Czym jest choroba nowotworowa górnych dróg moczowych?
Definicja
Rak górnych dróg moczowych, nazywany inaczej rakiem przejściowokomórkowym, to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek błony śluzowej (nabłonka przejściowego, urotelium) górnych dróg moczowych.
Urotelium wyściela wnętrze miedniczki nerkowej, moczowodu i pęcherza, aż do cewki moczowej.
Górne drogi moczowe składają się z dwóch miedniczek nerkowych (część nerki, w której zbiera się mocz) i dwóch moczowodów, którymi mocz z miedniczki nerkowej przedostaje się do pęcherza moczowego. Nerki znajdują się obustronnie w jamie brzusznej poniżej przepony. Pęcherz moczowy znajduje się w miednicy.
Guzy przejściowokomórkowe rosną brodawkowato, czyli przybierają postać małych wyrostków („brodawek”) i mogą wrastać bezpośrednio w miąższ nerki i przyległe do niej struktury lub rozprzestrzeniać się poprzez drobne naczynia krwionośne, przewody limfatyczne lub razem z moczem i tworzyć przerzuty w innych narządach.
Objawy
Objawami tych nowotworów są przede wszystkim krew w moczu (towarzyszy 80% przypadków) i dolegliwości bólowe zlokalizowane po bocznej stronie pleców lub w miednicy (ok. 20% osób dotkniętych uskarża się na bóle w boku).
U części pacjentów występują objawy i dolegliwości związane z zaawansowaną chorobą, takie jak utrata masy ciała, utrata apetytu, bóle kostne czy zatrzymanie wody w jamie brzusznej (wodobrzusze).
Należy wykluczyć inne choroby, które mogą powodować podobne objawy:
- Infekcja dróg moczowych u kobiet oraz mężczyzn
- Kamica nerkowa
- Rak nerki
- Zwężenie moczowodu.
Przyczyny
Największym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka urotelialnego i przyczyną 70% przypadków tej choroby u mężczyzn i 40% przypadków u kobiet jest palenie tytoniu.
Do pozostałych czynników ryzyka należy przyjmowanie kwasów arystocholowych (często występujących w tradycyjnych lekach ziołowych pochodzących z Azji).
Osoby z zespołem Lyncha (dziedziczna forma raka jelita) również mają zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów górnych dróg moczowych.
Częstotliwość występowania
- Liczba nowych zachorowań w ciągu roku wynosi 2 na 100 000 osób.
- Najczęściej chorują osoby ok. 70. roku życia.
- U mężczyzn do zachorowania dochodzi dwa do trzech razy częściej niż u kobiet.
Badania
W przypadku podejrzenia raka górnych dróg moczowych mocz bada się pod kątem śladowych ilości krwi niewidocznych gołym okiem (mikrohematuria) oraz wykonuje się badanie ultrasonograficzne pęcherza i nerek. Jeśli stwierdzone zostaną nieprawidłowości, wykonuje się diagnostykę obrazową, a badaniem z wyboru jest tomografia komputerowa nerek i dróg moczowych. Badanie przeprowadza się z użyciem środka kontrastującego lub bez niego (jest to substancja wstrzykiwana do krwiobiegu w celu ułatwienia dostrzeżenia dobrze unaczynionych zmian w trakcie diagnostyki obrazowej). Alternatywnie można wykonać obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.
Kolejną metodą diagnostyczną jest endoskopia pęcherza moczowego i moczowodu do wysokości miedniczki nerkowej. Podczas tego badania można pobrać próbkę tkanki z guza. Rozpoznanie jest stawiane na podstawie zbadania po mikroskopem (histopatologicznego) próbki tkanki (czyli biopsji) z nacieku raka.
Po przeprowadzeniu wszystkich koniecznych badań wskazywana jest odpowiednia metoda leczenia.
Postępowanie
Celem terapii w przypadku guza ograniczonego do jednego narządu jest całkowite wyleczenie. Jeśli nowotwór zdążył się rozprzestrzenić, leczenie będzie mieć na celu łagodzenie objawów choroby (leczenie paliatywne).
Forma leczenia zależy od stadium rozprzestrzenienia się choroby oraz stopnia agresywności nowotworu. Główne leczenie polega na chirurgicznym usunięciu nerki, moczowodu i niewielkiej części pęcherza moczowego w miejscu, w którym łączy się z moczowodem – po odpowiedniej stronie. W mniej zaawansowanych przypadkach choroby możliwe jest częściowe usunięcie guza, tak aby oszczędzić nerkę.
Leczenie endoskopowe
U niektórych pacjentów można przeprowadzić tzw. leczenie endoskopowe. Jest to operacja małoinwazyjna, czyli taka, w której ingerencja chirurgiczna ma znacznie mniejszy zakres, a guz usuwany jest za pomocą lasera. Jednak w przypadku tej formy leczenia rośnie prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu.
Chemioterapia
Według badań, przeprowadzenie chemioterapii przed operacją daje dobre wyniki, zwłaszcza w przypadku nowotworów agresywnych, w ich przypadku udaje się w dużym stopniu ograniczyć ponowny wzrost guza. Chemioterapia wdrożona po operacji jest stosowana w celu leczenia obszarów, do których nowotwór już się rozprzestrzenił (przerzutów odległych).
Jako dodatkowe leczenie, można również rozważyć wstrzyknięcie miejscowo działających leków chemioterapeutycznych do pęcherza moczowego. Obniża się dzięki temu ryzyko pojawienia się nowotworów wtórnych (czyli nowotworów innego rodzaju niż guz pierwotny, które pojawiają się po upływie co najmniej dwóch miesięcy po zakończeniu terapii).
Terapia immunologiczna
Po chemioterapii może zostać wdrożona terapia immunologiczna. Aktywuje ona własne komórki odpornościowe organizmu, które są blokowane przez komórki nowotworowe. Immunoterapia znosi tę blokadę, dzięki czemu komórki odpornościowe mogą skuteczniej rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe.
Radioterapia i zabieg chirurgiczny
Korzyści z radioterapii w raku górnych dróg moczowych są dyskusyjne. Niektóre badania wskazują na to, że radioterapia jest skuteczna jako leczenie dodatkowe obok zabiegu operacyjnego, a także jako leczenie paliatywne w przypadku nowotworów nieoperacyjnych.
U pacjentów w zaawansowanym wieku i w przypadku współwystępowania poważnych chorób towarzyszących, rozległa interwencja chirurgiczna może być zbyt dużym obciążeniem dla organizmu, dlatego plan leczenia (operacja, chemioterapia, radioterapia itd.), dobiera się indywidualnie. Interwencje te zazwyczaj służą jedynie złagodzeniu objawów, a nie leczeniu choroby.
Rokowania
W większości przypadków wymagana jest interwencja chirurgiczna o szerokim zakresie, aby zapobiec postępowaniu nowotworu. Rokowanie w przypadku raka urotelialnego górnych dróg moczowych w dużej mierze zależy od stopnia zaawansowania nowotworu (czyli tego, jak duży jest guz i ile narządów oraz węzłów chłonnych zajął).
Palenie tytoniu i zaawansowany wiek wiążą się z gorszymi rokowaniami.
W korzystnym przypadku, przy niewielkim rozmiarze guza i przy braku zajętych przez nowotwór węzłów chłonnych, przeżywalność 5-letnia wynosi około 86%.
Dodatkowe informacje
- Palenie szkodzi zdrowiu
- Rak urotelialny górnych dróg moczowych – informacje dla lekarzy
Autorka
- Susanna Allahwerde, specjalistka ds. medycyny ogólnej, Berlin
- Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)