informacje ogólne
Definicja
- Uszkodzenie nerwu promieniowego może mieć różne przyczyny i objawy oraz może mieć różne nazwy.
- zespół uciskowy lub zespół cieśni nerwu promieniowego, zespół kanału promieniowego, zespół Wartenberga (cheiralgia z parestezjami), zespół międzykostny tylny, zespół odwracacza lub zespół kanału odwracacza, cheiralgia
- Możliwa jest inna klasyfikacja na podstawie umiejscowienia na górny, środkowy i dolny niedowład nerwu promieniowego (zobacz sekcja Badanie przedmiotowe).
Anatomia kliniczna
- Nerw promieniowy ma swój początek w pęczku tylnym splotu ramiennego, z którego wychodzą: Nervus axillaris, Nervus thoracodorsalis i Nervus subscapularis, a następnie łączą się, tworząc Nervus radialis, i w ten sposób otrzymują włókna z odcinków rdzenia kręgowego C5–Th1 za pośrednictwem trzech głównych pni.
- W górnej części ramienia nerw promieniowy przebiega przez boczną i przyśrodkową nasadę M. triceps brachii, dzieląc się na gałęzie: Nervus cutaneus brachii posterior zaopatrujący ramię, Nervus cutaneus antebrachii posterior zaopatrujący przedramię, Nervus cutaneus brachii lateralis i wreszcie gałęzie ruchowe zaopatrujące biceps i Musculus anconeus.
- Następnie nerw owija się wokół kości ramiennej w Sulcus nervi radialis.
- W okolicy łokcia nerw ten oddaje gałęzie ruchowe zaopatrujące Musculus brachioradialis, Musculus extensor carpi radialis longus i brevis oraz Musculus supinator.
- Proksymalnie do Epicondylus lateralis humeri nerw dzieli się na gałąź czuciową (Ramus radialis superficialis: zaopatruje grzbietową stronę dłoni, części kciuka oraz grzbietową stronę podstawy palca wskazującego, środkowego i serdecznego) oraz gałąź ruchową (Ramus radialis profundus, której gałąź końcowa nazywa się Nervus interosseus posterior: zaopatruje mięśnie prostowniki nadgarstka, kciuka i palców).
- W przedramieniu Ramus profundus przebiega przez M. supinator. Ramus superficialis przebiega w pobliżu M. brachioradialis.
Etiologia i patogeneza
Miejsca predysponowane
- W okolicy pachowej
- w przypadku kul z podparciem przedramienia sięgających do pachy
- w przypadku zwichnięć barku lub złamań głowy kości ramiennej
- W okolicy ramienia
- Środkowa trzecia część ramienia, gdzie nerw leży blisko kości i dlatego jest szczególnie zagrożony w przypadku złamań trzonu kości ramiennej.
- W okolicy łokcia
- w przypadku krzyżowania się stawu łokciowego w kanale nerwu promieniowego (zespół kanału nerwu promieniowego)
- W obszarze proksymalnym przedramienia
- Zespół ucisku nerwu w płacie nadgrzebieniowym, gdzie przebiega czysto ruchowy N. interosseus posterior (zespół kanału mięśnia nadgrzebieniowego).
- W okolicy nadgarstka
- ucisk czuciowej Ramus superficialis po promieniowej stronie nadgarstka, np. z powodu za ciasnych bransoletek lub kajdanek (zespół Wartenberga, cheiralgia z parestezjami)
- Stąd też czasem zespół określa się jako związany z zakuciem w kajdanki.
- ucisk czuciowej Ramus superficialis po promieniowej stronie nadgarstka, np. z powodu za ciasnych bransoletek lub kajdanek (zespół Wartenberga, cheiralgia z parestezjami)
ICD-10
- G56.- Mononeuropatie kończyny górnej
- G56.3 Uszkodzenie nerwu promieniowego
- S44 Uraz nerwów barku i ramienia
- S44.2 Uraz nerwu promieniowego na poziomie ramienia
- S54 Urazy nerwów na poziomie przedramienia
- S54.2 Uraz nerwu promieniowego na poziomie przedramienia
- S64 Uraz nerwów na poziomie nadgarstka i ręki
- S64.2 Uraz nerwu promieniowego na poziomie nadgarstka i ręki
diagnostyka
Różicowanie
Wywiad lekarski
- uraz?
- Parestezja boczna w górnej i/lub dolnej części ramienia oraz na grzbiecie dłoni (od kciuka do palca środkowego)
- Mięśnie prostowników przedramienia/nadgarstka i potencjalnie stawu łokciowego są osłabione.
- Umiarkowane porażenie nerwu promieniowego, paraliż przysenny, syndrom sobotniej nocy
- Ten rodzaj urazu często występuje podczas głębokiego snu pod wpływem alkoholu, gdy ramię przez długi czas spoczywało w niekorzystnej pozycji na krawędzi łóżka (lub krawędzi ławki w parku) lub gdy dana osoba leżała na ramieniu.
Badanie przedmiotowe
- Klasycznym obrazem jest zespół opadającej ręki spowodowany paraliżem mięśni prostowników nadgarstka i palców.
- Jeśli zmiana jest bardzo proksymalna, paraliżowi ulega także mięsień trójgłowy i wyprost łokcia nie jest możliwy.
- Deficyty czuciowe dotyczą bocznej górnej i dolnej części ramienia, a także grzbietu dłoni (od kciuka do palca środkowego).
Porażenie nerwu promieniowego górnego
- Uraz w okolicy pachy
- Brak możliwości wyprostowania w łokciu
- opadanie nadgarstka
- Odruch ścięgna mięśnia trójgłowego i odruch okostnowy z kości promieniowej są osłabione.
- Parestezja w bocznej części górnej i dolnej ramienia oraz w promieniowej części grzbietu dłoni
Umiarkowane porażenie nerwu promieniowego, paraliż przysenny, syndrom sobotniej nocy
- Uraz w okolicy ramienia
- Zespół opadającej ręki, możliwe trudności z wyprostowaniem w łokciu
- Parestezja po promieniowej stronie grzbietu dłoni i możliwie po bocznej stronie przedramienia. Czucie w górnej części ramienia jest zachowane.
Porażenie nerwu promieniowego dolnego, zespół supinatora
- Uszkodzone tylko ruchowe Ramus profundus przedramienia
- częściowy zespół opadającej ręki
- brak parestezji
Zespół kanału nerwu promieniowego
- Odróżnienie od łokcia tenisisty (Epicondylitis humeri radialis) jest trudne.
- Izometryczna supinacja z wyprostowanym łokciem i nadgarstkiem oraz izometryczna trakcja palca środkowego wyzwalają ból; jednak dzieje się tak również w przypadku łokcia tenisisty1.
- Umiejscowienie maksymalnego odczucia bólu ma decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej. W zespole kanału nerwu promieniowego znajduje się on bezpośrednio przy głowie kości promieniowej, natomiast w łokciu tenisisty przy początku Musculus extensor carpi radialis brevi2.
Zespół Wartenberga, cheiralgia z parestezjami
- Ucisk powierzchownej, czysto czuciowej gałęzi w okolicy nadgarstka
- Zmniejszona wrażliwość na dotyk i uczucie mrowienia po promieniowej stronie grzbietowej dłoni oraz po grzbietowej stronie kciuka i palca wskazującego2
- Zazwyczaj nie występują deficyty motoryczne.
Diagnostyka u specjalisty
- Neurografia rzadko daje wynik dodatni, ale może być bardzo przydatna do umiejscowienia urazu.
- W przypadku niejasnego rozpoznania lub niepowodzenia procesu gojenia wskazany może być RM3.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- Pacjenci powinni być kierowani na oddział neurologii w celu wyjaśnienia, czy wskazana jest operacja wykonywana przez specjalistę neurochirurgii, czy ortopedii.
Leczenia
Ogólne informacje o terpii
- Leczenie zachowawcze
- w przypadku przejściowego ucisku (np. syndrom sobotniej nocy) zazwyczaj zakończone sukcesem
- leczenie operacyjne
- W zależności od przyczyny wskazana może być operacja odbarczenia lub chirurgicznego zszycia nerwu.
Rokowania
- W zależności od przyczyny i stopnia ciężkości uszkodzenia nerwu
- najłagodniejsza forma: neuropraksja, brak strukturalnego uszkodzenia nerwów
- aksonotmeza: przecięty akson, struktury osłonki zachowane
- najcięższa forma: neurotmeza, nerw całkowicie przecięty
- W przypadku neuropraksji zwykle restitutio ad integrum w ciągu kilku dni do tygodni
- W przypadku aksonotmezy samoistne gojenie jest możliwe w ciągu kilku miesięcy dzięki ponownemu wzrostowi aksonu.
- Neurotmezę można leczyć jedynie poprzez rekonstrukcję chirurgiczną.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)
Źródła
Bibliografia
- Lubahn JD, Cermak MB. Uncommon nerve compression syndromes of the upper extremity. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 378-86. PubMed
- Neal SL, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity. Am Fam Physician 2010; 81: 147-55. American Family Physician
- Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Autor*innen
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt