Co to jest reakcja anafilaktyczna?
Reakcja anafilaktyczna lub anafilaksja to nagła, obejmująca całe ciało, potencjalnie zagrażająca życiu reakcja nadwrażliwości wywołana przez określony czynnik wyzwalający. Następuje zazwyczaj po kontakcie z substancją wywołującą alergię (alergenem). Reakcja anafilaktyczna charakteryzuje się m.in. trudnościami w oddychaniu i zaburzeniami krążenia, które mogą prowadzić do wstrząsu (wstrząsu anafilaktycznego). Natychmiastowe podjęcie leczenia może ograniczyć objawy i dlatego ma decydujące znaczenie.
Częstotliwość występowania
Dane pochodzące z USA i Wielkiej Brytanii określają występowanie anafilaksji na ok. 50 na 100 000 mieszkańców rocznie.
Przyczyny
Przyczyny alergii na substancje, które u zdrowych ludzi nie powodują żadnych problemów, nie zostały ostatecznie wyjaśnione. Jednak mechanizm przebiegu jest dość dobrze poznany. Pierwszy kontakt z substancją (alergenem) powoduje uczulenie układu odpornościowego. Powstają przeciwciała, które po ponownym kontakcie z alergenem uruchamiają nadmierną odpowiedź immunologiczną, czyli reakcję alergiczną. Pod wpływem kontaktu z alergenem dochodzi do aktywacji komórek tucznych, które uwalniają duże ilości histaminy i innych substancji przekaźnikowych. Powodują one rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie przepuszczalności ścian naczyniowych z wyciekiem płynu do tkanek, a także zwężenie dróg oddechowych lub zapalenie tkanek.
W zależności od rodzaju i przebiegu czasowego wyróżnia się różne typy reakcji alergicznej. Najcięższa alergia typu natychmiastowego, która może obejmować cały organizm i wystąpić w ciągu kilku minut, nosi nazwę anafilaksji.
U dzieci reakcję anafilaktyczną najczęściej wywołuje żywność, u dorosłych raczej ukąszenia przez owady oraz leki. Żywność i substancje spożywcze, które mogą wywołać anafilaksję to np. małże, skorupiaki i ryby, produkty sojowe, orzechy, pszenica, mleko, jaja, glutaminian sodu, azotany i azotyny oraz barwnik tartrazyna. Już bardzo małe ilości tych produktów mogą spowodować reakcję anafilaktyczną. Wśród leków alergizować mogą np. penicylina i podobne antybiotyki lub kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ. Anafilaksję mogą wywołać również środki znieczulające i środki kontrastowe wykorzystywane w diagnostyce rentgenowskiej. W przypadku ukąszeń przez owady za reakcję anafilaktyczną mogą odpowiadać ukąszenia os, pszczół i mrówek. Inną znaną substancją, która w określonych przypadkach może wywołać reakcje anafilaktyczną, jest lateks. Może to dotyczyć np. pacjentów z przepukliną oponowo-rdzeniową.
Istnieją również niealergiczne formy anafilaksji. Mówimy wtedy o reakcji typu anafilaktycznego, która może być wywołana np. przez leki albo nastąpić pod wpływem wysiłku psychicznego lub fizycznego, w niektórych przypadkach tylko w połączeniu z spożyciem pewnych pokarmów, które same w sobie nie wywołują reakcji.
Objawy
Reakcja anafilaktyczna ma charakter ogólnoustrojowy, tzn. może dotyczyć całego organizmu. Może ona przy tym przybierać różne rozmiary, włącznie z zagrażającym życiu wstrząsem anafilaktycznym. Wstrząs anafilaktyczny jest więc szczególnie ciężką postacią anafilaksji. Reakcja alergiczna obejmująca dwa lub więcej obszarów ciała czyni anafilaksję bardziej prawdopodobną.
Częste wczesne objawy reakcji anafilaktycznej to zawroty głowy, silne zmęczenie, ból głowy, niepokój lub lęk, uczucie gorąca i swędzenie skóry głowy, przewodu słuchowego, dłoni, podeszew stóp lub okolic narządów płciowych. Stopniowo mogą pojawiać się inne objawy, takie jak kołatanie serca, bladość, zimne poty i wysypka swędząca rozprzestrzeniająca się na całe ciało. Reakcja skórna może przybierać postać zaczerwienienia lub bąbli pokrzywkowych (pokrzywka) oraz obrzęku warg, powiek, ust i gardła (obrzęk naczynioruchowy). Objawy ze strony układu oddechowego występują w 70% przypadków. Może pojawić się chrypka, „kluski w gardle”, zaburzenia połykania, kaszel, świszczący oddech, zadyszka, atak astmatyczny i duszność, a nawet zatrzymanie akcjo oddechowej. W 45% przypadków występują poza tym objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak świąd w jamie ustnej i gardle, nudności, wymiotowanie, skurczowe bóle brzucha i biegunka. Reakcja niekiedy obejmuje także mózg, co może objawiać się zaburzeniami świadomości ze śpiączką włącznie, a także napadami drgawek. Reakcja alergiczna w obrębie układu krążenia (45% przypadków) prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego (niedociśnienia), omdlenia, a w najgorszym przypadku do niewydolności krążenia (wstrząsu anafilaktycznego) lub zatrzymania akcji serca.
Objawy mogą się rozwinąć w ciągu 5–30 minut i ulegać nasileniu w przebiegu, zwłaszcza trudności w oddychaniu i spadek ciśnienia tętniczego. Jednak reakcja może również z czasem zelżeć i ustąpić samoistnie. Reakcja anafilaktyczna występuje niekiedy kilka godzin po sytuacji, która ją wyzwoliła. W niektórych przypadkach wiele godzin po pierwszym ataku może nastąpić kolejna reakcja anafilaktyczna, bez ponownego zadziałania czynnika wyzwalającego (np. kontaktu z alergenem). Dlatego ważne jest obserwowanie osoby poszkodowanej przez dłuższy czas.
Pierwsza pomoc
Co można zrobić w przypadku zaobserwowania u kogoś reakcji anafilaktycznej?
Ważne czynności, które można wykonać, to wezwanie pogotowia i podanie zastrzyku z adrenaliną. W przypadku ukąszenia przez owada należy również jak najszybciej usunąć żądło, w miarę możliwości bez ściskania tkanki.
Jeśli pod ręką jest zestaw ratunkowy lub autowstrzykiwacz z adrenaliną (np. EpiPen) w przypadku ciężkiej reakcji alergicznej należy natychmiast podać osobie substancję do mięśni uda. W tym celu należy zdjąć nasadkę ochronną, przyłożyć pomarańczową końcówkę do zewnętrznej części uda, w połowie odległości między biodrem a kolanem, i mocno nacisnąć, aż w sposób słyszalny wysunie się igła. Przytrzymać autowstrzykiwacz przez minimum 10 sekund w tej pozycji, a następnie masować miejsce wstrzyknięcia przez 10 sekund. W razie potrzeby można wykonać zastrzyk przez spodnie.
W przypadku problemów krążeniowych (omdlenie, zawroty głowy) osoba powinna położyć się z uniesionymi do góry nogami, o ile nie przeszkadza jej to w oddychaniu. W razie trudności w oddychaniu należy teraz zastosować także wziewny aerozol na astmę, o ile jest on pod ręką.
Jeśli dotąd tego nie zrobiono, należy wezwać pogotowie, samodzielnie lub za pośrednictwem innej osoby (patrz poniżej). Następnie należy podać leki przeciwhistaminowe i kortyzon. Opis dotyczący leków znajduje się w sekcji Zestaw ratunkowy. Należy jednak pamiętać, aby nie podawać leków doustnie, jeśli osoba jest nieprzytomna.
Oznaki zagrażającej nieprzytomności mogą obejmować ograniczenie reakcji na kontakt słowny, upośledzenie wzroku, a także słuchu. Jeśli dojdzie do nieprzytomności, należy sprawdzić oddech, przykładając ucho nad ustami osoby i obserwować przy tym klatkę piersiową. W ten sposób można usłyszeć, zobaczyć (klatka piersiowa wznosi się i opada) i poczuć przepływ powietrza.
W razie zatrzymania akcji oddechowej należy natychmiast rozpocząć resuscytację (lub resuscytacja u dzieci) i (jeśli jeszcze tego nie zrobiono) wezwać pogotowie.
Jeśli osoba oddycha, należy ją ułożyć w pozycji bocznej ustalonej, ponieważ nie przytomności może towarzyszyć wymiotowanie. W ten sposób zapobiega się zachłyśnięciu wymiocinami.
Podsumowując, kolejność działań w przypadku ciężkiej anafilaksji jest następująca:
- Podanie adrenaliny z autowstrzykiwacza w zewnętrzną część uda.
- Ułożenie osoby w zależności od jej stanu (patrz wyżej).
- W razie duszności zastosowanie aerozolu wziewny na astmę/
- Wezwanie pogotowia
- Podanie leków przeciwhistaminowych i kortyzonu.
Do czasu przybycia pogotowia należy zachować spokój i pozostać przy chorej osobie. Osoba powinna bezwzględnie unikać aktywności fizycznej, ponieważ może to nasilić anafilaksję.
Pogotowie
W sytuacji zaobserwowania u kogoś lub u siebie reakcji anafilaktycznej lub objawów wskazujących na anafilaksję, natychmiast lub po podaniu zastrzyku z adrenaliny należy wezwać pogotowie lub poprosić kogoś o zrobienie tego. Sytuację należy opisać, używając standardowej instrukcji (dotyczy wszystkich sytuacji nagłych):
1. Gdzie?
- Należy wskazać miejsce, w którym się Pan(i) znajduje i, jeśli to konieczne, opisać, jak tam dotrzeć.
- ulica, numer domu
- nazwisko na wizytówce
- piętro
- Jeśli jest ciemno, dobrze byłoby, gdyby ktoś wyszedł po karetkę, np. przed dom, i od razu krótko nakreślił sytuację.
2. Co?
- Należy pokrótce wyjaśnić, co się wydarzyło.
3. Ile/ilu?
- Należy podać liczbę poszkodowanych osób. Jeśli to dzieci, podać również ich wiek.
4. Jakie objawy (poza tym także: jakie urazy)?
5. Poczekać na pytania
- Należy poczekać na ewentualne pytania dyspozytora. Jeśli dyspozytor ma już wszystkie niezbędne informacje i wyda zgodę, można się rozłączyć.
Mimo prawdopodobnego zdenerwowania należy postarać się zachować spokój podczas rozmowy telefonicznej. Rozłączyć się dopiero wtedy, gdy dyspozytor nie będzie miał więcej pytań. Pomocne może okazać się zachowanie ewentualnego alergenu, aby później można było sprawdzić, czy ta substancja wywołała reakcję anafilaktyczną.
Środki zapobiegawcze
Jeżeli wie Pan(i), że może wystąpić reakcja anafilaktyczna, należy poinformować rodzinę i znajomych o tym, jak rozpoznać objawy i co robić w nagłych wypadkach. Dotyczy to również sposobu postępowania z lekami, które należy przyjąć w sytuacji nagłej. Osoba zainteresowana i jej bliscy mogą wziąć udział w jednym z regularnie organizowanych szkoleń. Można o to zapytać swojego lekarza rodzinnego.
Najważniejszym środkiem zapobiegawczym jest identyfikacja alergenu i unikanie go.
Zestaw ratunkowy
W razie rozpoznania anafilaksji przez lekarza w niektórych przypadkach pacjent otrzymuje zestaw ratunkowy. Zawiera on zazwyczaj następujące elementy:
- Autowstrzykiwacz z adrenaliną (np. EpiPen)
- Lek przeciwhistaminowy
- Kortyzon
- Ewentualnie aerozol wziewny na astmę
Lekarz objaśni sposób postępowania z zestawem ratunkowym. Zastosowanie należy przećwiczyć na trenażerze. Najlepiej regularnie powtarzać szkolenie, aby w sytuacji nagłej używać leków w sposób pewny. Należy również sprawdzać datę ważności strzykawki i zaopatrzyć się w nową przed jej upływem. Zawsze nosić przy sobie zestaw ratunkowy, aby być przygotowanym na wypadek ewentualnej reakcji anafilaktycznej. Dawki poszczególnych leków, które należy przyjąć, lekarz wpisuje do dokumentacji. Jest w niej również zapisana substancja alergizująca (o ile jest znana) oraz osoba, z którą należy się skontaktować w sytuacji nagłej. Taką dokumentację należy mieć zawsze przy sobie.
Leki znajdujące się w zestawie ratunkowym działają w różnym tempie. Efekt działania adrenaliny pojawia się szybko, najpóźniej po 5 minutach. Adrenalina zapobiega zapaści krążeniowej, utrzymując ciśnienie tętnicze, wzmacniając serce i przeciwdziałając zwężeniu dróg oddechowych. Dlatego niezwykle ważne jak najszybsze podanie adrenaliny. Opóźnienie podania adrenaliny pogarsza rokowanie. Adrenalinę można również podawać kilka razy z rzędu w odstępach 5–10 minut, dopóki trwa reakcja anafilaktyczna, a dolegliwości nie ustępują. Mimo że adrenalina może powodować reakcje niepożądane, takie jak agresja, lęk, drżenie, bóle głowy, zawroty głowy, bladość i kołatanie serca, ratujące życie działanie leku przeważa nad ryzykiem.
Pacjenci, u których podczas poprzedniego incydentu anafilaktycznego wystąpiły objawy ze strony układu oddechowego lub osoby chore na astmę zwykle otrzymują dodatkowy aerozol wziewny (przeważnie salbutamol). Ma on bardzo szybkie działanie.
Lek przeciwhistaminowy jest zwykle przyjmowany w postaci tabletek, kropli lub syropu i w zależności od substancji czynnej zaczyna działać po ok. 30 minutach, przede wszystkim na wysypkę skórną i świąd. Kortyzon w postaci tabletek, czopków lub syropu zwykle zaczyna działać dopiero po około godzinie i może łagodzić pojawiające się później objawy. Leki w płynie są zwykle bardziej odpowiednie, ponieważ obrzęk błon śluzowych może utrudniać połykanie.
Diagnostyka
W stanach ostrych stopień anafilaksji ocenia się na podstawie obrazu klinicznego. Leczenie objawowe wdraża się bezzwłocznie, w stanach nagłych nie ma czasu na dodatkowe badania. Chorego poddaje się później (z reguły 24-godzinnej) obserwacji w szpitalu. W ramach dalszego postępowania przeprowadza się diagnostykę pod kątem alergii.
Jeśli był to pierwszy incydent reakcji anafilaktycznej, należy udać się do alergologa w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki. Alergolog będzie mógł także określić, czy w danym przypadku wskazany jest zestaw ratunkowy.
Terapia
Natychmiast po przybyciu pogotowia wdrażana jest terapia. Prócz podania leków, które są również częścią zestawu ratunkowego, ratownicy mogą też podać tlen przez maskę oraz dożylnie płyny. W razie potrzeby można dodatkowo wspomagać oddychanie, uciskając worek samorozprężalny albo przy użyciu sprzętu mechanicznego. Jeśli oddychanie jest zaburzone w stopniu zagrażającym życiu, do dróg oddechowych wprowadza się w razie potrzeby rurkę intubacyjną (dotchawiczą), przez którą podawane jest powietrze (intubacja). Zależnie od dodatkowych objawów podaje się jeszcze inne leki.
Rokowania
W większości przypadków objawy całkowicie ustępują po podaniu adrenaliny do mięśni uda. Po kilku godzinach może się jednak pojawić ponowna reakcja. Dlatego po ataku anafilaktycznym należy obserwować osobę na oddziale szpitalnym. Przebyta anafilaksja zwykle nie ma żadnych następstw. Jednak arytmie serca, niskie ciśnienie tętnicze, a zwłaszcza niedobór tlenu towarzyszące anafilaksji mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia narządów.
Reakcja anafilaktyczna może się powtórzyć, np. w razie ponownego kontaktu z alergenem. Stopień poprzedniej reakcji nie stanowi o nasileniu kolejnych reakcji. Osoby, które doznały wstrząsu anafilaktycznego powinny unikać ponownego kontaktu z alergenami i zawsze mieć przy sobie zestaw ratunkowy.
Dodatkowe informacje
- Wstrząs anafilaktyczny
- Anafilaksja — informacje dla lekarzy
- Anafilaksja, pierwsza pomoc — informacje dla lekarzy
Działania w stanach nagłych
- Pozycja boczna ustalona
- Nieprzytomność
- Nieprzytomność u dzieci do 8 lat
- Nieprzytomność u osób powyżej 8 lat
- Resuscytacja u dorosłych
- Resuscytacja u dzieci
- Jak działa resuscytacja?
O alergiach
- Alergia
- Alergia, pierwsza pomoc
- Ukąszenia przez owady, pierwsza pomoc
- Alergie krzyżowe
- Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa
- Alergia jako choroba układowa — informacje dla personelu medycznego
- Alergia na ukąszenia owadów — informacje dla personelu medycznego
- Alergia i nietolerancja pokarmowa — informacje dla personelu medycznego
Specyficzne choroby alergiczne
- Obrzęk naczynioruchowy
- Astma oskrzelowa
- Astma u dzieci
- swędząca wysypka
- Wyprysk kontaktowy
- Pokrzywka
- Katar sienny (alergiczny nieżyt nosa)
- Alergiczne zapalenie spojówek
- Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
- Wyprysk atopowy (neurodermit)
- Astma oskrzelowa — informacje dla personelu medycznego
- Alergiczny nieżyt nosa — informacje dla personelu medycznego
Ilustracje
Autorzy
- Marleen Mayer, lekarz, Mannheim