informacje ogólne
Definicja
- Synonimy: Więzadło poboczne przyśrodkowe, więzadło poboczne piszczelowe, więzadło wewnętrzne
- (Częściowe) zerwanie więzadła wewnętrznego, które może wystąpić w przypadku urazu koślawiącego stawu kolanowego.
- Klasyfikacja według O'Donoghue1
- 1. stopnia: pojedyncze włókna rozdarte, strukturalnie w dużej mierze nienaruszone
- 2. stopnia: niekompletne zerwanie bez patologicznej wiotkości
- 3. stopnia: całkowite zerwanie więzadła z patologiczną wiotkością
- „Nieszczęśliwa triada": połączenie urazu więzadła pobocznego przyśrodkowego, zerwanie ACL i uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej
częstość występowania
- Bardzo częsta kontuzja sportowa
- Więzadło wewnętrzne jest najczęściej uszkadzanym więzadłem stawu kolanowego1.
- U młodych dorosłych uprawiających sport zapadalność wynosi 7,3 na 1000 osobolat2.
- Często w połączeniu z innymi urazami kolana
- W 78% przypadków urazów stopnia III dochodzi do dodatkowego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego, a w 25% przypadków do uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej1.
Anatomia kliniczna
- Więzadło poboczne przyśrodkowe przebiega w kształcie delty od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do przyśrodkowej bliższej części kości piszczelowej.
- Więzadło poboczne jest połączone z łąkotką przyśrodkową, dlatego często dochodzi do urazów łączonych.
- funkcjonowanie
- stabilizacja boczna stawu kolanowego
- w pozycji wyprostowanej dodatkowe hamowanie rotacji stawu kolanowego
Etiologia i patogeneza
- Uraz koślawiący, często z komponentem rotacyjnym
- Przykładowo: boczne uderzenie w staw kolanowy podczas uprawiania sportu
czynniki predysponujące
- sporty kontaktowe
- judo, rugby, piłka nożna2
- piłka ręczna
ICD-10
- S83.42 Przemieszczenie więzadła bocznego piszczelowego (więzadło wewnętrzne)
- S83.44 Zerwanie więzadła bocznego piszczelowego (więzadło wewnętrzne), częściowe lub całkowite
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Odpowiedni uraz z działaniem siły koślawiącej
- Przyśrodkowy ból kolana
- Zwiększone przyśrodkowe otwarcie stawu kolanowego w przypadku zerwania III stopnia
Różicowanie
- Jednoczesne występowanie innych urazów kolana
- uszkodzenie łąkotki stawu kolanowego
- uraz więzadła krzyżowego przedniego
- uraz więzadła krzyżowego tylnego
- złamanie plateau przyśrodkowej kości piszczelowej
Wywiad lekarski
- Dokładny opis mechanizmu powstawania urazu
- szybkość i kierunek ruchu w momencie wystąpienia urazu
- obecność silnego komponentu rotacyjnego (uwaga: typowe dla współistniejącego urazu więzadła krzyżowego!)
- w przypadku uprawiania sportu: obecność lub brak kontaktu z przeciwnikiem
- typowy uraz związany z uszkodzeniem więzadła pobocznego przyśrodkowego: Siła koślawiąca
- Kiedy mobilizować pacjenta? uczucie niestabilności?
- Wcześniejsze urazy i operacje chorego kolana
Badanie fizykalne
informacje ogólne
- Badanie należy zawsze przeprowadzać obustronnie, w trakcie badania pacjent powinien być bez odzieży.
- oględziny
- Opuchlizna?
- Hemartroza prawie wyłącznie z towarzyszącym wewnętrznym uszkodzeniem stawu kolanowego, bardzo rzadko z izolowanym zerwaniem więzadła pobocznego
- Krwiak w przebiegu więzadła?
- Opuchlizna?
- palpacja
- tkliwość na przebiegu więzadła (przyśrodkowy staw kolanowy od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej dystalnie do przyśrodkowej kości piszczelowej)
- Płaskie więzadło, którego często nie można wyraźnie wyczuć.
- „pływająca" rzepka kolanowa jako oznaka wysięku w stawie kolanowym (wskazanie na współistniejące urazy)
- tkliwość na przebiegu więzadła (przyśrodkowy staw kolanowy od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej dystalnie do przyśrodkowej kości piszczelowej)
- Badanie czynnościowe
- dokumentacja zakresu ruchu
Swoiste testy czynnościowe
- Test stabilności bocznej
- Badanie wykonuje się raz przy kolanie wyprostowanym i raz przy kolanie zgiętym pod kątem 20–30 stopni.
- Gdy kolano jest wyprostowane, więzadła poboczne są maksymalnie napięte.
- procedura
- Pacjent odprężony w pozycji na plecach
- Wywieranie nacisku z koślawieniem stawu kolanowego przez badającego (nacisk z boku)
- Wynik dodatni: Nadmierny wyprostowanie stawu przy porównaniu stron
- Pozytywny wynik testu koślawości przy pełnym wyproście wskazuje na współistniejące uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego z uszkodzeniem więzadła krzyżowego i torebki stawowej.
- Testy stabilności mogą być trudne do wykonania i interpretacji w ostrej fazie z powodu bólu i mogą wymagać powtórzenia.
Ew. badania dodatkowe
Diagnostyka u specjalisty
- Badania ultrasonograficzne
- szybko dostępne badanie do wizualizacji struktury więzadła
- prześwietlenie rentgenowskie
- w celu wykluczenia złamań lub współistniejących urazów kości
- RM,
- w celu wykluczenia dalszych wewnętrznych uszkodzeń kolana
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- Izolowany uraz więzadła pobocznego przyśrodkowego zwykle leczony jest zachowawczo niezależnie od stopnia urazu i dlatego może być również leczony w gabinecie lekarza rodzinnego.
- Całkowite zerwanie ze zwiększonym otwarciem przyśrodkowym i/lub wysiękiem do stawu wskazuje na poważniejszy uraz. W takim przypadku zaleca się, aby specjalista ocenił uraz, aby nie przeoczyć współistniejących urazów.
- Skierowanie również w przypadku niepewności diagnostycznej i utrzymującej się niestabilności po > 6 tygodniach.
Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty
Uraz więzadła
- Cel skierowania
- Potwierdzenie diagnostyki? Leczenie zachowawcze? Leczenie chirurgiczne?
- Wywiad lekarski:
- początek i czas trwania objawów? uraz? mechanizm urazu?
- ból? Sytuacje wywołujące ból? Obrzęk? Blokady stawów?
- przebieg i rozwój? uporczywe dolegliwości?
- wcześniejsze leczenie i reakcja na nie?
- Inne istotne schorzenia?
- Leki przyjmowane regularnie?
- skutki: upośledzenie czynności? Niezdolność do pracy?
- Badanie fizykalne
- umiejscowienie bólu? Tkliwość w jamie stawowej? Opuchlizna? Ograniczona mobilność?
- dodatnie objawy łąkotki (np. test Thessaly, test Apleya — Grinding)
- Stabilność boczna (więzadło poboczne)?
- Test szuflady (więzadło krzyżowe)?
- Badanie uzupełniające
- Badania ultrasonograficzne
- prześwietlenie rentgenowskie
- możliwe RM stawu kolanowego?
Leczenia
Cele terapii
- łagodzenie bólu
- Przywrócenie stabilności i funkcjonalności kolana
Ogólne informacje o leczeniu
- Izolowane urazy więzadła pobocznego przyśrodkowego są leczone zachowawczo.
- Ze względu na szeroki, wachlarzowy przebieg więzadła ma ono bardzo dobrą tendencję do samoregeneracji.
- Leczenie chirurgiczne, nawet w przypadku poważniejszych urazów, nie prowadzi do lepszych rezultatów niż leczenie zachowawcze1,3.
Podstawowa opieka zdrowotna
- Leczenie doraźne z uwzględnieniem odpoczynku, chłodzenia, ucisku, uniesienia
- NLPZ stosowane miejscowo lub doustnie w celu łagodzenia bólu
- lub urządzenia wspomagające chodzenie z podporą na przedramieniu
- Oparta na wytycznych profilaktyka przeciwzakrzepowa (wczesna mobilizacja, instrukcje samodzielnej aktywizacji mięśni łydki i farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa)
- Elastyczna orteza stawu kolanowego do stabilizacji
Diagnostyka specjalistyczna
- W przypadku masywnego wylewu krwi do stawu nakłucie w celu leczenia bólu (w przypadku obecności kuleczek tłuszczu jako oznaki urazu kostnego należy dążyć do szybkiego wykonania przekrojowego badania obrazowego)
rehabilitacja
- Trening rehabilitacyjny jako ćwiczenia domowe lub pod kierunkiem fizjoterapeuty
- szybkie podjęcie ćwiczeń stawu kolanowego bez obciążenia
- w trakcie trening stabilizacyjny, proprioceptywny i funkcjonalny
- w szczególności wzmocnienie mięśnia obszernego przyśrodkowego mięśnia czworogłowego uda
- Procedura programu rehabilitacji1
- Wykorzystanie kul przedramiennych do czasu, gdy możliwe będzie chodzenie bez bólu.
- Trening biegowy można rozpocząć, gdy tylko możliwe będzie chodzenie z pełnym obciążeniem ciała bez uczucia niestabilności.
- Gdy tylko możliwe będzie pokonywanie zakrętów i gwałtowne zmiany kierunku bez bólu i uczucia niestabilności, można rozpocząć ćwiczenia specyficzne dla danej dyscypliny sportu.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Średni czas przestoju w aktywnościach sportowych: 3 tygodnie2
- w przypadku całkowitego zerwania zwykle co najmniej 6 tygodni przerwy w pracy1
- Ból przy wysiłku może wystąpić jeszcze po kilku miesiącach.
powikłania
- Przewlekła niestabilność
Rokowania
- Rokowanie jest dobre.
- W zależności od stopnia urazu pełne obciążenie stawu kolanowego można zakładać po kilku tygodniach (stopień I) do kilku miesięcy (stopień III).
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
- Leczenie chirurgiczne nie poprawia rokowania. Leczenie zachowawcze jest leczeniem z wyboru w przypadku izolowanego uszkodzenia więzadła wewnętrznego.
- Zbyt szybki powrót do aktywności sportowej może prowadzić do ponownego zerwania.
- powrót do sportu tylko po uzyskaniu całkowitej stabilności stawu kolanowego
- Ćwiczenia proprioceptywne i wzmacnianie mięśni uda mogą zapobiegać wtórnym urazom stawu kolanowego.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Kniegelenk mit Meniskus
Quellen
Literatur
- DeBeardino TM. Medial collateral knee ligament injury. Medscape, last updated May 31, 2017. emedicine.medscape.com
- Roach CJ, Haley CA, Cameron KL, et al. The epidemiology of medial collateral ligament sprains in young athletes. Am J Sports Med 2014; 42(5): 1103-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Miyamoto RG, Bosco JA, Sherman OH. Treatment of medial collateral ligament injuries. J Am Acad Orthop Surg 2009 Mar;17(3):152-61. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt