Co to jest zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna)?
Główna tętnica (aorta) odprowadza krew z serca do organizmu. Kiedy serce się kurczy (skurcz), krew jest pompowana do aorty, a stamtąd przez inne tętnice w całym organizmie. Po skurczu serce rozkurcza się (rozkurcz), dzięki czemu może zostać ponownie napełnione krwią z żył płucnych. Aby zapobiec cofaniu się krwi z aorty do serca, w miejscu połączenia znajduje się zastawka aortalna, która zamyka się automatycznie, gdy serce się rozkurcza. Zastawka działa więc jak zawór – krew może przepływać tylko w jednym kierunku, czyli z serca w kierunku aorty, ale nie w drugą stronę.
Jeśli zastawka aortalna jest zwężona, przepływ krwi z serca do aorty jest utrudniony. Przyczyną może być zwężenie samej zastawki, jak również dotyczyć choroby aorty (zwężenie nadzastawkowe) lub zwężenia drogi odpływu z lewej komory (zwężenie podzastawkowe). Ponieważ serce musi pompować krew, pokonując większy opór, jest poddawane większemu obciążeniu. Podobnie jak inne mięśnie, również mięsień sercowy dostosowuje się do obciążenia i powiększa się. W rezultacie zwiększa się zużycie tlenu przez serce. W miarę postępu choroby serce staje się coraz bardziej przeciążone – utrudniony jest odpływ krwi z żył płucnych i inne organy w organizmie nie otrzymują już wystarczającej ilości krwi bogatej w tlen. Również dopływ tlenu do serca może nie być już wystarczający w stosunku do wielkości mięśnia sercowego.
Stenoza aortalna jest najczęstszą nabytą chorobą zastawek serca (nabyta oznacza, że nie jest wrodzoną wadą serca). Najwięcej chorych jest w grupie wiekowej powyżej 70 lat, przy czym od trzech do czterech razy części chorują mężczyźni niż kobiety. U 25–35% osób w wieku powyżej 65–70 lat w badaniu ultrasonograficznym widoczne są zwapnienia zastawki aortalnej. Tylko 2–3% z nich ma również upośledzone krążenie z powodu stenozy.
Przyczyna
Zwężenie zastawki aortalnej przed 70 rokiem życia najczęściej wynika z wrodzonej wady zastawki (dwupłatkowa zastawka aortalna). W rezultacie są one narażone na zwiększone obciążenie. 1–2% populacji ma wrodzone zastawki dwupłatkowe.
Od 70 roku życia zwężenie zastawki aorty występuje częściej nawet u osób z prawidłową liczbą płatków. Dzieje się tak na skutek miażdżycy (zwapnienie tętnic) – zastawki ulegają zwapnieniu i tracą elastyczność. Ponadto częstą przyczyną była kiedyś gorączka reumatyczna. Dzięki terapii antybiotykowej zakażeń układu oddechowego wywołanych przez paciorkowce, obecnie w krajach zachodnich stało się to rzadkością.
Jeśli stenoza aortalna pojawia się w dzieciństwie lub we wczesnej dorosłości, zwykle jest spowodowana wrodzoną wadą serca.
Objawy
Stenoza aortalna może istnieć latami, zanim pojawią się pierwsze objawy. Często występują one dopiero przy znacznym zwężeniu zastawki. Do najczęstszych dolegliwości należą: zmniejszenie tolerancji wysiłku, duszność, ból w klatce piersiowej (ewentualnie jako dławica piersiowa spowodowana niedostatecznym dopływem krwi do serca), zawroty głowy oraz skłonność do omdleń. Wszystkie objawy nasilają się przy wysiłku. W pewnych okolicznościach mogą prowadzić do zakazu prowadzenia pojazdów w celu uniknięcia zagrożenia w ruchu drogowym.
Diagnostyka
Badanie fizykalne często dostarcza ważnych wskazówek do postawienia diagnozy. Utrudniony przepływ krwi powoduje charakterystyczne dźwięki, które są słyszalne przy osłuchiwaniu za pomocą stetoskopu. Szmer wydawany przez zwężoną zastawkę aortalną często promieniuje aż do naczyń szyjnych.
Diagnozę potwierdza badanie ultrasonograficzne serca (echokardiografia). W ten sposób powstaje obraz serca, który pozwala ocenić jego wielkość i ruchy. Podczas badania kardiolog umieszcza małe urządzenie (przetwornik) na klatce piersiowej i/lub brzuchu pacjenta. Urządzenie to emituje fale dźwiękowe o tak dużej wysokości, że nie są one słyszalne dla ludzkiego ucha. Część fal jest odbijana przez tkankę, mierzona przez przetwornik i zamieniana na obraz.
Za pomocą echokardiografii można dobrze ocenić czynność serca i oszacować stopień zwężenia zastawki lub z całą pewnością wykluczyć stenozę aortalną. Badanie jest bezbolesne i nieszkodliwe. Ponieważ wykorzystywany jest tylko dźwięk, pacjent nie jest narażony na promieniowanie.
Jeśli planowana jest operacja, konieczne jest wykonanie dalszych badań, takich jak koronarografia, aby wykluczyć chorobę wieńcową.
Leczenie
Jeśli mięsień sercowy pracuje pod zwiększonym obciążeniem przez dłuższy czas, rośnie i powiększa się, podobnie jak inne mięśnie w organizmie. Początkowo zwiększa to wydajność serca, które pokonuje opór spowodowany zwężeniem i pacjent nie odczuwa dolegliwości. Jeśli stenoza aortalna jest rozpoznana, ale pacjent nie ma żadnych objawów, stan ten powinien być regularnie kontrolowany przez kardiologa za pomocą echo serca.
W przypadku, gdy zastawka nadal się zwęża lub serce zostanie w inny sposób dodatkowo uszkodzone, nie może ono zwiększać swojej wydajności. W efekcie pojawiają się wspomniane wyżej objawy.
Zwężoną zastawkę aorty można zastąpić zastawką biologiczną (ludzką lub zwierzęcą) albo mechaniczną (najczęściej metalową) podczas zabiegu kardiochirurgicznego. Jest to poważna operacja, która wiąże się z ryzykiem powikłań. Z tego powodu wykonuje się ją tylko u pacjentów objawowych. Podczas zabiegu pacjent jest w znieczuleniu ogólnym. Musi zostać otwarta klatka piersiowa. Serce jest wtedy zazwyczaj sztucznie zatrzymywane, a jego pracę przejmuje tzw. płuco-serce.
Alternatywą dla operacji jest przezskórna wymiana zastawki aortalnej za pomocą cewnika (transcatheter aortic valve implantation – TAVI), który jest wprowadzany przez pachwinę lub koniuszek serca. Obecnie wykorzystuje się ją głównie u pacjentów starszych, z licznymi obiążeniami chorobowymi, u których ryzyko związane z operacją kardiochirurgiczną jest wysokie.
Leczenie farmakologiczne
Leki nie mogą zapobiec postępowi choroby i rzadko łagodzą objawy. Dlatego też, gdy tylko wystąpią dolegliwości, terapią z wyboru jest wymiana zastawki.
Po operacji –w zależności od rodzaju zastosowanej protezy zastawki – podaje się leki przeciwzakrzepowe, aby zapobiec skrzepom krwi. Antybiotyki zapobiegające zapaleniu zastawek serca (zapalenie wsierdzia) są konieczne podczas niektórych operacji lub zabiegów stomatologicznych przeprowadzanych u pacjentów, którym wszczepiono sztuczne zastawki serca (profilaktyka zapalenia wsierdzia).
Profilaktyka
Sami pacjenci mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób układu krążenia poprzez niepalenie, regularne ćwiczenia i utrzymywanie zdrowej diety. Należy zwrócić uwagę na skuteczne leczenie chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze.
Rokowanie
U wielu pacjentów stenoza aortalna zostaje wykryta przypadkowo podczas badań kontrolnych. Dopóki nie ma żadnych dolegliwości, zwykle wystarczą regularne badania kontrolne. Pacjenci mają nieznacznie większe ryzyko zgonu z powodu nagłej śmierci sercowej na skutek zaburzeń rytmu serca. Z tego powodu powinni być aktywni fizycznie, ale unikać ciężkiego wysiłku.
Gdy tylko pojawią się objawy, rokowania znacznie się pogarszają. Jeśli nie jest podejmowane leczenie, dwa lata przeżywa tylko połowa chorych. Dlatego w takich przypadkach zalecana jest wymiana zastawki. Jeśli to się powiedzie, przewidywana długość życia pacjentów jest taka jak u ich rówieśników.
Dodatkowe informacje
- duszność
- niewydolność serca
- dławica piersiowa
- miażdżyca
- niewydolność zastawki aortalnej
- Stenoza aortalna – informacje dla personelu medycznego
Autorzy
- Joanna Rogozik, lekarz, w trakcie specjalizacji z kardiologii