Informacje ogólne1
Definicja
- Zez (gr. strabismós) oznacza zaburzenie równowagi mięśni oka.
- Powoduje to nieprawidłowe ustawienie oczu względem siebie.
- Zez jawny (heterotropia)
- Mrużenie oczu jest widoczne bez zakrywania.
- Zez ukryty (heteroforia)
- Podczas zasłaniania jedno oko oddala się od punktu fiksacji, który kiedyś był wspólny dla obu oczu.
- Zez okresowy
- Zez, który czasami jest jawny, a czasami ukryty.
- Ezotropia i egzotropia
- Ezotropia, zez wewnętrzny (zez zbieżny)
- Egzotropia, zez zewnętrzny (zez rozbieżny)
częstość występowania
- Częstość występowania zeza w Europie Środkowej wynosi ok. 4–6 %.
- Zez do wewnątrz (ezotropia) występuje 4 do 5 razy częściej niż zez na zewnątrz (egzotropia).
- Najczęstszą postacią zeza jawnego u dzieci jest dziedziczna ezotropia, tj. wystąpienie zeza po 6. miesiącu życia.
- Zez utajony jest częstym zjawiskiem u dzieci i dorosłych, występującym głównie przy bliskiej fiksacji.
- Należy oceniać jako wynik w normie.
- Zez jest u dzieci najczęstszą przyczyną niedowidzenia w jednym oku.
- Niedowidzenie obserwuje się w ok. 60% przypadków zeza, jeśli początek zeza występuje przed ukończeniem 5. roku życia.
Etiologia i patofizjologia
- Wrażenia sensoryczne z obu oczu łączą się w neuronach obuocznych kory wzrokowej, która służy jako neuronalne podłoże dla widzenia stereoskopowego (= najwyższa forma widzenia obuocznego).
- Dojrzewanie tych neuronów obuocznych zależy od tego, czy kierunek patrzenia obu oczu jest równoległy i czy oboje oczu widzi to samo.
- Zez w dzieciństwie zaburza ten proces i prowadzi do pogorszenia widzenia stereoskopowego2.
- Nieleczony zez może prowadzić do niedowidzenia, w którym dochodzi do degeneracji neuronów oka niedowidzącego w korze wzrokowej i w ciele kolankowatym bocznym2.
- Zaburzenia widzenia występujące po 7-8 roku życia zwykle nie prowadzą do niedowidzenia.
- czynników ryzyka
- występowanie choroby w wywiadzie rodzinnym
- niska waga urodzeniowa
- inne choroby oczu
- nadwzroczność
- Anizometropia (różnowzroczność)
- Niedowidzenie
- zaburzenia nerwowo-mięśniowe
Przebieg
- Oczy większości dzieci po urodzeniu są lekko egzotropowe (skierowane na zewnątrz).
- Wady ustawienia u noworodków zwykle korygują się przed ukończeniem 4-6 miesiąca życia.
- Każda forma zeza od 6 miesiąca życia nie jest fizjologiczna3.
Ezotropia i egzotropia
- Ezotropia
- Większość dzieci przychodzi na pierwszą wizytę u lekarza w wieku 2–3 lat.
- Większość wewnętrznych odchyleń początkowo ma charakter okresowy, objawiając się w ciągu kilku tygodni.
- Egzotropia
- Te dzieci przychodzą na pierwszą wizytę u lekarza najczęściej w wieku 1–4 lat.
- Zez prawie zawsze ma charakter okresowy i dlatego często wiąże się z dobrym widzeniem obuocznym.
- Pionowe odchylenia gałki ocznej
- Występują pojedynczo lub w połączeniu z zezem poziomym, ale są bardzo rzadkie.
Możliwe błędne rozpoznania
- Ciężka patologia wewnątrzgałkowa z zezem wtórnym
- Siatkówczak
- Wrodzona zaćma
ICD-10
- H50 Inne postacie zeza
- H50.0 Zez jawny, towarzyszący, zbieżny
- H50.1 Zez jawny, towarzyszący, rozbieżny
- H50.2 Zez pionowy
- H50.3 Zez okresowy
- H50.4 Inne i nieokreślone zezy jawne
- H50.5 Heteroforia
- H50.6 Zez mechaniczny
- H50.8 Inne określone postacie zeza
- H50.9 Zez, nieokreślony
Diagnostyka1
Kryteria diagnostyczne
- Zez ukryty (heteroforia)
- Sporadyczny zez, często gdy dziecko jest zmęczone lub wyczerpane.
- Zwykle jest to spowodowane wadami wzroku, które nie zostały optymalnie skorygowane, zwłaszcza hipermetropią (dalekowzrocznością) u dzieci, ale także anizometropią (różnowzrocznością), astygmatyzmem (zakrzywieniem rogówki) itp.
- Zez jawny u dzieci (heterotropia)
- stały zez
- W przypadku zeza jawnego należy wykluczyć wady wzroku.
- W przypadku ezotropii należy wykluczyć nadwzroczność, a w przypadku egzotropii krótkowzroczność.
- Nowy zez u dziecka w wieku szkolnym jest nietypowy i powinien również zostać poddany ocenie neurologicznej.
- Jednak większość przypadków wynika z niekompletnie wyleczonego zeza we wczesnym dzieciństwie.
Różicowanie
- Zez pozorny (z powodu epicanthus = zmarszczki skóry w kącikach oczu i przed powiekami)
- zez pozorny
- symetryczne odblaski światła
- Siatkówczak
- zapadalność 1 na 15 000
- Występuje przeważnie u dzieci do 4 roku życia.
- Prowadzi do stopniowego pogorszenia wzroku, ewentualnie zeza.
- Wykrywane za pomocą czerwonego odblasku z dna oka: szare cienie w jednej źrenicy.
- Wrodzona zaćma
Wywiad lekarski
- Należy poważnie traktować obawy rodziców.
- Aktywnie pytać o zeza.
- Wywiad rodzinny, ponieważ schorzenie bardzo często jest dziedziczone.
- Dalsze pytania w wywiadzie:
- Nieprawidłowości przy porodzie?
- Przyjmowane leki?
- Urazy w przeszłości?
- W jakich sytuacjach występuje zez?
Badanie fizykalne
- Badanie oczu i ich przydatków
- Badanie ruchów gałek ocznych
- Dziecko siedzi i podąża wzrokiem za poruszającym się palcem badającego.
- Odchylenia osi wzrokowej? Występowanie zeza?
- Badanie ostrości wzroku przy użyciu tablicy okulistycznej
- Różna ostrość widzenia w obu oczach?
- Niewielki kąt zeza może być trudny do rozpoznania.
Test Hirschberga
- Szczególnie przydatny w ocenie zeza u małych dzieci
- Na oko dziecka z pewnej odległości kieruje się wiązkę światła, aby zaobserwować miejsce odbicia światła w rogówce w stosunku do źrenicy.
- Refleks świetlny rogówki powinien być fizjologicznie symetryczny w obu oczach.
- Ezotropia po 4-6 miesiącu życia lub egzotropia po 6 miesiącu życia nie jest fizjologiczna i powinna skutkować badaniem okulistycznym4.
Test jednostronny zakrycia i odkrycia oczu (Cover-uncover Test)
- Służy do stwierdzania zeza i rozróżniania między zezem jawnym (stałym) a zezem ukrytym (utajonym)5.
- Test zakrycia: jedno oko zostaje zakryte, drugie w tym czasie obserwuje w celu stwierdzenia heterotropii (jawnego zeza).
- Dziecko fiksuje obiekt, np. palec wskazujący lekarza.
- Gdy tylko zezujące oko odchodzi w bok, co staje się widoczne dzięki refleksowi świetlnemu w rogówce, drugie oko zostaje zakryte.
- W przypadku jawnego zeza, zezujące oko prostuje się w celu fiksacji obiektu (ruch regulacyjny). Wskazuje to na tropię.
- Test odkrycia: jedno oko zostaje zakryte i ponownie odkryte i w tym czasie obserwuje w celu stwierdzenia heteroforii (utajonego zeza).
- Natychmiast po zakryciu należy sprawdzić ruch zezującego oka.
- Jeśli silne oko jest używane do widzenia, słabe oko powraca po odsłonięciu do pozycji zezowania.
- Test należy przeprowadzić po obu stronach.
- Jeśli dziecko reaguje rozdrażnieniem, gdy tylko silne oko zostanie zakryte, oznacza to niedowidzenie, ponieważ żadne sygnały wizualne nie mogą być odbierane przez słabe oko, a zatem dziecko nic nie widzi.
Diagnostyka okulistyczna6
- Kompleksowe badanie wzroku z wykorzystaniem procedur okulistycznych
- Badanie czerwonego refleksu z dna oka
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- Zarówno zez jawny, jak i utajony po 6 miesiącu życia wymagają badania i leczenia przez okulistę.
- Podwójne widzenie u dzieci
- Występuje bardzo rzadko.
- Może być wczesnym objawem innych chorób, dlatego warto to wyjaśnić.
Terapia1
Cele terapii
- Cele leczenia obejmują:
- osiągnięcie dobrego widzenia w obu oczach (brak niedowidzenia)
- skorygowane ustawienie zezującego oka (ortotropia)
- widzenie stereoskopowe2.
- Ze strony lekarza rodzinnego kluczowe znaczenie ma jak najwcześniejsze skierowanie do okulisty.
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie należy wdrożyć jak najwcześniej.
- Możliwości leczenia: okulary, leczenie okluzji, ortoptyczna terapia wzroku i chirurgia
- Początkowo próba korekty za pomocą okularów
- Jeśli zezujące oko jest już zbyt słabe, konieczne jest leczenie okluzji7.
- Z reguły okluzja lepszego oka w celu poprawienia i stabilizacji ostrości widzenia drugiego oka.
- Codzienna 2-godzinna terapia okluzyjna może być tak samo skuteczna, jak 6-godzinna terapia, pod warunkiem, że 1 godzina jest poświęcona na czynności związane z widzeniem z bliska8.
- Efekt leczenia okluzji wydaje się być tym silniejszy, im słabsza była ostrość wzroku9.
- Odroczenie leczenia po ukończeniu 5. roku życia nie wydaje się osłabiać tego efektu.
Terapia okulistyczna
W przypadku dziecięcej ezotropii
- Choroba przed ukończeniem 6 miesiąca życia
- Jeśli zez jest skierowany do wewnątrz o więcej niż 20 stopni, może być leczony chirurgicznie w celu uzyskania symetrycznego ustawienia oczu10.
- Osiągnięcie wysokiego stopnia widzenia stereoskopowego po operacji jest niestety rzadkością.
- Powikłania występują rzadko11.
- Wczesna interwencja jest bardziej korzystna niż późniejsza.
- Nawracający zez jest częstym zjawiskiem u dzieci z dziecięcą ezotropią i konieczne mogą być wielokrotne operacje12.
W przypadku dziedzicznej ezotropii
- Najczęstszy rodzaj zeza do wewnątrz, spowodowany wadą akomodacji
- Najczęściej występuje w wieku 2–3 lat.
- U tych dzieci zazwyczaj występuje dalekowzroczność (nadwzroczność).
- Oczy są prowadzone do wewnątrz i pojawia się ezotropia.
- Leczenie za pomocą korekcji okularowej
- Chirurgia oka
- Dzieci z ezotropią bez dalekowzroczności lub dzieci, których ezotropia nie może być w pełni skorygowana przez noszenie okularów, powinny być operowane.
- Operację należy przeprowadzić jak najwcześniej, aby zachować widzenie stereoskopowe.
W przypadku dziecięcej egzotropii
- Każda egzotropia występująca po 4 miesiącu życia jest niefizjologiczna3.
- Trwała egzotropia może być związana z opóźnionym rozwojem neurologicznym, objawami czaszkowo-twarzowymi i wadami strukturalnymi jednego oka.
- Występuje w rzadkich przypadkach, nawet u zdrowych dzieci.
- Terapia chirurgiczna
W przypadku okresowej egzotropii
- Częsty obraz kliniczny w okulistyce dziecięcej
- Występuje szczególnie podczas patrzenia w dal lub przy zmęczeniu.
- Często dodatni wywiad rodzinny.
- możliwości leczenia
- Celem leczenia niechirurgicznego jest zmniejszenie częstotliwości występowania nieprawidłowości oczu, ale nie wpływa na stopień tych nieprawidłowości: okresowe noszenie klapki na oko, nadkorekcja krótkowzroczności i ćwiczenia stymulujące zbieżność.
- Operacja jest wskazana w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego:
- Podczas operacji luzowane są oba mięśnie boczne lub wykonywane jest łączone luzowanie mięśnia prostego bocznego i napięcie mięśnia prostego przyśrodkowego.
- Operacja nie prowadzi do całkowitego wyleczenia okresowej egzotropii; wskaźnik nawrotów wynosi w ciągu 5 lat ok. 30 %.
- Ryzyko w przypadku braku terapii: ograniczone widzenie stereoskopowe, łagodne niedowidzenie, zez pionowy2
Przy niedowidzeniu
- Występuje nawet u 50% dzieci z ezotropią, ale nie u dzieci z okresową egzotropią.
- Podejmowane są próby leczenia za pomocą klapki na oko, korekcji okularowej, treningu wzrokowego i kropli do oczu z siarczanem atropiny.
Przebieg, powikłania, rokowanie
przebieg
- Rozwój zeza w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie może prowadzić bez leczenia do niedowidzenia na słabsze oko.
powikłania
- Niedowidzenie
- Opóźnione rozumienie języka i tekstów czytanych
- Stygmatyzacja psychospołeczna
Rokowania
- W zależności od rodzaju zeza (patrz Terapia)
Ilustracje
Zez zbieżny prawego oka
Zez zbieżny lewego oka
Quellen
Literatur
- Coats DK, Paysse EA. Evaluation and management of strabismus in children. Uptodate. last updated: Oct 18, 2022. www.uptodate.com. www.uptodate.com
- Donahue SP. Pediatric strabismus. N Engl J Med 2007; 356: 1040-7. PubMed
- Archer SM, Sondhi N, Helveston EM. Strabismus in infancy. Ophthalmology 1989; 96: 133-7. PubMed
- Sondhi N, Archer SM, Helveston EM. Development of normal ocular alignment. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1988; 25: 210-1. PubMed
- Doshi NR, Rodriguez MLF. Amblyopia. Am Fam Physician 2007; 75: 361-7. American Family Physician
- Hernández Martínez P, Rodríguez Del Valle JM. Strabismus-associated myopia. Review. Arch Soc Esp Oftalmol. 2017 Dec;92(12):585-593. English, Spanish. doi: 10.1016/j.oftal.2017.06.007. Epub 2017 Jul 23. PMID: 28743414. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28743414. www.elsevier.es
- Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ;7:CD006461. DOI: 10.1002/14651858.CD006461.pub4 DOI
- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children . Arch Ophthalmol 2003; 121: 603-11. PubMed
- Clarke MP, Wright CM, Hrisos S, Anderson JD, Henderson J, Richardson SR. Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected at preschool vision screening. BMJ 2003; 327: 1251. PubMed
- Birch EE, Stager DR Sr, Berry P, Leffler J. Stereopsis and long-term stability of alignment in esotropia. J AAPOS 2004; 8: 146-50. PubMed
- Dang Y, Racu C, Isenberg SJ. Scleral penetrations and perforations in strabismus surgery and associated risk factors. J AAPOS 2004; 8: 325-31. PubMed
- Birch EE, Stager DR Sr, Berry P, Leffler J. Stereopsis and long-term stability of alignment in esotropia. J AAPOS 2004; 8: 146-50. PubMed
Autor*innen
- Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster