informacje ogólne
Definicja
- Zmiana w N. axillaris jest formą neuropatii obwodowej i zwykle występuje jako mononeuropatia.
- N. axillaris może być narażony na ucisk i uraz w okolicy bocznej szczeliny pachowej lub kości ramiennej.
Anatomia kliniczna
- N. axillaris wywodzi się z powięzi tylnej w Plexus brachialis i zawiera włókna z segmentów rdzenia kręgowego C5 i C6.
- Przebieg i rozgałęzienia
- Nerw przechodzi przez przednią/dolną część M. subscapularis z tyłu ramienia.
- Przechodzi przez tak zwaną szczelinę pachową boczną wraz z tętnicą i tylną Vena circumflexa humeri i biegnie wokół Collum chirurgicum kości ramiennej.
- Włókna motoryczne
- N. axilliaris unerwia następujące mięśnie: M. deltoideus, M. teres minor i długa głowa mięśnia trójgłowego.
- Włókna sensoryczne
- Przekazują informacje sensoryczne ze stawu barkowego i skóry bocznej okolicy barku.
- Uszkodzenie nerwów
- N. axillaris może być narażony na ucisk i uraz w miejscu, w którym wychodzi ze szczeliny pachowej.
częstość występowania
- Rzadko urazowe z powodu złamań kości ramiennej lub późniejszego tworzenia się kostniny lub w kontekście zwichnięć stawu barkowego.
- Opisano urazy jatrogenne w kontekście artroskopii. Ze względu na rosnącą częstość wykonywania tego zabiegu, coraz częściej opisywane są również zmiany w N. axillaris.
Etiologia i patogeneza
- Uszkodzenie N. axillaris występuje w związku z:
- Zwichnięciem barku jest najczęstszą przyczyną urazów1. Urazy nerwów są powszechne, zwłaszcza w przypadku zwichnięć do przodu i do dołu, szczególnie jeśli towarzyszą im urazy stożka rotatorów.
- złamaniem kości ramiennej przy Collum chirurgicum i możliwym późniejszymi utworzeniem kostniny
- uciskiem w górę pod pachą — np. przez podparcie na kulach
- uciskiem spowodowanym niewłaściwym gipsem
- powtarzającymi się przeciążeniami — np. rzucaniem piłkami, pływaniem2
- urazem bezpośrednim
- artroskopią lub operacją stawu barkowego po urazie stożka rotatorów
- neuralgiczną amiotrofią barku
- Ucisk segmentów nerwowych (neuropraksja i aksonotmeza) jest najczęstszą przyczyną uszkodzenia nerwów obwodowych w kończynach górnych.
- Ucisk prowadzi do niedokrwienia nerwu, a stopień uszkodzenia zależy od czasu trwania i zakresu niedokrwienia.
- W najłagodniejszych przypadkach problem jest tylko napadowy. Parestezje występują tylko przy w niektórych pozycjach ramion.
- Długotrwały i przewlekły ucisk prowadzi do demielinizacji. W tym przypadku objawy są trwałe i mogą być nasilane przez określone ruchy, zwiększając ból i osłabienie mięśni.
- Długotrwały i nasilający się ucisk prowadzi do utraty czynności dystalnych segmentów nerwu, ponieważ segmenty te ulegają degeneracji z powodu ciągłego ucisku.
ICD-10
- G56 Mononeuropatie kończyny górnej
- G56.8. Inne mononeuropatie kończyny górnej
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie ustala się, gdy występuje zmniejszona siła M. deltoideus i drętwienie w bocznym obszarze barku. Powoduje to osłabienie zdolności do uniesienia ramienia i rotacji zewnętrznej.
- Rozpoznanie potwierdza się za pomocą RM i/lub badań elektrofizjologicznych.
Różicowanie
Wywiad lekarski
- Typowe objawy to utrata siły i zmęczenie ramienia w związku z czynnościami wykonywanymi nad głową.
- Stopień osłabienia jest różny, a niedowład rzadko jest całkowity, ponieważ inne grupy mięśni są zaangażowane w odwodzenie i rotację zewnętrzną ramienia.
- Pacjenci mogą odczuwać mrowienie i drętwienie w bocznej i tylnej części ramienia.
Badanie fizykalne
- Badania wykazują osłabione odwodzenie (M. deltoideus) i osłabioną rotację zewnętrzną ramienia (M. teres minor).
- Drętwienie może wystąpić na niewielkim obszarze skóry nad boczną częścią barku.
- Z czasem dochodzi do widocznego zaniku M. deltoideus.
Badanie uzupełniające
- Jeśli rozpoznanie jest niejasne lub jeśli proces gojenia jest zauważalnie powolny, przydatny może być RM3.
- Wskazane mogą być również badania elektrofizjologiczne, ale dopiero po upływie co najmniej 3 tygodni. Badanie można wykorzystać do odróżnienia izolowanego uszkodzenia nerwu od uszkodzenia splotu.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- Jeśli rozpoznanie jest niejasne, a terapia nieskuteczna.
Leczenia
Cele leczenia
- W zależności od przyczyny uszkodzenia
- W przypadku urazów uciskowych nacisk kładziony jest na odciążenie.
Ogólne informacje o terpii
- W zależności od przyczyny i zakresu uszkodzenia, objawy ustępują u większości pacjentów bez leczenia, ale proces gojenia może trwać kilka miesięcy4.
- Terapia zależy od mechanizmu urazu, jego ciężkości, wieku pacjenta i stanu wytrenowania mięśni przed urazem.
- Ew. konieczne może być krótkotrwałe unieruchomienie barku w pozycji odwiedzionej.
- Jeśli objawy utrzymują się lub nasilają, konieczna może być operacja.
- Fizjoterapia i kinezyterapia są ważne dla utrzymania mobilności i wzmocnienia otaczających mięśni.
- Możliwe jest ogólne leczenie bólu za pomocą NLPZ.
- W leczeniu bólu neuropatycznego występującego w przebiegu choroby stosuje się różne grupy substancji podawanych ogólnoustrojowo o różnych mechanizmach działania farmakologicznego, takie jak leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe i opioidy.
Leczenie farmakologiczne
- W przypadku ostrych objawów, wskazane mogą być leki przeciwzapalne lub NLPZ. Zmniejszają one obrzęk i ucisk w obszarze nerwu.
- W przypadku silnego bólu można rozważyć zastosowanie karbamazepiny, gabapentyny lub amitryptyliny.
- W leczeniu bólu neuropatycznego występującego w przebiegu choroby stosuje się różne grupy substancji podawanych ogólnoustrojowo o różnych mechanizmach działania farmakologicznego, takie jak leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe i opioidy.
Terapia chirurgiczna
- Ew. konieczny może być zabieg chirurgiczny w celu uwolnienia lub złagodzenia ucisku nerwu (neuroliza)5.
- Terapia jest najbardziej skuteczna, jeśli operację można przeprowadzić w ciągu 3–6 miesięcy4.
Inne formy leczenia
- Fizjoterapia może pomóc w utrzymaniu siły mięśni.
- utrzymanie czynnej i biernej mobilności barku
- wzmocnienie stożka rotatorów, M. deltoideus i mięśni okołołopatkowych
- Może być konieczna ew. zmiana kariery.
Przebieg, powikłania i rokowanie
powikłania
- Paraliż barku
Rokowania
- Rokowanie zależy od typu urazu.
- Rokowanie jest dobre w przypadku pośrednich urazów uciskowych, które zwykle goją się samoistnie.
- Poważne urazy nerwów zwykle goją się z defektem funkcjonalnym (wyjątek: wiek dziecięcy). Jakość i czas podstawowej opieki zdrowotnej mają wpływ na wyniki leczenia (oprócz czynników związanych z pacjentem).
- Bezpośrednie uszkodzenie nerwu często prowadzi do trwałego urazu i utrzymującego się paraliżu.
- Pełny powrót do zdrowia jest możliwy, jeśli uda się zidentyfikować przyczynę zmiany i ją leczyć.
- W przypadku niecałkowitego uszkodzenia nerwów pełny powrót do zdrowia trwa ok. 3–4 miesiące.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Plexus brachialis
Quellen
Literatur
- Goslin KL, Krivickas LS. Proximal neuropathies of the upper extremity. Neurol Clin 1999; 17: 525. PubMed
- Neal SL, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity. Am Fam Physician 2010; 81: 147-55. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:
- Steinmann SP, Moran EA. Axillary nerve injury: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 328-35. PubMed
- Christopher M., Grossman, MG, Hochwald N, Tornetta P. Radial and axillary nerves: anatomic considerations for humeral fixation. Clinical Orthopaedics & Related Research 2000; 373: 259-64.
Autoren
- Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg