanie i ruchy boczne nadgarstka.
  • Zapewnia stabilny mechanizm obrotu kości promieniowej i nadgarstka wokół osi łokciowej.
  • Główny więzadłowy stabilizator dystalnego stawu promieniowo-łokciowego 
  • Działa jak amortyzator nadgarstka i amortyzuje uderzenia osiowe między kośćmi nadgarstka i kością łokciową.

Etiologia i patogeneza

  • Centralna, nieunaczyniona część TFCC jest najcieńsza i najczęściej występują w niej zmiany6.
  • Zmiany zwyrodnieniowe
    • Zużycie TFCC jest powszechne, szczególnie po 30. roku życia. Nieprawidłowe obciążenia nadgarstka predysponują do uszkodzenia TFCC. Obciążający i potencjalnie szkodliwy wpływ na TFCC mają w szczególności urazy mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka7.
  • Zmiany urazowe1
    • upadek lub inne obciążenie z nadmiernie wyprostowanym nadgarstkiem w pronacji 
      • przykładowo: bramkarz broniący się przed mocnym strzałem z nadgarstkiem w przeproście
    • silnie rozpraszające siły rozciągające nadgarstek
    • urazy współistniejące w złamaniach dalszej części kości promieniowej
    • Wypadki z wiertarkami elektrycznymi, w ramach których nadgarstek ulega obrotowi zamiast (nieruchomego) wiertła.

ICD-10

  • S63.3 Urazowe pęknięcie więzadła nadgarstka

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego i pomocniczych badań obrazowych; złotym standardem klasyfikacji choroby jest artroskopia8.

Diagnostyka różnicowa

  • Inne uszkodzenia urazowe lub zwyrodnieniowe nadgarstka

Wywiad lekarski

  • Ból nadgarstka od strony łokciowej
  • Trzeszczenie podczas poruszania nadgarstkiem
  • Uraz (upadek) lub silne obciążanie osiowe nadgarstka w wywiadzie
  • Objawy są mniej nasilone w spoczynku i bardziej wyraźne podczas aktywności1.

Badanie przedmiotowe

  • Nie wszystkie z poniższych wyników muszą być obecne:
  • Bolesne odgłosy tarcia lub trzeszczenia w nadgarstku pod wpływem ruchu w maksymalnym zakresie
  • Osłabienie kontuzjowanego nadgarstka
  • Test kompresji TFCC
    • Odchylenie łokciowe nadgarstka z przedramieniem w pozycji neutralnej i jednoczesnym uciskiem dłoni w kierunku wzdłużnym względem przedramienia powoduje ból w nadgarstku od strony łokcia oraz ew. odgłosy trzeszczenia.
  • Niestabilny dalszy staw promieniowo-łokciowy
    • Należy sprawdzić przesuwalność kości łokciowej w stosunku do kości promieniowej w porównaniu stron.
  • Podwichnięcie ścięgna mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka
  • Ból w obszarze między kością trójgraniastą i kością księżycowatą
  • Objaw klawisza
    • Gdy przedramię jest w pełnej pronacji, można wyczuć, że kość łokciowa przesuwa się na stronę grzbietową. Kość łokciowa często jest nieco sprężysta i daje się lekko odepchnąć.

Celowane badanie przedmiotowe

  • Dalsza głowa kości łokciowej jest przemieszczona.
    • zwichnięcie grzbietowe
      • Badanie zwykle wykazuje, że kość łokciowa wystaje grzbietowo, a pacjent ma ograniczoną zdolność supinacji nadgarstka.
      • dodatni objaw klawisza
    • zwichnięcie dłoniowe
      • Występuje rzadziej i jest zwykle spowodowane nagłą nadmierną supinacją. Z reguły można zaobserwować zagłębienie grzbietowe i ograniczoną pronację nadgarstka.
      • Z reguły okalająca tkanka miękka uniemożliwia wyczucie, że głowa kości łokciowej jest zwichnięta.
  • Dystalna głowa kości łokciowej znajduje się w prawidłowej pozycji.
    • W takich przypadkach rozpoznanie jest trudniejsze i ustala się je poprzez wykrycie niestabilności stawu promieniowo-łokciowego:
      • Osoba przeprowadzająca badanie przesuwa kość łokciową i promieniową względem siebie.
      • Badanie należy przeprowadzić w pozycji neutralnej, w pronacji i w supinacji oraz w porównaniu stron.
        • Niestabilność grzbietowa jest najbardziej widoczna w pronacji.
        • Niestabilność dłoniowa jest najbardziej widoczna w supinacji.

Diagnostyka u specjalisty

  • W klinicznym podejrzeniu uszkodzenia TFCC standardowo wykonuje się zdjęcia rentgenowskie i RM8.
  • prześwietlenie rentgenowskie
    • Radiogramy nadgarstka w 2 płaszczyznach dostarczają informacji o urazach kostnych, konfiguracji kości łokciowej, rozmiękaniu chrząstki głowy kości łokciowej lub kości księżycowatej, ew. zwyrodnieniu dystalnego stawu promieniowo-łokciowego lub niestabilności kości nadgarstka.
  • RM
    • RM nadgarstka ma czułość 80–83% i swoistość 42–70%.
  • Artroskopia nadgarstka1
    • Jest to preferowana metoda badania możliwych uszkodzeń TFCC. Zaletą jest to, że jest to nie tylko najdokładniejsza metoda diagnostyczna, ale może być również wykorzystywana bezpośrednio do celów terapeutycznych.
    • Badanie może dostarczyć informacji na temat zakresu zmian, (nie)stabilności i uszkodzenia sąsiednich chrząstek lub więzadeł.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • Skierowanie do specjalisty w celu oceny artroskopowej w przypadku niestabilności dystalnego stawu promieniowo-łokciowego zwichnięcia dystalnej kości łokciowej, znacznego ograniczenia ruchu nadgarstka w porównaniu stron i utrzymywania się objawów

Leczenie

Cele leczenia

  • Przywrócenie optymalnej czynności i wyeliminowanie bólu nadgarstka

Ogólne informacje o leczeniu

  • Zarówno zmiany urazowe, jak i zwyrodnieniowe TFCC zwykle początkowo leczy się zachowawczo poprzez unieruchomienie nadgarstka1,9.
  • W przypadku utrzymujących się objawów i/lub niestabilności dystalnego stawu promieniowo-łokciowego można przeprowadzić chirurgiczne leczenie urazu.

Leczenie farmakologiczne

  • Objawowe uszkodzenie TFCC spowodowane zarówno zwyrodnieniem, jak i urazem, należy leczyć zachowawczo przez pierwsze 8–12 tygodni1.
    • podawanie NLPZ dostosowane do poziomu bólu
    • odciążenie i unieruchomienie w lekkim zgięciu i odchyleniu łokciowym przez 4–6 tygodni w szynie dłoniowej lub opatrunku gipsowym1
      • Późniejsza potrzeba artroskopii nie zależy od zastosowania szyny lub gipsu9.
    • następnie fizjoterapia

Terapia odciążająca

  • W grzbietowym zwichnięciu głowy kości łokciowej wskazane jest noszenie gipsu na przedramieniu w supinacji pod kątem 30 stopni przez 4 tygodnie, a następnie unieruchomienie ze stopniowym powrotem do pozycji neutralnej w ciągu kolejnych 2 tygodni1.
  • Jeśli nie można osiągnąć prawidłowego nastawienia nadgarstka lub jeśli występuje niestabilność grzbietowa przy supinacji 30 stopni, wskazane jest badanie artroskopowe i ew. korekcja TFCC

Terapia chirurgiczna

  • Niestabilność dystalnego stawu promieniowo-łokciowego i utrzymujące się objawy są wskazaniem do leczenia chirurgicznego1,9.
  • Według przeglądu systematycznego z 2018 r. w zabiegach artroskopowych i otwartych można uzyskać porównywalnie dobre wyniki czynnościowe10.
  • Obecnie artroskopia jest uznawana za złoty standard i prowadzi do dobrych wyników1,8-9,11.

Profilaktyka

  • Szyna/orteza nadgarstka podczas uprawiania sportów szczególnie predysponujących do upadków w pozycji pochylonej do przodu (snowboard/skateboard)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Zbyt długa kość łokciowa prowadzi do zwiększonego obciążenia TFCC12 i z czasem do większego dyskomfortu.
  • Szczegóły pooperacyjne1
    • Po wykonaniu tylko oczyszczenia wokół nadgarstka zakłada się ciasny bandaż, a rehabilitacja ruchowa rozpoczyna się po 5–7 dniach.
    • We wszystkich pozostałych przypadkach wskazane jest założenie opatrunku gipsowego na przedramię z szyną zapobiegającego supinacji i pronacji („Sugar Tong Splint“).
    • Noszenie gipsu na przedramieniu z unieruchomieniem kciuka i zabezpieczeniem przed supinacją/pronacją przez 2 tygodnie jest wskazane u osób, które nosiły krótki gips na przedramieniu przez 3 tygodnie po korekcji TFCC.
    • Szwy usuwa się po 7–10 dniach.

powikłania

  • Sztywność nadgarstka, ograniczony ruch
  • Uporczywy dyskomfort
  • Powikłania po operacji nadgarstka
    • uporczywy ból
    • zmniejszona stabilność nadgarstka
    • zaburzenia gojenia się ran
    • zakażenia

Rokowanie

  • W jednym z badań obserwowano 17 pacjentów w średnim wieku 33 lat. Po upływie 8 miesięcy po operacji 16 pacjentów było zadowolonych lub bardzo zadowolonych z efektów. Jedna osoba nie była zadowolona z efektów leczenia chirurgicznego. Po upływie 16–24 miesięcy po operacji 70% pacjentów było zadowolonych z efektów leczenia13. W porównywalnych badaniach uzyskano zbliżone wyniki.
  • Rokowanie jest gorsze u pacjentów z wariantem zbyt długiej kości łokciowej lub bólem między kością księżycowatą i kością trójgraniastą. W przypadku urazów sklasyfikowanych jako urazy klasy 1 wg Palmera (urazowe) rokowanie jest zasadniczo lepsze niż w przypadku urazów klasy 2 wg Palmera (zwyrodnieniowe).
  • W wariancie zbyt długiej kości łokciowej skrócenie jej jest wskazane zarówno w przypadku urazowych, jak i zwyrodnieniowych zmian TFCC14. Skrócenie kości łokciowej może być również wskazane w przypadkach, w których od urazu do leczenia upłynęło ponad 6 miesięcy15. Według niektórych ekspertów skrócenie kości łokciowej jest również wskazane, jeśli artroskopowa rekonstrukcja TFCC nie prowadzi do złagodzenia objawów16.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Jeśli przyczyną objawów są zmiany zwyrodnieniowe, rokowanie co do poprawy objawów po operacji jest raczej niekorzystne.

Illustrationen

Handgelenk, anatomische Lage des TFCC (Articular disc)
Handgelenk, anatomische Lage des TFCC (Articular disc) (Quelle: Wikipedia, Grays Anatomy)

Quellen

Literatur

  1. Verheyden JR. Triangular Fibrocartilage Complex Injuries. Medscape, last updated Nov 26, 2018. emedicine.medscape.com
  2. Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification. J Hand Surg Am 1989; 14: 594-606. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Mikic ZD. Age changes in the triangular fibrocartilage of the wrist joint. J Anat 1978; 126: 367-84. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Palmer AK, Glisson RR, Werner FW. Relationship between ulnar variance and triangular fibrocartilage complex thickness. J Hand Surg Am 1984; 9: 681-2. PubMed
  5. Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y. Functional anatomy of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Br 1996; 21: 581-6. PubMed
  6. Ruch DS, Papadonikolakis A. Arthroscopically assisted repair of peripheral triangular fibrocartilage complex tears: fac- tors affecting outcome. Arthroscopy 2005; 21(9): 1126–1130. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Tang JB, Ryu J, Kish V. The triangular fibrocartilage complex: an important component of the pulley for the ulnar wrist extensor. J Hand Surg Am 1998; 23(6): 986-991. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Arsalan‐Werner A, Grüter L, Mehling IM. Results after arthroscopic treatment of central traumatic lesions of the triangular fibrocartilage complex. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2018; 138(5): 731-737. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Park MJ, Jagadish A, Yao J. The rate of triangular fibrocartilage injuries requiring surgical intervention. Orthopedics 2010; 33(11): 806. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Andersson JK, Åhlén M, Andernord D. Open versus arthroscopic repair of the triangular fibrocartilage complex: a systematic review.. J Exp Orthop 2018; 5(1): 6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Wysocki RW, Richard MJ, Crowe MM, et al. Arthroscopic treatment of peripheral triangular fibrocartilage complex tears with the deep fibers intact. J Hand Surg Am 2012; 37(3): 509-16. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res 1984; 187: 26-35. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. de Araujo W, Poehling GG, Kuzma GR. New Tuohy needle technique for triangular fibrocartilage complex repair: preliminary studies. Arthroscopy 1996; 12: 699-703. PubMed
  14. Minami A, Kato H: Ulnar shortening for triangular fibrocartilage complex tears associated with ulnar positive variance. J Hand Surg Am 1998; 23: 904-8. PubMed
  15. Trumble TE, Gilbert M, Vedder N. Ulnar shortening combined with arthroscopic repairs in the delayed management of triangular fibrocartilage complex tears. J Hand Surg Am 1997; 22: 807-13. PubMed
  16. Hulsizer D, Weiss AP, Akelman E. Ulna-shortening osteotomy after failed arthroscopic debridement of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg Am 1997; 22: 694-8. PubMed
  17. Iordache SD, Rowan R, Garvin GJ, Osman S, Grewal R, Faber KJ. Prevalence of triangular fibrocartilage complex abnormalities on MRI scans of asymptomatic wrists. J Hand Surg Am. 2012 Jan. 37(1):98-103. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Ochman S, Wieskötter B, Langer M, et al. High-resolution MRI (3T-MRI) in diagnosis of wrist pain: is diagnostic arthroscopy still necessary?. Arch Orthop Trauma Surg 2017; 137(10): 1443-1450. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Westkaemper JG, Mitsionis G, Giannakopoulos PN, Sotereanos DG. Wrist arthroscopy for the treatment of ligament and triangular fibrocartilage complex injuries. Arthroscopy 1998; 14: 479-83. PubMed

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
S633
Triangulærbruskkompleks skade (TBK- skade) triangular fibrocartilage complex injuries triangulærbruskkompleks skade triangulærbrusk skade triangulærbruskskade tbk-skade TBK- skade
Kompleks chrząstki trójkątnej TFCC Krążek międzykostny w nadgarstku Aparat więzadłowy między głową kości łokciowej a nadgarstkiem Uszkodzenie TFCC Uszkodzenie nadgarstka według klasyfikacji Palmera Zwichnięcie głowy kości łokciowej
Zmiana w kompleksie chrząstki trójkątnej (uszkodzenie TFCC)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Kompleks chrząstki trójkątnej to zbudowany z chrząstki włóknistej dysk w stawie nadgarstkowym, który łączy dystalne końce kości łokciowej i promieniowej ze sobą i z kośćmi nadgarstka.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Uszkodzenie kompleksu chrząstki trójkątnej (TFCC)
/link/c00c7c8c1d674360be315882863db25f.aspx
/link/c00c7c8c1d674360be315882863db25f.aspx
uszkodzenie-kompleksu-chrzastkichrzstki-trojkatnejtrojktnej-tfcc
SiteDisease
Uszkodzenie kompleksu chrząstki trójkątnej (TFCC)
K.Reinhardt@gesinform.de
anders@nhisilje.lango@nhi.no
pl
pl
pl