informacje ogólne
Definicja
- N. thoracicus longus jako nerw czysto ruchowy C5–C7 odchodzi z nadobojczykowej części splotu ramiennego i unerwia M. serratus anterior. Dysfunkcja nerwu może prowadzić do paraliżu mięśnia i wysunięcia łopatki do tyłu (łopatka skrzydlata).
- M. serratus anterior przebiega pierzasto od bocznej ściany klatki piersiowej do wewnętrznej krawędzi łopatki. Spełnia on dwie funkcje: po pierwsze podnosi ramię do przodu w pozycji wyprostowanej. Jego drugim zadaniem jest pociągnięcie łopatki do przodu, a tym samym pośrednia pomoc w rotacji łopatki.
- N. thoracicus longus może zostać uszkodzony wskutek uderzenia w ramię, zwłaszcza od góry, ponieważ przebiega stosunkowo powierzchownie i dlatego nie jest chroniony.
Anatomia kliniczna
- Nerw ten pochodzi z C5–C7 i jako nerw czysto ruchowy unerwia M. serratus anterior.
- Korzenie nerwowe C5 i C6 biegną przez M. scalenus medius, podczas gdy włókna C7 (które czasami mogą być nieobecne) biegną wzdłuż tego mięśnia.
- Nerw wcześnie opuszcza splot ramienny i biegnie w dół wraz z A. thoracica lateralis przez dół pachowy przy M. serratus anterior.
- Biegnie po powierzchni M. serratus anterior i wzdłuż zewnętrznej strony klatki piersiowej, kończąc się w dolnej części mięśnia.
Etiologia i patogeneza
- Uszkodzenie N. thoracicus longus jest spowodowane uciskiem, urazem, stanem zapalnym lub może mieć charakter jatrogenny.
- Zazwyczaj urazy występują po noszeniu ciężkich ładunków (plecak) lub z powodu uderzeń z góry w okolicę barku.
- Objawy ucisku mogą również wystąpić po nadmiernym treningu siłowym/kulturystycznym.
- Uszkodzenie N. thoracicus longus zostało opisane w sportach, które wiążą się z przewlekłym, ciągłym rozciąganiem nerwu, takich jak tenis, pływanie lub baseball1.
- Zdarzają się również zmiany jatrogenne po rozległych zabiegach chirurgicznych w okolicy pach, np. usunięcie węzłów chłonnych2.
- W kontekście chorób zapalnych Plexus brachialis, takich jak neuralgiczna amiotrofia barku (idiopatyczne zapalenie nerwu splotu ramiennego), również dochodzi do uszkodzenia N. thoracicus longus3.
- Podrażnienia nerwu rzadko występują z powodu dodatkowego żebra szyjnego lub wyraźnej poprzecznej wypukliny trzonu kręgu C7.
ICD-10
- G58 Inne mononeuropatie
- G58.8 Inne określone mononeuropatie
- S44 Uraz nerwów barku i ramienia
- S44.8 Uraz innych nerwów na poziomie barku i ramienia
diagnostyka
Wywiad lekarski
- Pacjenci często zgłaszają się z rozlanym bólem barku lub szyi, który nasila się podczas czynności wykonywanych nad głową.
- Porażenie utrudnia podniesienie ramienia.
Badanie fizykalne
- Porażenie M. serratus anterior utrudnia uniesienie ramienia do przodu poza pozycję poziomą.
- Brak przyczepu mięśni w dół i w kierunku ściany klatki piersiowej charakteryzuje się wysunięciem łopatki do tyłu (łopatka skrzydlata).
- Zwykle jest ona najbardziej widoczna, gdy pacjent dociska wyciągnięte ramiona do ściany.
- W takiej sytuacji zazwyczaj nie jest już możliwe wykonywanie pompek.
- Nie występują zaburzenia czucia.
Diagnostyka u specjalisty
- Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może ew. wykazać żebro szyjne lub wydłużony wyrostek poprzeczny kręgu C7.
- EMG
- pomiar prędkości przewodzenia impulsów nerwowych
Leczenia
Ogólne informacje o terpii
- Leczenie i rokowania zależą od rodzaju urazu.
- Pośrednie uszkodzenie uciskowe
- Zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 6–24 miesięcy, ponieważ uszkodzenie nerwów jest zwykle niepełne.
- Pacjenci powinni unikać ruchów powodujących ból i nie powinni nosić ciężkich ładunków na ramionach4.
- Fizjoterapia i kinezyterapia są ważne dla utrzymania mobilności i wzmocnienia otaczających mięśni.
- Możliwe jest ogólne leczenie bólu za pomocą NLPZ.
- W leczeniu bólu neuropatycznego występującego w przebiegu choroby stosuje się różne grupy substancji podawanych ogólnoustrojowo o różnych mechanizmach działania farmakologicznego, takie jak leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe i opioidy.
- Na leczenie zachowawcze dobrze reaguje 5% pacjentów.
Terapia chirurgiczna
- Jeśli objawy nie ustępują, można rozważyć neurolizę, tj. operację dekompresji.
- Operacja z przeniesieniem mięśni i/lub nerwów łagodzi wyraźne zaburzenia ruchowe5.
- W ostateczności pozostaje możliwość stabilizacji łopatki.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Rokowania
- Dobre w przypadku pośrednich urazów uciskowych, które zwykle goją się samoistnie.
- Poważne urazy nerwów zwykle goją się z defektem funkcjonalnym (wyjątek: wiek dziecięcy). Jakość i czas podstawowej opieki zdrowotnej mają wpływ na wyniki leczenia (oprócz czynników związanych z pacjentem).
- Bezpośrednie uszkodzenie nerwu często prowadzi do trwałego urazu i utrzymującego się paraliżu.
Illustrationen
Plexus brachialis
Quellen
Literatur
- Neal SL, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity. Am Fam Physician 2010; 81: 147-55. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Krasna MJ, Forti G. Nerve injury: injury to the recurrent laryngeal, phrenic, vagus, long thoracic, and sympathetic nerves during thoracic surgery. Thorac Surg Clin 2006; 16:267. PubMed
- Orphanet. Das Portal für seltene Erkrankungen und Orphan drugs. Neuralgische Amyotrophie. 2013. www.orpha.net
- Goslin KL, Krivickas LS. Proximal neuropathies of the upper extremity. Neurol Clin 1999; 17:525. PubMed
- Galano GJ, Bigliani LU, Ahmad CS, Levine WN. Surgical treatment of winged scapula. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:652. PubMed
Autoren
- Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg