Allgemeine Informationen

Definition

• Parenterale Ernährung ist eine Form der Ernährungstherapie durch intravenöse Verabreichung von Nährstoffen wie Aminosäuren, Glukose, Lipide, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente.¹
• Die parenterale Ernährung kann kategorisiert werden in:¹
  • totale parenterale Ernährung
  • ergänzende parenterale Ernährung (ein Teil der Ernährung erfolgt enteral oder oral).
• Allgemein umfasst die künstliche Ernährung im ambulanten Bereich die:
  • heimparenterale Ernährung (HPE)
  • heimenterale Ernährung (HEE) (siehe Artikel Enterale Ernährung)
  • orale Trinknahrung (siehe Artikel Mangelernährung).

Ziele der heimparenteralen Ernährung (HPE)

• Ziele einer HPE sind:
  • Verbesserung des Ernährungszustands bzw. das Vermeiden einer Verschlechterung
  • Verbesserung des Krankheitsverlaufs und der Prognose durch Deckung des Nährstoffbedarfs
  • Verbesserung des funktionellen Status
  • Verbesserung oder Stabilisierung der subjektiven Lebensqualität.
• Die Aspekte Prognose, Lebensqualität und Ethik haben im ambulanten Bereich einen besonders hohen Stellenwert.

Voraussetzungen für die Durchführung

• Voraussetzungen für die Durchführung einer HPE sind:¹
  • stabiler Metabolismus unter ambulanten Bedingungen
  • detaillierte Erläuterung von potenziellem Nutzen und Risiken durch Ärzt*innen oder entsprechend geschulte Ernährungsfachkräfte
  • aktiver Wunsch der Patient*innen, Einverständniserklärung
  • Wahl eines für die ambulante Durchführung geeigneten Zugangs
  • Sicherstellung der fachgerechten Pflege
  • Betreuung möglichst durch ein Ernährungsteam.

Indikationsstellung

• Eine künstliche Ernährung im ambulanten Bereich soll durchgeführt werden, wenn
  • Mangelernährung nachgewiesen ist bzw. droht.
  • die orale Nahrungsaufnahme relevant eingeschränkt ist.
  • innerhalb der zu erwartenden Lebenszeit eine Verschlechterung in folgenden Bereichen droht:
    • Ernährungszustand
    • Prognose
    • Lebensqualität.
  • eine drohende Verschlechterung nicht durch andere Maßnahmen (z. B. Behandlung der Grunderkrankung) behoben werden kann.
• Eine parenterale Ernährung ist indiziert, wenn orale und/oder enterale Ernährung voraussichtlich länger als 3 Tage unmöglich oder länger als 10 Tage unzureichend sind.
  • auch für eine begrenzte Zeit zur Überbrückung kritischer Situationen mit geringer Zufuhr oder hohem Bedarf an Nahrung
• Die Indikation muss durch Ärzt*innen gestellt werden.

Patientenkollektive für HPE

• In folgenden Situationen kann sich die Notwendigkeit einer heimparenteralen Ernährung ergeben:¹
  • chronische gastrointestinale Insuffizienz bei
    • benignen Erkrankungen (z. B. Kurzdarmsyndrom nach Resektion oder funktionellem Verlust von > 50 % der Dünndarmlänge)
    • malignen Erkrankungen
  • palliative Situationen in der Endphase schwerer Erkrankungen
  • Behandlung/Vermeidung einer Malnutrition bei Patient*innen, die keine enterale Ernährung wünschen.

Kontraindikationen

• Eine künstliche Ernährung im ambulanten Bereich soll nicht durchgeführt werden, wenn
  
  • die Lebenserwartung voraussichtlich geringer als ein Monat ist.
  • die Maßnahme durch Patient*innen oder deren gesetzliche Betreuer*innen abgelehnt wird.
  • wenn unzureichende Compliance zu erwarten ist.
  • wenn nicht überwindbare organisatorische bzw. logistische Einschränkungen bestehen.

Organisation und Überwachung

• Einleitung und Durchführung einer HPE sollte möglichst durch ein interdisziplinäres Ernährungsteam erfolgen.
  • bessere Qualität
  • weniger Komplikationen
  • Verbesserung der Lebensqualität der Patient*innen
  • kosteneffizienter
• Die Beauftragung eines interdisziplinäres Ernährungsteams soll durch behandelnde Ärzt*innen (Krankenhaus oder ambulant tätig) erfolgen und in Zusammenarbeit mit der zuständigen Hausärzt*in fortgesetzt werden.
• Die Hausärzt*innen sollten über die Therapie und die beteiligten Institutionen (z. B. Ernährungsteam, Homecare-Provider, Pflegedienst) von Anfang an informiert werden.
• Ein großer Teil des Monitorings (klinische und Laborkontrollen) kann durch die Hausärzt*innen durchgeführt werden.
• Im Verlauf sollten mindestens alle 3 Monate überprüft werden:
  • Ernährung/Körpergewicht
  • Zugangsstelle
  • Hydratationszustand
  • wichtige Laborwerte (Blutbild, Glukose, Elektrolyte, Nieren- und Leberfunktionsparameter, Triglyzeride, Protein, Albumin, CRP).

Zugangswege

• Abhängig von der voraussichtlichen Dauer der HPE sollten der Kathetertyp, die Zugangstechnik und die Katheterposition mit dem geringsten Komplikationsrisiko (infektiös und nicht infektiös) gewählt werden.¹
• Für eine längerfristige HPE sollten subkutan tunnelierte Katheter oder implantierte Portsysteme verwendet werden.

Subkutan getunnelte Katheter

• Broviac- und Hickman-Katheter sind implantierbare venöse Silikonkatheter (Spitze in der V. cava superior), die perkutan ausgeleitet werden.
• Sie verlaufen zwischen kutaner und venöser (V. subclavia, V. jugularis interna) Eintrittsstelle über mehrere Zentimeter subkutan („getunnelt“).
• Vor der Austrittsstelle ist der Katheter von einer Halterung aus Kunststoff umgeben, in diese wächst Körpergewebe ein und verhindert das Eindringen von Bakterien.

Portsysteme

• Total implantierbare venöse Silikon- oder Polyurethankatheter mit subkutan versenkter Reservoirkammer aus Titan oder Keramik
• Die Portmembran (Silikonmebran) darf nur mit speziellen Portkanülen (nicht stanzenden Nadeln) punktiert werden.

Weitere Zugangswege

• Periphere Venenkanüle
  • kurzfristige Option bei einer erwarteten Dauer der intravenösen Ernährung von wenigen Tagen
  • Gute periphere Venen sind eine Voraussetzung, es sollten nur Lösungen mit einer Osmolarität von < 800 mosm/l verabreicht werden.
• Zentraler Venenkatheter (ZVK)
  • Auch wenn herkömmliche ZVK nicht die 1. Wahl für eine längerfristige HPE sind, kann die Verwendung bei einer voraussichtlichen Dauer < 6 Monate erwogen werden.

Pflege der Zugangswege

• Die Pflege der Zugangswege sollte durch geschultes Pflegefachpersonal erfolgen.
• Bei HPE über ein Portsystem sollte der Portnadelwechsel bei täglicher parenteraler Ernährung alle 3–7 Tage erfolgen.
• Gut abgeheilte Eintrittsstellen von getunnelten Kathetern benötigen keinen Verband, bei nässender Einstichstelle sollte vorzugsweise ein Gazeverband verwendet werden.
• Zur Abdeckung der Eintrittsstelle von ZVK sollen sterile Gazen bzw. Mull oder sterile, semipermeable Folien verwendet werden.
• Nicht benutzte Katheter- oder Portsysteme sollen vor und nach Applikation der Ernährung mit isotoner NaCl-Lösung gespült werden.
  • Heparinhaltige Lösungen sollten dafür nicht verwendet werden.

Applikation und Art der Ernährung

Applikation 

• HPE kann grundsätzlich per Tropfenzähler appliziert werden.
• Alternativ kann die Verabreichung mit Infusionspumpen erfolgen (z. B. bei langen Laufzeiten, Verwendung mobiler Systeme).
  • Für die HPE stehen Rucksäcke zur Verfügung, die den Beutel und die Infusionspumpe beinhalten.
  • Bei insulinpflichtigen Patient*innen ist der Einsatz einer Infusionspumpe zur Überwachung der Glukosezufuhr sicherer als die Schwerkraftapplikation.
• Die Infusionsgeschwindigkeit liegt bei max. 0,25 g Glukose/kg KG/h bzw. bei max. 0,125 g Fett/kg KG/h.
  • Bei Überschreitung dieser Grenzen drohen metabolische Entgleisungen.

Medikamentengabe

• Nährmischungen sollten nicht als Träger für Medikamente verwendet werden.

Art der Ernährung

• Zur HPE sollten „All-in-One-Nährmischungen“ verwendet werden.
  • sicher, effektiv und risikoarm
• In der Regel können für die HPE-Standardlösungen verwendet werden.
  • vereinfacht die Verschreibung
  • verbessert Patientensicherheit und Behandlungseffizienz
• Dreikammerbeutel enthalten alle Makronährstoffe und Elektrolyte in drei abgeteilten Kompartimenten, die unmittelbar vor Applikation gemischt werden.
  • Vitamine und Spurenelemente werden zugespritzt oder getrennt intravenös infundiert.
• Gegen Ende der Infusion sollte die Infusionsrate verringert werden, um den Insulinbedarf zu reduzieren und damit das Risiko einer Rebound-Hypoglykämie (z. B. halbe Infusionsrate über die letzte halbe Stunde).¹

Energie und Flüssigkeitsbedarf

• Bei älteren Menschen besteht ca. folgender Energiebedarf:
  • Ruheenergiebedarf 20 kcal/kg KG
  • Gesamtenergiebedarf 27–30 kcal/kg
    • Kann durch Inaktivität reduziert bzw. durch Krankheitswirkungen (z. B. Entzündungen) erhöht sein.
  • bei Untergewicht 34–38 kcal/kg KG
• Für die einzelnen Substrate besteht ca. folgender Bedarf:
  • Glukose: 2–3,5 g/kg KG/d (max. 4 g/kg KG/d)
    • Zufuhr > 4 g/kg KG/d nicht empfohlen wegen des erhöhten Komplikationsrisikos (z. B. Infektionen, Leberschädigung)
  • Fett: 0,7–1,5 g/kg KG/d (max. 2 g/kg KG/d)
    • bei Triglyceriden > 400 mg/dl Reduktion der Fettzufuhr
  • Aminosäuren: 0,8–1,5 g/kg KG/d
    • bei Harnstoffanstige > 30 mg/dl Reduktion der Aminosäurenzufuhr (gilt nicht bei Niereninsuffizienz)
• Der normale Flüssigkeitsbedarf beträgt 30–40 ml/kg KG/d
  • ggf. Anpassung, z. B. bei Fieber, Schwitzen, Diarrhö

Hyperglykämie, Diabetes mellitus

• Ca. 50 % der Patient*innen mit parenteraler Ernährung entwickeln eine Hyperglykämie.²
• In der Frühphase einer parenteralen Ernährung und bei Patient*innen mit Diabetes mellitus wird in der Regel ein Blutzuckertagesprofil (3–4 Messungen tgl.) durchgeführt.
• Für die meisten Patient*innen mit Diabetes ist ein Blutzuckerziel von 140–180 ml/dl sinnvoll.³
• Das zu bevorzugende Insulinregime im Rahmen einer HPE ist bislang nur in wenigen Studien untersucht worden und daher nicht definiert.^3-4
• Vorgeschlagene Möglichkeiten der Insulinverabreichung sind u. a.:⁵
  1. Gabe von Normalinsulin zur Ernährungslösung
     • 7–10 IE/100 g Glukose bei bekanntem Diabetes mellitus
     • ergänzend alle 4–6 h weitere Korrektur s. c. mit Normalinsulin
  2. Beibehaltung des Basalinsulins
  • • Korrektur mit s. c. Normalinsulin
    • Gabe von z. B. 2/3 des Korrekturinsulins am Folgetag in die Infusion. 

Fortsetzung einer heimparenteralen Ernährung

• Die Indikation für die Fortsetzung der HEE sollte regelmäßig überprüft werden, die zeitlichen Abstände sind abhängig von der Grunderkrankung und deren Verlauf.
• Eine quartalsweise Überprüfung ist sinnvoll.
• Eine HPE kann beendet werden bzw. auf HEE umgestellt werden, wenn der Energiebedarf oral oder enteral gedeckt werden kann.

Ethische und rechtliche Aspekte

Einwilligung

• Eine künstliche Ernährung bedarf der Einwilligung der informierten Patient*innen bzw. der Vertretungsberechtigten.
• Der Wille einwilligungsfähiger Patient*innen ist zu berücksichtigen.
• Eine Patientenverfügung ist direkter Ausdruck des Patientenwillens und für Ärzt*innen verbindlich, sofern sie hinreichend konkrete Festlegungen enthält.
• Bei nicht einwilligungsfähigen Patient*innen entscheiden die Vertretungsberechtigten unter Berücksichtigung des mutmaßlichen Willens der Patient*innen.
• Entscheidungen auf Basis des mutmaßlichen Willens sollen möglichst im Konsens der Beteiligten getroffen werden.
• Bei Dissens ist die Einschaltung eines Gerichtes die letzte Option, die nur in Ausnahmefällen erforderlich sein sollte.

Erleichterung der Pflege

• Eine künstliche Ernährung darf nicht allein der Verringerung des Pflegeaufwands dienen.
• In besonderen Konstellationen kann eine künstliche Ernährung eine legitime pflegerische Erleichterung darstellen, dabei muss gewährleistet sein, dass
  • andere Möglichkeiten einer bedarfsgerechten natürlichen Nahrungsaufnahme ausgeschöpft sind.
  • eine medizinische Indikation und ein therapeutisches Ziel besteht.
  • ein Nutzen für die betroffenen Patient*innen besteht, z. B. eine Versorgung im eigenen Zuhause ermöglicht wird.

Lebensende

• Freiwilliger Verzicht auf Ernährung kann als Ausdruck selbstbestimmten Sterbens gesehen werden, darf aber nicht mit krankheitsbedingter Inappetenz verwechselt werden.
• Die Rechtfertigung einer künstlichen Ernährung muss im Spannungsfeld Lebensverlängerung oder Leidensverlängerung immer wieder kritisch überprüft werden.
• Die Entscheidung bezüglich einer Fortsetzung bzw. Beendigung einer künstlichen Ernährung sollen die betreuenden Ärzt*innen gemeinsam mit den Patient*innen und den Angehörigen treffen.

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.