Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: podostre zapalenie tarczycy, choroba de Quervaina, zapalenie tarczycy: granulocytowe, ziarniniakowe, olbrzymiokomórkowe.
• Podostre zapalenie tarczycy jest destrukcyjnym, samoograniczającym się zapaleniem gruczołu tarczowego o etiologii prawdopodobnie wirusowej.¹
  • Geneza nie jest w pełni poznana, ale zaobserwowano częste występowanie po zakażeniach dróg oddechowych.
  • Poprzedzająca infekcja wirusowa jest uważana za czynnik wyzwalający podostre zapalenie tarczycy u osób predysponowanych genetycznie.
  • Po raz pierwszy choroba została opisana przez szwajcarskiego lekarza Fritza de Quervain, który opisał również zespół de Quervaina (tendovaginitis stenosans de Quervain), nie mający jednak żadnego patogenetycznego związku z zapaleniem tarczycy de Quervaina.
• Należy różnicować z ostrym, ropnym zapaleniem tarczycy, które jest zakażeniem bakteryjnym zagrażającym życiu.

Epidemiologia

• Roczna zapadalność wynosi około 12 przypadków na 100 000 osób.²
  
  • Choroba najczęściej występuje u kobiet (75–80%), zwykle pomiędzy 3. a 5. dekadą życia.

Etiologia i patogeneza

• Z patogenetycznego punktu widzenia zakłada się, że przebyta infekcja wirusowa (zwykle 2–6 tygodni wcześniej) jest czynnikiem wyzwalającym proces zapalny tarczycy u osób predysponowanych genetycznie (obecność określonych antygenów zgodności tkankowej, zwłaszcza HLA–B*35).³
  
  • Obecność haplotypu HLA–B*35 wydaje się wzmacniać odpowiedź immunologiczną na czynnik zakaźny, przez co nosiciele mają nawet 50–krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia podostrego ziarniniakowego zapalenia tarczycy.
• Zapalenie jest często związane z zakażeniami wirusowymi (wirusami Coxsackie, świnki, grypy, EBV, wirusami ECHO, adenowirusami, SARS–CoV–2), ale bezpośrednie wykrycie wirusów w tkance tarczycy udało się tylko w pojedynczych przypadkach.
• Podostre zapalenie tarczycy ma przebieg fazowy – można wyróżnić 4 fazy kliniczne:
  • I faza: Przemijająca nadczynność tarczycy
    • Faza nadczynności tarczycy jest efektem destrukcji gruczołu tarczowego – stan zapalny powoduje uszkodzenie pęcherzyków gruczołu i niekontrolowane uwalnianie hormonów tarczycy.
    • Czas trwania 3–6 tygodni do momentu uwolnienia zapasów wytworzonych hormonów tarczycy.4 
  • II faza: Prawidłowa czynność tarczycy – normalizacja parametrów hormonalnych.
  • III faza: Niedoczynność tarczycy
    • Nie występuje u wszystkich chorych.
    • Zwykle przemijająca.
    • Czas trwania zazwyczaj od kilku tygodni do 6 miesięcy.
  • IV faza: Normalizacja funkcji tarczycy – w przypadku większości pacjentów.⁵
    • Trwała niedoczynność tarczycy występuje rzadko, ale według niektórych badań, nawet u około 1/4 pacjentów utrzymuje się jeszcze po 3 latach.⁶

• •  

Czynniki predysponujące

• Nieswoiste zakażenie wirusowe górnych dróg oddechowych
  • Czas do wystąpienia zapalenia tarczycy od 2 do 6–8 tygodni.⁷
• Haplotyp HLA–B*35
  • Wykrywalny w około 70% przypadków.³

ICD–10

• E06.1 Zapalenie tarczycy podostre.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ból w przedniej części szyi w połączeniu z wywiadem wcześniejszego zakażenia górnych dróg oddechowych – podejrzenie podostrego zapalenia tarczycy.
• W celu odróżnienia podostrego zapalenia tarczycy od innych chorób tarczycy, wykonuje się badania laboratoryjne – hormonalne i obrazowe.
• USG tarczycy jest prostym i szybkim badaniem, dostarczającym ważnych informacji diagnostycznych.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenia bakteryjne gardła
  • Cecha różnicująca: parametry hormonalne tarczycy bez zmian.
• Grypa.
• Zapalenie tarczycy innego pochodzenia, w szczególności:
  • bakteryjne zapalenie tarczycy
    • cecha różnicująca: leukocytoza 
  • limfocytarne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto)
    • cecha różnicująca: anty–TPO.
• W fazie nadczynności tarczycy: choroba Gravesa–Basedowa
  • Cecha różnicująca: autoprzeciwciała przeciw receptorowi tyreotropiny TRAb.
• Rak tarczycy.

Wywiad 

• Choroba występuje zwykle latem lub jesienią po zakażeniu górnych dróg oddechowych.⁵
• Zapalenie tarczycy występuje podostro, tj. w ciągu kilku tygodni po zakażeniu.⁷
• Głównym objawem jest zwykle ból szyi o różnym nasileniu, może być silny. Ból może promieniować do uszu, żuchwy i górnej części klatki piersiowej. Choroba może również przebiegać bez bólu.
• Niektórzy chorzy zgłaszają tylko łagodne, przejściowe objawy.
• Inne typowe objawy: złe samopoczucie, gorączka, ból mięśni, zaburzenie połykania.⁸
• We wczesnych stadiach wielu chorych zgłasza typowe objawy nadczynności tarczycy (o różnym nasileniu), które charakteryzują się uczuciem kołatania serca, drżeniem rąk i ciągłym uczuciem gorąca.

Badanie fizykalne

• Tarczyca jest często powiększona i bolesna.
• Może występować stan podgorączkowy lub gorączka.
• Klinicznie objawy nadczynności tarczycy o różnym nasileniu (u części chorych).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego 

• Parametry stanu zapalnego:
  • Znacznie podwyższony OB, podwyższony CRP.⁹
  • W odróżnieniu od bakteryjnego zapalenia tarczycy, często nie ma leukocytozy.
• Hormony tarczycy
  • W początkowej fazie – potwierdzenie nadczynności tarczycy: zwiększone stężenie fT4 i fT3, zmniejszone stężenie TSH.
• Przeciwciała przeciwtarczycowe 
  • Autoprzeciwciała przeciw receptorowi tyreotropiny (TRAb): oznaczenie w celu różnicowania z chorobą Gravesa–Basedowa.
  • Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (przeciwciała Tg) i tyreoperoksydazie (przeciwciała TPO) zwykle nie są podwyższone w momencie rozpoznania, ale mogą być wykrywalne w fazie niedoczynności tarczycy, prawdopodobnie w odpowiedzi na uwalnianie antygenów tarczycy.

Badanie USG

• Zobacz także artykuł USG, tarczyca.
• Typowy obraz: ogniskowe, słabo odgraniczone obszary hipoechogeniczne o zmniejszonym unaczynieniu (zobacz tutaj).
• W przeciwieństwie do choroby Gravesa–Basedowa, mimo nadczynności tarczycy, zwykle występuje hipoperfuzja w ultrasonografii dopplerowskiej.¹⁰

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niepewnego rozpoznania:
  • W razie potrzeby biopsja cienkoigłowa
    • Zaleca się wykonanie biopsji cienkoigłowej w celu odróżnienia podostrego zapalenia tarczycy od procesów złośliwych we wszystkich przypadkach wątpliwych oraz u pacjentów, u których nie obserwuje się poprawy.11
      • Badanie cytologiczne: komórki olbrzymie i komórki jednojądrowe.12
  • Bardzo rzadko scyntygrafia w celu różnicowania z nadczynnością tarczycy.
    • Niski wychwyt znacznika, szczególnie w porównaniu z ogólnie zwiększonym wychwytem w chorobie Gravesa–Basedowa lub ogniskowym wychwytem przy wolu guzkowym nadczynnym.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Zazwyczaj leczenie nie jest konieczne, ponieważ objawy są łagodne i często już w momencie rozpoznania są w fazie zaniku.¹³
• Jeśli ból jest silny, NLPZ lub salicylany mogą zmniejszyć objawy.
• Glikokortykosteroidy stosuje się u chorych, u których objawy są nasilone i nie ustępują po NLPZ lub salicylanach.
• Objawy nadczynności tarczycy można złagodzić za pomocą beta–blokerów.
• Nie zaleca się stosowania leków tyreostatycznych w fazie nadczynności tarczycy.⁴
• Tyroksyna może być stosowana w fazie niedoczynności tarczycy przejściowo przez kilka miesięcy lub przewlekle w przypadkach trwałej niedoczynności.

Leczenie farmakologiczne

• Łagodzenie bólu, np. salicylanami lub NLPZ.
• Glikokortykosteroidy
  • Stosuje się u chorych, u których objawy są nasilone i nie ustępują po NLPZ lub salicylanach.
  • Uwaga: leczenie indywidualnie dopasowane do pacjenta, uwzględniające przeciwwskazania i reakcje niepożądane leczenia sterydami!
  • Amerykańskie wytyczne zalecają następujący schemat leczenia:⁴
    • 40 mg prednizonu przez okres od 1 tygodnia do 2 tygodni.
    • Następnie stopniowe zmniejszenie dawki przez 2–4 tygodnie lub dłużej, w zależności od przebiegu klinicznego.
    • Powolna redukcja dawki sterydów w niskim zakresie dawek (2,5 mg tygodniowo przy dawkowaniu 15–20 mg na dobę) może zapobiec wystąpieniu nawrotów choroby.
• Jeśli objawy nie ulegną znacznej poprawie w ciągu 48–72 godzin po podaniu prednizolonu, należy zweryfikować rozpoznanie.  
  • W takim przypadku należy wykonać biopsję cienkoigłową tarczycy.
• Propranolol
  • Leczenie objawowe w fazie nadczynności tarczycy.
  • Dawkowanie: 10–40 mg 3–4 x na dobę, dostosowanie dawki pod kontrolą częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego.
• Lewotyroksyna
  • Przy objawowej niedoczynności tarczycy, przy kontroli TSH.
• Tyreoidektomia: ostateczny środek w przypadku oporności na sterydy lub częstych nawrotów

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba utrzymuje się od kilku tygodni do kilku miesięcy i może być przyczyną przemijających objawów nadczynności tarczycy, a później niedoczynności tarczycy.

Powikłania

• Przejściowa nadczynność tarczycy i niedoczynność tarczycy.
• Rzadko trwała niedoczynność tarczycy.

Rokowanie

• Podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina) jest chorobą samoograniczającą się, ustępuje samoistnie i bez konsekwencji w ciągu 6–12 miesięcy u około 90% pacjentów.
• Stała substytucja tyroksyny może być wymagana u 5–25% pacjentów z powodu trwałej niedoczynności tarczycy.⁶
• Dane dotyczące częstości występowania nawrotów wahają się w granicach 2–20%.¹⁴

Czynniki prognostyczne

• Trwała niedoczynność tarczycy częstsza w przypadku:⁶
  • płci żeńskiej
  • skumulowanych wysokich dawek prednizolonu.

Dalsze postępowanie

• Badania kontrolne w odstępach co kilka tygodni.
• Okresowa ocena ogólnego samopoczucia, a także parametrów tarczycy i stanu zapalnego.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• W zdecydowanej większości przypadków choroba ustępuje samoistnie bez trwałych konsekwencji.
• Rzadko mogą wystąpić nawroty.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie tarczycy (zapalenie tarczycy de Quervaina).