Document version compare

Informacje ogólne

Wiele chorób tarczycy prowadzi do zmian strukturalnych, wielkości lub kształtu tarczycy.
Ultrasonografia jest niedrogą, nieinwazyjną i obarczoną niskim ryzykiem procedurą obrazowania tarczycy.
W badaniu ultrasonograficznym tarczycy niezbędna jest szczegółowa wiedza na temat badanego obszaru oraz znajomość klasyfikacji zmian ogniskowych.

Podstawy techniczne

W badaniu używana jest głowica emitująca fale ultradźwiękowe, które są odbijane na powierzchniach granicy tkanek, a głowica rejestruje amplitudę i opóźnienie odbitych fal.
- Dostępne są różnego typu głowice o zróżnicowanej głębokości penetracji i rozdzielczości.
  - Standardowo używa się głowicy liniowej o częstotliwości minimalnej 7,0 MHz.
- Na podstawie intensywności odbitych fal dźwiękowych obliczane jest odwzorowanie w skalach szarości, które odpowiada obrazowi USG w projekcji B.
Właściwości odbicia i rozproszenia tkanki nazywane są echogenicznością.
- Obszary o niskiej echogeniczności - hipoechogeniczne (np. płyn, krwiaki) są ciemne.
- Obszary o wysokiej echogeniczności - hiperechogeniczne (np. powietrze) są jasne.
Inne zastosowania oparte na ultradźwiękach:
- metoda Dopplera: rejestrowanie i wyświetlanie przepływów za pomocą efektu Dopplera:
  - ~~Polega~~polega na odbiciu fal od ruchomego obiektu.
  - Doppler fali ciągłej (Continuous Wave Doppler – CW Doppler)
  - Doppler pulsacyjny (PW Doppler)
- badanie USG Duplex: połączenie prezentacji B i Dopplera pulsacyjnego:
  - badanie USG Doppler duplex z kolorowym obrazowaniem: kolorowe przedstawienie kierunków przepływu w obrazie. Kolorem czerwonym znakowany jest kierunek przepływu do głowicy, niebieskim od głowicy.

Wymagania dotyczące aparatury

Do ultrasonografii tarczycy potrzebny jest aparat USG w projekcji B.
Do badania idealnie nadaje się głowica liniowa o szerokości 6 cm, ale dopuszczalna jest również głowica o szerokości 5 cm.
- Głowica sektorowa o krótszej powierzchni styku nie jest optymalna.
Częstotliwość dźwięku 7,5–12 MHz.
Głowica sektorowa o niskiej częstotliwości jest konieczna tylko w indywidualnych przypadkach (struktury bardzo duże i głęboko położone).

Wskazania

Określenie wielkości tarczycy, np. przy podejrzeniu wola.
Wizualizacja i dalsze postępowanie w przypadku zmian ogniskowych, takich jak guzki i torbiele.
Ocena struktury echa, np. przy chorobach autoimmunologicznych.
Ocena przepływu krwi (np. przy podejrzeniu choroby Gravesa-Basedowa).
Ocena regionalnych węzłów chłonnych i przytarczyc.
Ocena przy podejrzeniu raka tarczycy.
Kontrola po operacji tarczycy (całkowita tyreoidektomia, tyroidektomia niepełna, lobektomia).
Kontrola po leczeniu jodem radioaktywnym.
Diagnostyka przyczyn nadczynności i niedoczynności tarczycy.

Badanie

Przygotowanie

Pomieszczenie powinno być zaciemnione.
Urządzenie powinno być przystosowane do opracowania dokumentacji papierowej, filmowej lub elektronicznej.
Należy wyjaśnić pacjentowi cel i procedurę badania.

Jeśli szyja nie jest wyprostowana, optymalna wizualizacja tarczycy nie jest możliwa.

Stosuje się żel do badania ultrasonograficznego, aby poprawić kontakt między głowicą a skórą.

Procedura

Standaryzowana procedura jest ważna dla badania, aby nic nie zostało przeoczone.:
- zawsze systematycznie: najpierw prawy, potem lewy płat.

Przekrój poprzeczny

Przyłożenie głowicy prostopadle do osi długiej, w środkowym obszarze szyi w celu wstępnej orientacji.
- wW razie potrzeby optymalizacja ustawień urządzenia.
Badanie dwóch płatów tarczycy od góry do dołu.
Ocena cieśni.

Przekrój podłużny

Głowica umieszczona w płaszczyźnie równoległej do osi długiej płata: nie jest to ustawienie równoległe do tchawicy, a raczej do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Badanie całego płata poprzez powolne ruchy wahadłowe głowicy.

Obliczanie objętości

Obliczanie objętości płata wg wzoru: długość x szerokość x głębokość x 0,524.
Nowoczesne aparaty USG posiadają wbudowane algorytmy obliczające objętość po zapisaniu zmierzonych wartości.
Wartości standardowe:
- Cacałkowita objętość obu płatów, prawy płat jest zwykle o 20% większy.
- u kobiet 4–18 ml
- u mężczyzn 5–25 ml
- u dzieci (na podstawie austriackich danych uzyskanych z badań 539 dzieci):

Ocena echogeniczności

Obszar odniesienia: mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
Dla porównania, prawidłowa tkanka tarczycy ma wyższą echogeniczność (hiperechogeniczna, jaśniejsza) i ma jednorodny wzorzec echa.
Wzorzec echa o obniżonej echogeniczności (hipoechogeniczny), np. przy nacieku limfocytarnym, mniejszej strukturze pęcherzyka.
Naczynia krwionośne mogą być oznaczone poprzez włączenie USG z kolorowym Dopplerem.

Ocena zmian ogniskowych

Położenie – w płaszczyźnie poprzecznej (część boczna, przyśrodkowa, przednia, tylna, bądź kombinacje, np. przednio-boczna), w płaszczyźnie podłużnej (biegun górny, część środkowa, biegun dolny).
Wielkość – podanie 3 wymiarów: szerokość, głębokość i długość, wraz z podaniem ewentualnej progresji w stosunku do poprzednich badań USG.
Kształt (okrągła, owalna).
Granice (równe, zatarte, dobrze odgraniczone).
Echogeniczność (hipoechogeniczna, izoechogeniczna, hiperechogeniczna).
Struktura (lita, płynowa, lito-płynowa, płynowo-lita).
Unaczynienie (skąpe, obfite, obwodowe, centralne).
Objaw halo.
Obecność mikrozwapnień.

Punktacja w skali EU-TIRADS-PL informująca o ryzyku złośliwości zmiany ogniskowej oraz wskazaniach do dalszego postępowania¹

Kategoria EU-TIRADS-PL	Rodzaj zmian	Ryzyko złośliwości	Wskazania do wykonania biopsji i/lub dalszego monitorowania w USG
1	Brak zmian ogniskowych	Bliskie 0%	Kontrola USG w zależności od czynników ryzyka klinicznego
2	Zmiany ogniskowe bezechowe (płynowe) Zmiany o strukturze gąbczastej	Bliksie 0%	BACC niezalecane (wyjątek biopsja terapeutyczna u chorych objawowych, np. opróżnienie torbieli); kontrola USG w zależności od czynników ryzyka klinicznego
3	Normo-/izoechogeniczne lub hiperechogeniczne Kształt owalny lub okrągły Równe brzegi/granice Bez cech kategorii 5	2-4%	BACC zalecana w przypadku zmian ≥20 mm
4	Hipoechogeniczne Kształt owalny lub okrągły Równe brzegi/granice Bez cech kategorii 5	>6-17%	BACC zalecana w przypadku zmian ≥15mm
5	Obecność co najmniej jednej z cech poniżej wymienionych: głęboka hipoechogeniczność kształt nieregularny orientacja nierównoległa nierówne brzegi/granice mikrozwapnienia ekspansja pozatarczycowa	>26%	BACC zalecana w przypadku zmian ≥5mm

Opracowanie wyników

W opisie wyników należy uwzględnić następujące elementy:
- lokalizacja tarczycy: typowa lub ektopowa
- specyfika kształtu: oba płaty symetryczne (zazwyczaj lewy ok. 20% mniejszy), płat w zaniku, brak płata
- wymiary:
  - wymiary prawego płata oraz objętość
  - wymiary lewego płata oraz objętość
  - grubość cieśni
- echogeniczność miąższu tarczycy: jednorodna, niejednorodna, obniżona (podobna do echogeniczności otaczających mięśni)
- unaczynienie miąższu tarczycy
- opis zmian ogniskowych z punktacją EU-TIRADS-PL
- ocena przyległych struktur (węzły chłonne, przytarczyce, tchawica, przełyk, naczynia krwionośne)
- ~~Wnioski~~wnioski: na co obraz wskazuje (np. autoimmunologiczne zapalenie tarczycy), wskazania do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, dalsze postępowanie.

Interpretacja

Diagnostyka różnicowa wyników patologicznych

Zmiany wpływające na całą tarczycę

Eutyreoza, wole z eutyreozą:
- powiększony narząd, miąższ tarczycy izoechogeniczny lub hiperechogeniczny
- TSH prawidłowe.
Hipoplazja płata tarczycy .
Brak płata tarczycy (hemiagenezja), najczęściej z hipertrofią strony przeciwnej, zwykle miąższ tarczycy o standardowej echogeniczności :
- w 80% brak lewego płata i cieśni
- 3 razy częściej u kobiet.
Ektopia:
- ~~Nale~~należy poszukiwać w przypadku nie uwidocznienia tkanki tarczycowej w typowej lokalizacji.
- wole językowe (47% ektopii) i podjęzykowe (~~ok.~~ 35%)
- możliwa postać dwubiegunowa językowo-podjęzykowa
- ~~Zwykle~~zwykle nie jest w pełni wydolna czynnościowo.
Podostre zapalenie tarczycy de Quervaina:
- normoechogeniczny miąższ tarczycy, z „wędrującymi” hipoechogenicznymi obszarami
- przepływ krwi początkowo zmniejszony, normalizacja w przebiegu, czasami tymczasowa hiperperfuzja
- bolesna ultrasonografia
- Czczęsto początkowo dotknięty jest tylko jeden płat tarczycy, ale stan zapalny może rozprzestrzenić się na całą tarczycę.
Choroba Hashimoto:
- początkowo normoechogeniczna struktura miąższu, z obecnością licznych, ostro odgraniczonych obszarów z niewielką liczbą ech („ser szwajcarski”)
- Ww przebiegu choroby miąższ staje się coraz bardziej hipoechogeniczny, często trudny do odgraniczenia od mięśni.:
  - dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe (anty-TPO, anty-TG)
  - utajona, później jawna niedoczynność tarczycy.
Choroba Gravesa-Basedowa:
- ~~Tarczyca~~tarczyca jest zwykle powiększona.
- początkowo normoechogeniczna, przeplatana ostro odgraniczonymi obszarami o słabej echogeniczności
- później rozległa hipoechogeniczność
  - znacznie zwiększony przepływ krwi („piekło tarczycowe”)
- normalizacja struktury echa w remisji
  - dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe (najczęściej TRAb, możliwe również anty-TPO, anty-TG)
  - nadczynność tarczycy
  - możliwa orbitopatia tarczycowa.

Zmiany guzkowe w tarczycy – informacje ogólne

W badaniu fizykalnym widoczna/wyczuwalna jest niekiedy tarczyca o nierównej i guzkowatej powierzchni.
Badanie ~~przedmiotowe~~fizykalne, palpacyjne wymiaru, morfologii i funkcji jest jednak bardzo niedokładne.²
Nawet u 50% pacjentów, u których wyczuwalny jest pojedynczy guzek lub występuje rozlegle powiększona tarczyca, podczas badania USG wykrywanych jest kilka guzków.³
Określenie rozmiaru tarczycy.
Ocena guzków/zmian ogniskowych:
- Jejeżeli zmiana jest wyczuwalna palpacyjnie określana jest guzkiem.
- Jejeżeli zmiana uwidoczniona została w badaniu USG określana jest jako zmiana ogniskowa.
- kwalifikacja zmian ogniskowych wg punktacji EU-TIRADS-PL
- Jejeżeli występują mnogie zmiany ogniskowe, należy dokładnie opisać zmiany największe oraz najbardziej podejrzane o zmiany nowotworowe.¹

Kryteria złośliwości

Ultrasonograficzne kryteria zwiększonego ryzyka złośliwości guzków tarczycy⁴:
- kształt „wyższy niż szerszy"
- obniżona echogeniczność, zwłaszcza głęboka hipoechogeniczność
- obecność mikrozwapnień zwłaszcza o chaotycznym układzie
- zatarte granice zmiany, brak otoczki typu halo
- bogate unaczynienie centralne.
Wyniki badań USG z kryteriami złośliwości wiążą się ze zwiększoną chorobowością nowotworów złośliwych tarczycy, ale swoistość każdego indywidualnego parametru ultrasonograficznego w przewidywaniu złośliwości jest niska.⁴
W przypadku wielu podejrzanych wyników badań USG w kierunku guzka tarczycy, ryzyko występowania nowotworu złośliwego tarczycy w literaturze opisano jako czułość na poziomie 83–99% i swoistość na poziomie 56–85%.⁴
Dodatnia wartość predykcyjna ultrasonografii tarczycy pod kątem oceny zmian ogniskowych jest niska i w połączeniu z kilkoma parametrami ultrasonograficznymi osiąga maksymalną wartość 39%.⁵
Oznacza to, że maksymalnie 4 na 10 guzków wykazujących wiele podejrzanych kryteriów ultrasonograficznych jest w rzeczywistości złośliwych, podczas gdy pozostałe 6 na 10 nie jest złośliwych. Inny problem stanowi nadwykrywalność.

Zmiany guzkowe tarczycy – dokumentacja wyników

Należy opisać następujące punkty:
- lokalizacja:
  - centralne/peryferyjne
  - zstępujące w dół, środkowe, wstępujące w górę, cieśń
- objaw halo:
  - dobrze odgraniczony
  - nieobecny/nieregularny
- odgraniczenie:
  - gładkie
  - nieregularne
- echogeniczność:
  - równa/wysoka/słaba, jednorodna
- zwapnienie:
  - mniejsze, grubsze
  - mikrozwapnienia
- przepływ krwi:
  - w naczyniach wewnątrz guza niski/wysoki
  - peryferyjny.

Zmiany guzkowe tarczycy – diagnostyka różnicowa

Często zwiększony przepływ krwi w obszarze brzeżnym łagodnych guzków (halo).
Przyczyny zmian guzkowych w tarczycy: guzek koloidowy, gruczolak, zwyrodniały gruczolak torbielowaty, torbiel krwotoczna, autonomia czynnościowa, „zimny” guzek, rak tarczycy .
Rzadsze przyczyny: ogniska zapalne w zapaleniu tarczycy, chłoniaku, gruczolaku przytarczyc, tłuszczaku, nerwiaku, węzłach chłonnych, przerzutach wewnątrztarczycowych.

Dalsza diagnostyka u specjalisty

Scyntygrafia:
- ~~Nie~~nie jest zazwyczaj wskazana w przypadku diagnostyki pacjentów w stanie eutyrozy mających niewielkie zmiany ogniskowe tarczycy lub rozlane wole.⁶:
  - W przypadku dużego wola scyntygrafia często jest uzasadniona w razie hipertyreozy lub u pacjentów z eutyreozą, gdy jedną z alternatyw jest leczenie radiojodem.
- Ww przypadku guzków większych niż 1 cm, po rozważeniu wszystkich zagrożeń (ekspozycja na promieniowanie, nadrozpoznawalność) i ewentualnych korzyści (wykrywanie gorących obszarów w (subklinicznej) hipertyreozie), należy rozważyć scyntygrafię.:
  - ~~Scyntygrafia~~scyntygrafia nie dostarcza dowodów na złośliwy charakter guzków.
  - Ww scyntygrafii tarczycy na podstawie wychwytu i dystrybucji jodu można wyróżniać guzki zimne i ciepłe.
  - ~~Guzki~~guzki zimne, które podczas badania USG wykazują echogeniczność (torbiele) i wydają się podejrzane, można zidentyfikować za pomocą cytologii aspiracyjnej cienkoigłowej lub biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC).
  - ~~Guzki~~guzki ciepłe są jednak niemal zawsze łagodne i zazwyczaj w takich przypadkach występuje hipertyreoza (ew. subkliniczna).:
    - W w przypadku zdiagnozowania autonomii tarczycy nie ma potrzeby określania charakteru guzka. Autonomiczne gruczolaki to zazwyczaj nowotwory łagodne.

Kwalifikacja do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą USG (BACC) na podstawie punktacji EU-TIRADS-PL (klasyfikację cytologiczną zmian bioptatowych należy przeprowadzać wg kalsyfikacji Bethesda z 2017 r.)

Kategoria wg Bethesda	Rekomendowana terminologia wg Bethesda	Ryzyko raka u polskich chorych	Rozpoznania wchodzące w skład kategorii oraz inne uwagi
I	Biopsja niediagnostyczna lub niesatysfakcjonująca	5-10%	Należy uwzględnić kontekst kliniczny i w razie potrzeby powtórzyć biopsję.
II	Zmiana łagodna	<1%	Wole guzkowe, zapalenia tarczycy, w tym przewlekłe, guzek hiperplastyczny w wolu (guzek rozrostowy), guzek koloidowy (jeżeli jest dużo koloidu i wystarczająca liczba komórek) Obraz sugeruje guzek koloidowy (jeżeli jest dużo koloidu bez wystarczającej liczby komórek) Torbiel tarczycy
III	Atypia o nieokreślonym znaczeniu/zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona (AUS/FLUS) wraz z podaniem szczegółowego podtypu	2,4-5,2%	Ta kategoria powinna być używana tylko w rzadkich przypadkach, kiedy nie możliwe jest uściślenie rozpoznania cytologicznego.
IV	Nowotwór pęcherzykowy lub podejrzenie nowotworu pęcherzykowego	19%	Co najmniej 25% zmian w tej kategorii nie okazuje się rozrostem nowotworowym (guzki hiperplastyczne, zapalenie). Kategoria nie jest stosowana, jeżeli są widoczne cechy charakterystyczne dla jąder raka brodawkowatego.
V	Podejrzenie złośliwości	75%	Rozpoznanie obejmuje podejrzenie: raka brodawkowatego raka rdzeniastego chłoniaka przerzutu do tarczycy raka anaplastycznego/mięsaka naczyniowego ze względu na obecność martwych tkanek guza beleczkowatego szkliwiejącego
VI	Nowotwór złośliwy	95-100%	Rozpoznanie obejmuje: raka brodawkowatego raka rdzeniastego chłoniaka przerzut do tarczycy raka anaplastycznego/mięsaka naczyniowego

Proponowana terminologia rozpoznań w BACC oparta na 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.

AUS (atypia of undeterminated significance) - atypia komórkowa; FLUS (follicular lesion of undeterminated significance) - atypia układów komórkowych.⁷

Ocena przyległych struktur

Podczas badania ultrasonograficznego tarczycy ew. uwidocznienie powiększonych przytarczyc.
Ultrasonografia węzłów chłonnych:
- Łłagodne powiększenie węzłów chłonnych jest powszechne.:
  - kształt eliptyczny, ostro odgraniczony, stosunek średnicy podłużnej do poprzecznej >2,0
  - hipoechogeniczny wzorzec podstawowy, w części centralnej hiperechogeniczna wnęka
  - regularne, niewzmocnione unaczynienie
- kryteria złośliwości:
  - nieforemny, zaokrąglony kształt, stosunek średnicy podłużnej do poprzecznej <2,0
  - wzmożone unaczynienie na całej powierzchni oraz chaotyczny układ naczyń
  - niejednorodny wzorzec echa, zwyrodnienie torbielowate
  - nieregularne, zatarte granice
  - zwapnienia
  - wiele węzłów chłonnych w bliskiej lokalizacji, tworzących pakiety
  - lokalizacja w obszarze odpływu guza pierwotnego
- Dodoświadczeni badający potrafią wykorzystać funkcję Power Dopplera do odróżnienia reaktywnego i nowotworowego powiększenia węzłów chłonnych.

Ilustracje

Morbus Basedow mit Hypervaskularisation.jpg

Choroba Gravesa-Basedowa ~~(dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)~~

Hashimoto-Thyreoiditis, kleine inhomogene Schilddrüse.jpg

Prawidłowy wygląd tarczycy z górną częścią przełyku, obraz z badania USG ~~(dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)~~

Lity guzek w prawym płacie tarczycy, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Pojedynczy guzek tarczycy z prawej strony, obraz z badania USG ~~(dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)~~

Masywny guzek tarczycy z prawej strony w USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Wole wieloguzkowe, obraz z badania USG, duży guzek w lewym płacie tarczycy ~~(dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)~~

Wole rozlane, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Rak tarczycy, obraz z badania USG: guzek o niskiej echogeniczności, brak objawu „halo”, mikrozwapnienia, niejednorodne ~~(dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)~~

Gruczoł przytarczyczny zlokalizowany w kierunku dolnego końca płata tarczycy ~~(dzięki uprzejmości ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)~~

Źródła

Piśmiennictwo

Ruchała M, Szczepanek-Parulska E. et al. Ultrasonografia tarczycy w praktyce klinicznej. Wyd II. Medycyna Praktyczna. Kraków, 2023. ISBN 978-83-7430-692-8.
Jarløv AE, Nygaard B, Hegedüs L, Hartling SG, Hansen JM. Observer variation in the clinical and laboratory evaluation of patients with thyroid dysfunction and goiter. Thyroid 1998; 8: 393-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hegedüs L. Thyroid ultrasound. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 339-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30): 506–16. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506. www.aerzteblatt.de
Papini E et al. Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 5, 1 May 2002, Pages 1941–~~1946~~6, https://doi.org/10.1210/jcem.87.5.8504. academic.oup.com
Knox MA. Thyroid nodules. Am Fam Physician 2013; 88: 193-6. search.aafp.org
Jarząb B, Dedecjus M, Lewiński A. et al. Diagnostyka i leczenie raka tarczycy u chorych dorosłych - Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej. Aktualizacja na rok 2022. Endokrynol Pol. 2022; 73(2): 173–300. journals.viamedica.pl

AutorzyOpracowanie

Anna Fabian-Danielewska~~, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie~~ (recenzent)
Adam Windak~~, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie~~ (redaktor)
Marlies Karsch-Völk, ~~Dr n. med., lekarz rodzinny, Monachium~~(recenzent/redaktor)

USG tarczycy