Częstość występowania:Chorobowość w Europie u osób w wieku 40–80 lat wynosi około 2,5%; częstość występowania wzrasta z wiekiem.
Objawy:Choroba pozostaje długo bezobjawowa, lecz w miarę upływu czasu nasilają się ubytki w polu widzenia.
Wyniki:Ubytki w polu widzenia. Badanie u specjalisty pozwala stwierdzić ekskawację tarczy nerwu wzrokowego i często, choć niekoniecznie, nadciśnienie oczne.
Diagnostyka:Wywiad lekarski dotyczący typowych objawów a czynników ryzyka. w przypadku podejrzenia jaskry lub zwiększonego ryzyka jej wystąpienia bardziej szczegółowa diagnostyka u specjalisty.
Leczenie:Brak możliwości wyleczenia, jedynie spowolnienie utraty ostrości wzroku poprzez obniżenie ciśnienia ocznego i środki neuroprotekcyjne, np. aktywność fizyczna oraz unikanie alkoholu i nikotyny.
Informacje ogólne
Definicja
Grupa przewlekłych postępujących neuropatii nerwu wzrokowego ze stwierdzonym gonioskopowo otwartym kątem przesączania
Nieleczona może prowadzić do widzenia tunelowego i utraty widzenia centralnego1-2.
Choroba jest często zauważana przez osoby nią dotknięte dopiero w zaawansowanym stadium, gdy występują już nieodwracalne ubytki w polu widzenia.
Klasyfikacja jaskry
Na podstawie konfiguracji kąta przesączania
Jaskra z otwartym kątem przesączania
Ostra/przewlekła jaskra zamkniętego kąta
Częstość występowania
Jedna z głównych przyczyn upośledzenia wzroku i ślepoty w krajach uprzemysłowionych
Jaskra z otwartym kątem przesączania występuje 7 razy częściej niż jaskra zamkniętego kąta3.
rosnąca częstość występowania w starszym wieku (prawie 10% osób w wieku powyżej 75 lat)5
Rosnący odsetek osób starszych w całej populacji doprowadzi również do zwiększenia współczynnika chorobowości jaskry w nadchodzących dziesięcioleciach3.
Etiologia i patogeneza
Neuropatia nerwu wzrokowego w jaskrze pierwotnej otwartego kąta może również wystąpić bez nadciśnienia ocznego.
Obecnie uznaje się jaskrę za zaburzenie neurodegeneracyjne, które powoduje złożone zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.
Udział nie tylko szlaku wzrokowego, tj. nerw wzrokowy – ciało kolankowate boczne – pasmo wzrokowe i kora wzrokowa, ale również całej kory mózgowej
Nowe koncepcje terapeutyczne koncentrują się zatem na neuroprotekcji (patrz sekcja Leczenie).
Czynniki ryzyka
Dodatni wywiad rodzinny pierwszego stopnia: dwukrotnie zwiększone ryzyko
Wiek: częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
Nadciśnienie oczne (≥24 mmHg): ryzyko zachorowania w ciągu najbliższych 5 lat wynosi 9%.
Krótkowzroczność od -4 dioptrii: ryzyko zwiększone 2- do 3-krotnie
Pseudoexfoliatio lentis (choroba ogólnoustrojowa ze złogami białkowymi): ryzyko zwiększone 4- do 6-krotnie
Płeć męska: 1,3 razy częściej
Ludzie o ciemnym zabarwieniu skóry: 3 razy wyższe ryzyko
Długotrwała terapia steroidami podawanymi ogólnoustrojowo lub do oka: >2 razy wyższe ryzyko
Postać wywołana lekami jest określana jako jaskra wtórna otwartego kąta.
ICD-10
H40.1 Jaskra pierwotna z otwartym kątem przesączenia
Diagnostyka
Informacje ogólne
Ważnym zadaniem lekarzy pierwszego kontaktu jest odpowiednio wczesne rozpoznawanie osób z wysokim ryzykiem jaskry i kierowanie ich do specjalistów.
Lekarze rodzinni powinni również umieć udzielić osobom bezobjawowym informacji o możliwościach i ograniczeniach wczesnych badań przesiewowych w kierunku jaskry (patrz sekcja Badania przesiewowe).
Diagnostyka jest przeprowadzana przez okulistów, ponieważ wymaga specjalnych badań okulistycznych.
Kryteria diagnostyczne
Połączenie różnych badań okulistycznych, w tym:
perymetria: wykrywanie ubytków w polu widzenia
gonioskopia: ocena kąta przesączania
badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego
oftalmoskopia: ekskawacja tarczy nerwu wzrokowego
optyczna tomografia koherencyjna: wizualizacja i pomiar warstwy komórek zwojowych siatkówki i warstwy włókien nerwowych
Wywiad lekarski
Objawy
Często przez dłuższy czas przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy
Ubytki w polu widzenia często zaczynają się na obwodzie i niekiedy przez długi czas pozostają niezauważone.
Ubytki w polu widzenia nie są symetryczne, więc jedno oko może "kompensować" wadę drugiego oka.
Jaskrę pierwotną otwartego kąta należy odróżnić od ostrego przebiegu jaskry zamkniętego kąta (atak jaskry).
W jaskrze pierwotnej otwartego kąta zwykle nie występuje ból.
Czynniki ryzyka
Zapytanie o czynniki ryzyka w celu identyfikacji pacjentów do badań przesiewowych.
Badanie przedmiotowe
Pole widzenia
Orientacyjna perymetria palcowa może wykryć zaawansowaną jaskrę z wyraźnymi zaburzeniami pola widzenia, ale rzadko wczesne postacie jaskry6.
Pole widzenia od strony nosa zwykle ulega uszkodzeniu najwcześniej, górne pole widzenia od strony skroni – najpóźniej.
Okuliści mogą dokładniej zbadać pole widzenia za pomocą badania komputerowego.
Stosunek średnicy tarczy nerwu wzrokowego do zagłębienia (CDR, Cup-Disc-Ratio)
(Pionowa) ekskawacja tarczy nerwu wzrokowego z CDR ≥0,6 przy normalnej wielkości tarczy nerwu wzrokowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem jaskry.
„Cup“ oznacza tutaj centralną białą część, a „disc“ średnicę całej tarczy nerwu wzrokowego.
Tonometria
Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria) jest zalecane w przypadkach podejrzenia jaskry i występowania predyspozycji, ale nie jest wystarczające do postawienia diagnozy8-9.
Tonometria niezawodnie wykrywa przypadki nadciśnienia ocznego, ale nie jest wystarczającym objawem jaskry.
Jaskry normalnego lub niskiego ciśnienia nie należą do rzadkości. U większości osób z wysokim ciśnieniem ocznym nie rozwija się jaskra.=10,
Ciśnienie wewnątrzgałkowe waha się w przebiegu dnia9.
Badanie lampą szczelinową i gonioskopia
Okuliści używają lampy szczelinowej do badania przedniego odcinka oka, w szczególności rogówki, głębokości komory przedniej, tęczówki, pseudoeksfoliacji, zrostów itp.
Ocena kąta przesączania w celu wykluczenia jaskry z zamkniętym kątem przesączania
Optyczna tomografia koherencyjna
Wizualizacja i pomiar warstwy komórek zwojowych siatkówki i warstwy włókien nerwowych
Jaskrę można zdiagnozować na kilka (do 5) lat przed pierwszym ubytkiem w polu widzenia. Swoistość testu wynosi 95%, a czułość około 50%11.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia lub zwiększonego ryzyka wystąpienia jaskry pierwotnej otwartego kąta (patrz punkt Czynniki ryzyka) pacjenci powinni zostać skierowani do gabinetu okulistycznego.
Badanie przesiewowe
W wielu gabinetach okulistycznych pacjentom w wieku powyżej 40 lat zaleca się badanie przesiewowe w kierunku jaskry.
Składa się ono z oftalmoskopii, badania ciśnienia wewnątrzgałkowego i badania lampą szczelinową.
Dotychczas nie przeprowadzono żadnych badań, które analizowałyby korzyści płynące z ogólnego wczesnego wykrywania jaskry.
W związku z tym nie jest możliwa ocena zalet i wad poddawania się takiemu badaniu przez osoby bez objawów lub szczególnego ryzyka.
Czasami w celu wczesnego wykrycia proponuje się tylko badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nie jest to jednak godne polecenia.
Diagnozę jaskry można postawić tylko w połączeniu z badaniem nerwu wzrokowego, ale także włókien nerwowych siatkówki i ewentualnie z pomiarem pola widzenia.
Sytuacja wygląda inaczej w przypadku osób z podejrzeniem jaskry lub czynnikami ryzyka:
długotrwałe przyjmowanie steroidów (ogólnoustrojowo i/lub do oczu)
typowe dla jaskry wyniki badania komory przedniej
objawy typowe dla jaskry (ograniczenie w polu widzenia i zaburzenia widzenia)
stan po: urazach oczu, wymagających wykluczenia jaskry
przed i po operacjach oka, wymagających wykluczenia jaskry
zmiany w dnie oka i/lub nadciśnienie oczne
Leczenie
Cele terapii
Zahamowanie lub spowolnienie postępu choroby
Wyleczenie jaskry otwartego kąta, w tym całkowite odwrócenie ubytków w polu widzenia, nie jest jednak możliwe.
Ogólne informacje o leczeniu
W zapobieganiu utracie wzroku może być pomocne obniżenie nadciśnienia ocznego.
zwykle za pomocą kropli do oczu
Jeśli leki (już) nie wystarczają lub są źle tolerowane, można rozważyć operację lub zabieg laserowy.
Nowe podejścia terapeutyczne koncentrują się na neurodegeneracyjnym charakterze jaskry pierwotnej otwartego kąta i kładą nacisk na środki neuroprotekcyjne. Należą do nich:
W leczeniu jaskry mogą być stosowane następujące leki w postaci kropli do oczu:
beta-blokery: zmniejszają produkcję cieczy wodnistej i często są przepisywane jako lek pierwszego rzutu
przykład betaksolol
stosowanie zgodnie z zaleceniami specjalisty: 2 razy dziennie, rano i wieczorem, jedna kropla do chorego oka
uwaga: wchłanianie ogólnoustrojowe, w związku z czym mogą wystąpić reakcje niepożądane ze strony układu krążenia, płuc i inne, podobnie jak w przypadku beta-blokerów działających ogólnoustrojowo
prostaglandyny: zwiększają odpływ cieczy wodnistej i, podobnie jak beta-blokery są często przepisywane jako leczenie pierwszego rzutu.
przykład: trawoprost
zastosowanie zgodnie z zaleceniami specjalisty: 1 x dziennie 1 kropla do worka spojówkowego oka dotkniętego chorobą
Uwaga: trawoprost może stopniowo zmieniać kolor oczu poprzez zwiększenie liczby melanosomów (granulek pigmentu) w melanocytach. Jednostronne stosowanie może zatem prowadzić do heterochromii.
agoniści receptorów alfa-adrenergicznych: zmniejszają produkcję cieczy wodnistej i jednocześnie zwiększają jej odpływ
inhibitory anhydrazy węglanowej: zmniejszają produkcję cieczy wodnistej.
Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji niepożądanych, zaleca się zamknięcie oczu na 3 minuty po zakropleniu. Alternatywnie można lekko przycisnąć palcem wewnętrzny kącik oka.
Oba sposoby mają na celu zapewnienie, że krople działają w oku i nie spływają do nosogardzieli, gdzie zostałyby wchłonięte do organizmu przez błonę śluzową.
Terapia chirurgiczna
Operację rozważa się zazwyczaj, gdy nie jest możliwe kontrolowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą samych leków lub jeśli krople nie są dobrze tolerowane.
Trabekulektomia
Zabieg polega na wycięciu niewielkiego fragmentu twardówki i tęczówki w celu poprawy odpływu cieczy wodnistej, a tym samym obniżenia ciśnienia w oku.
Do możliwych niepożądanych następstw operacji należą początkowe zaburzenia widzenia, blizny, a w dalszej perspektywie rozwój zaćmy.
Laseroterapia
Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego zwykle nie jest tak duże, jak w przypadku trabekulektomii.
Większość zabiegów laserowych poprawia odpływ cieczy wodnistej.
Istnieją również procedury laserowe, które zapewniają wytwarzanie mniejszej ilości cieczy wodnistej.
Zabiegi laserowe mogą powodować krótkotrwałe zaczerwienienie, suchość oka i niewyraźne widzenie.
Chirurgia minimalnie inwazyjna
Wprowadzenie do kanału odpływowego małych implantów (stentów) do odprowadzania cieczy wodnistej.
Ubezpieczenie zazwyczaj nie pokrywa kosztów zabiegów minimalnie inwazyjnych, jeśli są one wykonywane ambulatoryjnie.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Przebieg stopniowy i powolny bez bólu i przez długi czas bez zauważalnego upośledzenia.
Powikłania
Nasilająca się utrata wzroku aż do ślepoty
Rokowanie
Po 2 latach choroba postępuje u 49 na 100 pacjentów bez leczenia, a z leczeniem u 30 na 100 pacjentów.
Wyleczenie nie jest możliwe.
Dalsze postępowanie
Kontrola jaskry jest zadaniem okulistów.
Częstość badań przesiewowych lub kontrolnych wyznacza się na podstawie istniejących czynników ryzyka i wieku pacjenta.
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
Choroba postępująca, trwająca do końca życia
Leczenie może jedynie opóźnić utratę wzroku, ale nie może spowodować wyleczenia.
Gupta D. Glaucoma. Am Fam Physician. 2016 Apr 15;93(8):668-674 www.aafp.org
Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010-2020. Br J Ophtalmol 2006; 90 (3): 262-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
Tham YC et al. Global Prevalence of Glaucoma and Projections of Glaucoma Burden through 2040. Ophthalmology 2014; 121: 2081-2090. doi:10.1016/j.ophtha.2014.05.013 DOI
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Glaucoma – Diagnosis and management, Stand 2009. www.nice.org.uk
Hollands H et al. Do Findings on Routine Examination Identify Patients at Risk for Primary Open-Angle Glaucoma?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2013; 309(19): 2035-2042. doi:10.1001/jama.2013.5099 DOI
American Optometric Association: Care of the Patient with Open Angle Glaucoma, Stand 2010. www.aoa.org
Kumar S, Giubilato A, Morgan W, et al. Glaucoma screening: analysis of conventional and telemedicine-friendly devices. Clin Experiment Ophthalmol 2007; 35(3): 237–43. doi:10.1111/j.1442-9071.2007.01457.x DOI
Jeong da W, Kook MS, Lee KS, Lee JR, Han S. Circadian pattern of intraocular pressure fluctuations in young myopic eyes with open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55(4): 2148–56. doi:10.1167/iovs.13-13607 DOI
Bourne RR, Jonas JB, Flaxman, et al. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe: 1990-2010. Br J Ophtalmol 2014. pmid:24665132 PubMed
Kuang TM, Zhang C, Zangwill LM, et al. Estimating the lead time gained by optical coherence tomography in detecting glaucoma before development of visual field defects. Ophtalmology. Published Online: July 18, 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
Postępująca neuropatia nerwu wzrokowego Uszkodzenie nerwu wzrokowego Ubytki w polu widzenia Ślepota Primary Open Angle Glaucoma POAG Nadciśnienie oczne Intraocular Pressure IOP Jaskra normalnego ciśnienia Ekskawacja tarczy nerwu wzrokowego Ubytek w polu widzenia
Jaskra pierwotna z otwartym kątem przesączania (jaskra prosta)
Definicja:Przewlekła postępująca neuropatia nerwu wzrokowego z otwartym kątem tęczówkowo-rogówkowym. Dokładna przyczyna nieznana. Częstość występowania:Chorobowość w Europie u osób w wieku 40–80 lat wynosi około 2,5%; częstość występowania wzrasta z wiekiem.
Okulistyka
Pierwotna jaskra otwartego kąta przesączania
/link/2f58334f0d2a447c9ddbf3862c0a029b.aspx
/link/2f58334f0d2a447c9ddbf3862c0a029b.aspx
pierwotna-jaskra-otwartego-kata-przesaczania
SiteDisease
Pierwotna jaskra otwartego kąta przesączania
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no