Sonografie, Schilddrüse

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Allgemeine Informationen

Zahlreiche Schilddrüsenerkrankungen führen zu einer Veränderung des Parenchyms und/oder der Größe und Form der Schilddrüse.
Die Sonografie ist ein kostengünstiges, nichtinvasives und risikoarmes Untersuchungsverfahren zur Darstellung der Schilddrüse.
Bei der Schilddrüsensonografie sind detaillierte Kenntnisse der betreffenden Untersuchungsregion essenziell.

Technische Grundlagen

Eingesetzt wird ein Schallkopf, der Ultraschallwellen aussendet. Diese werden an Grenzflächen von Geweben reflektiert, und der Schallkopf registriert Amplitude und Verzögerung der reflektierten Wellen.
- Verschiedene Schallköpfe mit unterschiedlicher Eindringtiefe und Auflösung stehen zur Verfügung.
- Aus der Intensität der reflektierten Schallwellen wird eine Darstellung in Graustufen errechnet, die dem Bild der Sonografie im B-Mode entspricht.
Die Reflektions- und Streuungseigenschaften eines Gewebes werden als Echogenität bezeichnet.
- Die Darstellung von Strukturen niedriger Echogenität (z. B. Flüssigkeit, Hämatome) ist dunkel.
- Die Darstellung von Strukturen hoher Echogenität (z. B. Luft) ist hell.
Weitere ultraschallbasierte Anwendungen
- Doppler-Verfahren: Erfassung und Darstellung von Strömungen durch Doppler-Effekt
  - Basiert auf unterschiedlicher Reflektion von Grenzflächen in Bewegung.
  - Continuous Wave Doppler (CW-Doppler)
  - Pulsed Wave Doppler (PW-Doppler)
- Duplexsonografie: Kombination aus B-Mode und PW-Doppler
  - Farbkodierte Duplexsonografie: Farbige Darstellung der Strömungsrichtungen im Bild. Rot entspricht üblicherweise einer Strömung auf den Schallkopf zu, blau von dem Schallkopf weg.

Apparative Voraussetzungen

Für die Schilddrüsen-Sonografie wird ein B-Mode-Ultraschallgerät benötigt.
Ein 6 cm breiter Linearschallkopf ist für die Untersuchung ideal, aber auch ein 5 cm breiter Schallkopf ist akzeptabel.
- Ein sektorialer Schallkopf mit kürzerer Auflagefläche ist nicht optimal.
Schallfrequenz 7,5–12 MHz
Ein niederfrequenter Sektorschallkopf ist nur in Einzelfällen (sehr große und tiefliegende Strumen) erforderlich.

Indikationen

Bestimmung der Schilddrüsen-Größe, z. B. bei V. a. Struma
Darstellung und Verlaufskontrolle von Herdbefunden, wie Knoten und Zysten
Beurteilung der Echostruktur, z. B. bei Autoimmunerkrankungen
Einschätzung der Durchblutung (z. B. bei V. a. M. Basedow)
Beurteilung der regionalen Lymphknoten und der Nebenschilddrüsen
Beurteilung bei V. a. Schilddrüsenkarzinom
Kontrolle nach Schilddrüsenoperation (totale Thyreoidektomie, subtotale Thyreoidektomie, Lobektomie)
Kontrolle nach Radiojodtherapie

Untersuchung

Vorbereitung

Der Raum sollte abgedunkelt werden.
Das Gerät sollte für die Dokumentation auf Papier, Film oder elektronisch eingerichtet sein.
Erläutern Sie der Patientin/dem Patienten den Zweck und den Ablauf der Untersuchung.
Die Patientin/der Patient wird in Rückenlage mit überstrecktem Hals untersucht.
- Wenn der Hals nicht überstreckt ist, ist keine optimale Darstellung der Schilddrüse möglich.
Um den Kontakt zwischen Schallkopf und Haut zu verbessern, wird Ultraschallgel verwendet.

Durchführung

Für die Untersuchung ist ein standardisierter Ablauf wichtig, um nichts zu übersehen.
- immer systematisch: zuerst rechter, dann linker Lappen

Querschnitt

Aufsetzen des Schallkopfes in der mittleren Halsregion zur ersten Orientierung
- ggf. Optimierung der Geräteeinstellungen
Untersuchung der beiden Schilddrüsenlappen von kranial nach kaudal
Beurteilung des Isthmus

Längsschnitt

Leicht schräg platzierter Schallkopf: von kraniolateral nach kaudomedial
Untersuchung des gesamten Lappens durch langsames Kippen des Schallkopfes

Volumenberechnung

Berechnung des Lappenvolumens: Länge x Breite x Tiefe x 0,5
Moderne Ultraschallgeräte berechnen das Volumen nach Speicherung der Messwerte.
Normwerte
- Gesamtvolumen beider Lappen, der rechte Lappen ist meist um 20 % größer.
- bei Frauen 4–18 ml
- bei Männern 5–25 ml
- bei Kindern (basierend auf österreichischen Daten von 539 Kindern)

Beurteilung der Echogenität

Referenzregion: M. sternocleidomastoideus
Normales Schilddrüsengewebe ist im Vergleich dazu echoreicher (heller) und hat ein homogenes Echomuster.
Echoarmes Echomuster z. B. bei lymphozytärer Infiltration, kleinerer Follikelstruktur
Gefäße können durch Zuschaltung des Farbduplex abgegrenzt werden.

Beurteilung von Herdbefunden

Solid vs. zystisch (echofrei, also schwarz)
Größe, gemessen in 3 Ebenen
Lage
Echogenität
Randbegrenzung
Halo
Kalk (echodicht, weiß)
Durchblutung

Erstellung eines Befundes

Diese Punkte sollen in einen Befund einfließen.
- Schilddrüsengröße
  - Volumen rechts, Volumen links
- Lage- und Formbesonderheiten
- Echostruktur
- Beschreibung von Lokalisation, Größe, Echogenität, Begrenzung und Durchblutung von Herdbefunden
- Beurteilung benachbarter Strukturen (Lymphknoten, Nebenschilddrüsen, Trachea, Ösphagus, Gefäße)

Interpretation

Differenzialdiagnosen pathologischer Befunde

Die gesamte Schilddrüse betreffende Veränderungen

Euthyreote Struma diffusa
- vergrößertes Organ, echonormales, bis echoreiches Grundmuster
- TSH normal
Aplasie eines Schilddrüsenlappens (Hemiagenesie)
Fehlende Anlage eines Schilddrüsenlappens, meist mit Hypertrophie der kontralateralen Seite, meist echonormales Grundmuster, Isthmus erhalten
- in 80 % der linke Lappen
- 3 x häufiger bei Frauen
Zungengrundstruma
- Ist orthotop kein Schilddrüsengewebe abgrenzbar, soll dystopes Schilddrüsengewebe gesucht werden.
Subakute Thyreoiditis de Quervain
- echonormale Grundstruktur, durchsetzt mit echoarmen, „wandernden“ Arealen
- Durchblutung initial vermindert, im Verlauf Normalisierung, teilweise passagere Hyperperfusion
- Sonografie schmerzhaft
- Häufig ist initial nur ein Schilddrüsenlappen betroffen, die Entzündung kann aber auf die gesamte Schilddrüse übergreifen.
Hashimoto-Thyreoiditis
- initial echonormale Grundstruktur, durchsetzt mit multiplen, scharf abgegrenzten echoarmen Arealen („Schweizer Käse“)
- Im Verlauf diffus echoarmes Grundmuster, oft kaum von der Muskulatur abzugrenzen.
  - positive Schilddrüsenantikörper (TPO-AK, TAK)
  - latente, später manifeste Hypothyreose
M. Basedow
- Schilddrüse meist vergrößert
- initial echonormal durchsetzt von scharf abgegrenzten echoarmen Arealen
- später diffus echoarm
  - massiv erhöhte Durchblutung („Thyroid Inferno“)
- Normalisierung der Echostruktur bei Remission
  - positive Schilddrüsenantikörper (TRAK, TPO-AK, TAK)
  - hyperthyreot
  - evtl. endokrine Orbitopathie

Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Allgemeines

Klinisch ist manchmal die Schilddrüse mit unebener und knotiger Oberfläche sichtbar/tastbar.
Die klinische Untersuchung von Größe, Morphologie und Funktion ist jedoch sehr ungenau.¹
Bei bis zu 50 % der Patient*innen, bei denen ein solitärer Knoten tastbar ist oder eine diffus vergrößerte Schilddrüse vorliegt, werden in der sonografischen Untersuchung multiple Knoten nachgewiesen.²
- Knoten < 1 cm sind in der Regel nur sonografisch nachweisbar.
Bestimmung der Schilddrüsengröße und Diagnose von Knoten
- Liegt bei einem euthyreoten Patient*innen eine klinisch und sonografisch diffuse Struma vor, die nicht oder nur langsam wächst, besteht in der Regel keine Indikation für eine weitere bildgebende Diagnostik.
Befunde eines oder mehrerer kleiner Knoten mit einer Größe von weniger als 1 cm werden für gewöhnlich nicht eingehender untersucht. Davon ausgenommen sind Situationen, in denen der Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom besteht. Knoten von unter 1 cm Größe können ggf. einmal im Jahr (oder seltener) sonografisch auf ihr Größenwachstum überprüft werden.

Malignitätskriterien

Diagnose von „malignitätsverdächtigen“ Knoten, die eine weitere Abklärung mittels Feinnadelzytologie (FNZ) oder die histologische Abklärung erfordern.
Sonografische Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten:³
- Echoarmut
- Mikrokalzifikationen
- unscharfe Begrenzung/kein Halo-Effekt
- intranoduläre Vaskularisation
- erhöhter Tiefendurchmesser
- Form und Lage quer zur Längsachse.
Sonografische Befunde mit Malignitätskriterien gehen mit einer erhöhten Prävalenz von SD-Malignomen einher, jedoch ist die Spezifität jedes einzelnen Ultraschallparameters für die Malignitätsprädiktion gering.³
Bei Nachweis mehrerer verdächtiger Ultraschallbefunde in einem SD-Knoten wird in der Literatur eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spezifität von 56–85 % für das Vorliegen eines SD-Malignoms beschrieben.³
Der positiv prädiktive Wert der Schilddrüsensonografie zur Knotenbeurteilung ist gering und erreicht in Kombination mehrerer Ultraschallparameter einen maximalen Wert von 39 %.⁴
Das bedeutet, dass maximal 4 von 10 Knoten, die mehrere suspekte Sonokriterien aufweisen, tatsächlich maligne sind, während die anderen 6 von 10 nicht bösartig sind. Auch besteht zusätzlich das Problem der Überdiagnose.

Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Befunddokumentation

Folgende Punkte sollen beschrieben werden:
- Lage
  - zentral/randständig
  - kraniales, mittleres, kaudales Lappendrittel, Isthmus
- Halo
  - gut abgrenzbar
  - fehlend/unregelmäßig
- Begrenzung
  - glatt
  - irregulär
- Echogenität
  - echogleich/echoreich/echoarm, homogen
- Kalk
  - kleiner, grobschollig
  - Mikroverkalkungen
- Blutfluss
  - intranodulär niedrig/hoch
  - peripher

Knotige Veränderungen der Schilddrüse – Differenzialdiagnosen

Oft vermehrte Durchblutung im Randbereich benigner Knoten (Halo)
Ursachen knotiger Veränderungen der Schilddrüse: Kolloidknoten, Adenom, zystisch degeneriertes Adenom, Blutungszyste, funktionelle Autonomie, „kalter“ Knoten, Schilddrüsenkarzinom
Seltenere Ursachen: Entzündungsherde bei Thyreoiditis, Lymphom, Nebenschilddrüsenadenom, Lipom, Neurinom, Lymphknoten, intrathyreoidale Metastase

Weitere Abklärung bei Spezialist*innen

Szintigrafie
- Ist in der Regel bei der Diagnostik von euthyreoten Patient*innen mit kleinen Thyreoideaknoten oder diffuser Struma nicht indiziert.⁵
  - Bei großer Struma ist eine Szintigrafie häufig nur dann sinnvoll, wenn eine Hyperthyreose vorliegt, oder bei euthyreoten Patient*innen, wenn die Radiojodbehandlung eine mögliche Behandlungsalternative ist.
- Bei Knoten mit einer Größe von mehr als 1 cm kann nach Abwägung aller Risiken (Strahlenbelastung, Überdiagnostik) und evtl. Vorteile (Detektion von heißen Arealen bei (subklinischer) Hyperthyreose) eine Szintigrafie erwogen werden.
  - Die Szintigrafie liefert keinen Nachweis von Malignität.
  - Bei einer Szintigrafie der Schilddrüse können anhand des Jod-Uptakes und des Verteilungsmusters kalte und heiße Knoten unterschieden werden.
  - Kalte Knoten, die in der Sonografie nicht echofrei sind (Zysten) und suspekt erscheinen, können mit der Feinnadelaspirationszytologie (FNZ) resp. Feinnadelbiopsie (FNB) abgeklärt werden.
  - Heiße Knoten sind jedoch nahezu immer benigne, meist liegt hier eine (ggf. subklinische) Hyperthyreose vor.
    - Bei Nachweis einer SD-Autonomie kann auf eine Dignitätsabklärung des Knotens verzichtet werden, da autonome Adenome in aller Regel benigne Tumoren sind.
Feinnadelzytologie oder -biopsie³
- Bei euthyreoten, szintigrafisch kalten Knoten > 1 cm, die auf der Basis von sonografischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten.
- Cave: Überdiagnostik – Mikrokarzinome, ohne klinische Relevanz!
- Knoten bei Patient*innen mit erhöhtem Malignitätsrisiko (externe Radiatio, positive Familienanamnese)

Beurteilung benachbarter Strukturen

Bei der Schilddrüsensonografie werden auch evtl. vergrößerte Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) diagnostiziert.
Lymphknotensonografie
- Benigne Lymphknotenvergrößerungen sind häufig.
  - elliptische Form, scharf begrenzt, Verhältnis Längs-/Querdurchmesser > 2,0
  - echoarmes Grundmuster, echodichter Hilus zentral
  - regelmäßige, nicht verstärkte Vaskularisation
- Malignitätskriterien
  - plumpe, rundliche Form, Verhältnis Längs-/Querdurchmesser < 2,0
  - Verlust von Hilus und Hilusdurchblutung
  - inhomogenes Echomuster, manchmal zystisch
  - Hypervaskularisation mit „chaotischen Gefäßen“
  - unscharfe Begrenzung
  - Verkalkungen
  - multiple Lymphknoten
  - im Abflussgebiet des Primärtumors gelegen
- Erfahrene Untersucher können ggf. mithilfe des Power-Doppler reaktive von neoplastischen Lymphknotenschwellungen unterscheiden.

Illustrationen

Morbus Basedow mit Hypervaskularisation.jpg

Morbus Basedow (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Hashimoto-Thyreoiditis, kleine inhomogene Schilddrüse.jpg

Normalbefund der Schilddrüse mit oberem Ösophagus in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Solider Schilddrüsenknoten rechts in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Struma multinodosa in der Sonografie, großer Knoten im linken SD-Lappen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Struma diffusa in der Sonografie (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Schilddrüsenkarzinom in der Sonografie: echoarmer Knoten, kein Halo, Mikrokalzifikationen, inhomogen (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Nebenschilddrüse kaudal des Schilddrüsenlappens (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Literatur

Jarløv AE, Nygaard B, Hegedüs L, Hartling SG, Hansen JM. Observer variation in the clinical and laboratory evaluation of patients with thyroid dysfunction and goiter. Thyroid 1998; 8: 393-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hegedüs L. Thyroid ultrasound. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 339-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30): 506–16. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506. www.aerzteblatt.de
Papini E et al. Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 5, 1 May 2002, Pages 1941–1946, https://doi.org/10.1210/jcem.87.5.8504. academic.oup.com
Knox MA. Thyroid nodules. Am Fam Physician 2013; 88: 193-6. search.aafp.org

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