Żywienie pozajelitowe to forma leczenia żywieniowego polegającego na dożylnym podawaniu składników odżywczych, takich jak aminokwasy, glukoza, tłuszcze, elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe.1
Żywienie pozajelitowe można podzielić na następujące kategorie1:
całkowite żywienie pozajelitowe
uzupełniające żywienie pozajelitowe (część pożywienia jest dostarczana dojelitowo lub doustnie)
Zasadniczo sztuczne odżywianie w warunkach ambulatoryjnych obejmuje:
żywienie pozajelitowe w warunkach domowych (home parenteral nutrition — HPN)
żywienie dojelitowe w warunkach domowych (home enteral nutrition — HEN) (patrz artykuł Żywienie dojelitowe)
doustne przyjmowanie pokarmów w płynie (patrz artykuł Niedożywienie)
Cele żywienia pozajelitowego w warunkach domowych (HPN)
Celami HPN są:
poprawa stanu odżywienia lub zapobieganie jego pogorszeniu
poprawa przebiegu choroby i rokowania poprzez zaspokojenie potrzeb żywieniowych
poprawa stanu funkcjonalnego
poprawa lub stabilizacja subiektywnej jakości życia
Aspekty związane z rokowaniem, jakością życia i etyką mają szczególnie wysokie znaczenie w warunkach ambulatoryjnych.
Sztuczne żywienie w warunkach ambulatoryjnych jest wskazane, jeśli:
Potwierdzono niedożywienie lub jest ono nieuchronne.
Spożycie doustne jest istotnie ograniczone.
W przewidywanym okresie życia istnieje ryzyko pogorszenia w następujących obszarach:
stan odżywienia
rokowanie
jakość życia
Zbliżającemu się pogorszeniu nie można zaradzić innymi środkami (np. leczeniem choroby podstawowej).
Żywienie pozajelitowe jest wskazane, jeśli żywienie doustne i/lub dojelitowe będzie prawdopodobnie niemożliwe przez ponad 3 dni lub niewystarczające przez ponad 10 dni.
Również przez ograniczony czas w celu zaradzenia sytuacjom krytycznym, którym towarzyszy małe spożycie lub wysokie zapotrzebowanie na żywność.
Zlecenie musi być wystawione przez lekarza.
Grupy pacjentów z HPN
Potrzeba zastosowania domowego żywienia pozajelitowego może pojawić się w następujących sytuacjach1:
przewlekła niewydolność przewodu pokarmowego w przypadku:
chorób nienowotworowych (np. zespół krótkiego jelita po resekcji lub utracie czynności >50% długości jelita cienkiego)
nowotworów złośliwych
opieka paliatywna w schyłkowej fazie ciężkich chorób
Leczenie/profilaktyka niedożywienia u pacjentów, którzy nie życzą sobie żywienia dojelitowego.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania do sztucznego żywienia w warunkach ambulatoryjnych
Przewidywana dalsza długość życia pacjenta wynosi mniej niż jeden miesiąc.
Pacjenci lub ich opiekunowie nie akceptują takiego rozwiązania.
Prawdopodobne jest niedostateczne przestrzeganie zaleceń.
Istnieją ograniczenia organizacyjne lub logistyczne, których nie można przezwyciężyć.
Wdrożeniem i prowadzeniem HPN zajmuje się interdyscyplinarny zespół ds. żywienia.
lepsza jakość
mniej powikłań
poprawa jakości życia pacjentów
większa efektywność kosztowa
HPN dla pacjentów objętych ubezpieczeniem zdrowotnym jest refundowane przez NFZ.
Kwalifikacja i wdrożenie dożylnego leczenia żywieniowego odbywa się w szpitalu.
Prowadzeniem leczenia i jego monitorowaniem zajmuje się poradnia leczenia żywieniowego. Pacjent i jego opiekunowie mają zapewniony całodobowy dostęp telefoniczny do poradni żywieniowej.
Kontrole należy prowadzić nie rzadziej niż co 3 miesiące:
Lekarze rodzinni powinni być od początku poinformowani o terapii i zaangażowanych w nią podmiotach (np. zespół ds. żywienia, podmiot realizujący opiekę domową, personel pielęgniarski).
Typy dostępu naczyniowego
W zależności od przewidywanego czasu trwania HPN należy wybrać typ cewnika, technikę dostępu i umiejscowienie cewnika, które wiążą się z najmniejszym ryzykiem powikłań (infekcyjnych i nieinfekcyjnych).1
W przypadku długotrwałego HPN należy stosować podskórne cewniki tunelizowane lub implantowane systemy typu „port”.
Cewniki tunelizowane podskórne
Cewniki typu Broviac i Hickman to wszczepialne żylne cewniki silikonowe (końcówka umieszczona w żyle głównej górnej), które są wprowadzane przezskórnie.
Przebiegają podskórnie („tunelowo”) pomiędzy punktami wejścia skórnego i żylnego (żyła podobojczykowa, żyła szyjna wewnętrzna) na przestrzeni kilku centymetrów.
Przed miejscem wyjścia cewnik otoczony jest mankietem z tworzywa sztucznego, w który wrastają tkanki ciała i który zapobiega przenikaniu bakterii.
Systemy typu „port”
Całkowicie wszczepialne cewniki żylne z silikonu lub poliuretanu z wprowadzoną pod skórę tytanową lub ceramiczną komorą zbiornika.
Membranę portu (silikonową) można nakłuwać tylko za pomocą specjalnych kaniul portowych (nie igieł do nakłuwania).
Inne typy dostępu
Kaniula do żył obwodowych
opcja krótkoterminowa z przewidywanym czasem żywienia dożylnego wynoszącym kilka dni
Warunkiem koniecznym jest dobry stan żył obwodowych; należy podawać tylko preparaty o małej osmolarności.
Centralny dostęp żylny (CVC)
Chociaż konwencjonalny (przez żyły obwodowe) centralny dostęp żylny nie jest pierwszym wyborem w przypadku długotrwałego HPN, jego zastosowanie można rozważyć, jeśli przewidywany czas HPN wynosi <6 miesięcy.
Pielęgnacja dostępu naczyniowego
Dostęp żylny wymaga pielęgnacji przez przeszkolony personel pielęgniarski.
W przypadku HPN przez port naczyniowy, igły do portu należy wymieniać co 3–7 dni przy codziennym żywieniu pozajelitowym.
Dobrze zagojone miejsca wprowadzenia cewników tunelizowanych nie wymagają opatrunku; w przypadku sączenia z miejsca wkłucia najlepiej zastosować opatrunek z gazy.
Do zakrycia punktu wprowadzenia CVC należy użyć sterylnej gazy lub sterylnych, półprzepuszczalnych opatrunków foliowych.
Nieużywane cewniki lub porty należy przepłukać izotonicznym roztworem NaCl przed podaniem i po podaniu pożywienia.
Nie należy stosować do tego celu roztworów zawierających heparynę.
Podawanie i rodzaj pożywienia
Podawanie
HPN można zasadniczo podawać przez grawitacyjny zestaw infuzyjny z kroplomierzem.
Alternatywnie żywienie można podawać poprzez pompy infuzyjne (np. w przypadku długiego czasu trwania lub stosowania systemów mobilnych).
Dostępne są specjalne plecaki zawierające worek i pompę infuzyjną do podawania HPN.
U pacjentów wymagających podawania insuliny, stosowanie pompy infuzyjnej do monitorowania podawania glukozy jest bezpieczniejsze niż podawanie metodą grawitacyjną.
Prędkość wlewu wynosi maksymalnie 0,25 g glukozy/kg m.c./h lub maksymalnie 0,125 g tłuszczu/kg m.c./h.
Jeśli te wartości graniczne zostaną przekroczone, istnieje ryzyko przełomu metabolicznego.
Podawanie leków
Mieszanek odżywczych nie należy stosować jako nośników leków.
Rodzaj żywienia
W HPN należy stosować mieszanki żywieniowe typu „all-in-one”.
bezpieczne, skuteczne i obarczone niskim ryzykiem
Z reguły w HPN można stosować preparaty standardowe.
łatwiejsze przepisywanie
zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i skuteczności żywienia
Worki trzykomorowe zawierają wszystkie makroskładniki i elektrolity w trzech oddzielnych komorach, które zostają zmieszane bezpośrednio przed podaniem.
Witaminy i pierwiastki śladowe wstrzykuje się lub podaje osobno we wlewie dożylnym.
Pod koniec wlewu należy zmniejszyć prędkość wlewu, aby zredukować zapotrzebowanie na insulinę, a tym samym ryzyko hipoglikemii z odbicia (np. połowa szybkości wlewu przez ostatnie pół godziny).1
Zapotrzebowanie na energię i płyny
Osoby starsze mają w przybliżeniu następujące zapotrzebowanie na energię:
spoczynkowe zapotrzebowanie na energię 20 kcal/kg masy ciała
całkowite zapotrzebowanie na energię 27–30 kcal/kg masy ciała
Może być niższe w przypadku braku aktywności lub wyższe na skutek choroby (np. zapalenie).
w przypadku niedowagi 34–38 kcal/kg masy ciała
Dla poszczególnych podłoży istnieje w przybliżeniu następujące zapotrzebowanie:
glukoza: 2–3,5 g/kg masy ciała/dobę (maksymalnie 4 g/kg masy ciała/dobę)
Podaż >4 g/kg masy ciała/dobę nie jest zalecane ze względu na zwiększone ryzyko powikłań (np. zakażeń, uszkodzenia wątroby).
tłuszcz: 0,7–1,5 g/kg masy ciała/dobę (maksymalnie 2 g/kg masy ciała/dobę)
w przypadku trójglicerydów >400 mg/dl — ograniczenie podaży tłuszczów
aminokwasy: 0,8–1,5 g/kg masy ciała/dobę
w przypadku wzrostu poziomu mocznika >30 mg/dl — ograniczenie podaży aminokwasów (nie dotyczy niewydolności nerek)
Normalne zapotrzebowanie na płyny wynosi 30–40 ml/kg masy ciała/dobę.
ewentualnie dostosowanie, np. w przypadku gorączki, pocenia się, biegunki
Hiperglikemia, cukrzyca
U około 50% pacjentów żywionych pozajelitowo rozwija się hiperglikemia.3
We wczesnej fazie żywienia pozajelitowego oraz u pacjentów zcukrzycą zwykle wykonuje się dobowy profil glikemii (3–4 pomiary dziennie).
W przypadku większości pacjentów z cukrzycą zasadny jest docelowy poziom cukru we krwi na poziomie 140–180 mg/dl (7,78-10 mmol/l).4
Preferowany schemat podawania insuliny w ramach HPN został oceniony tylko w kilku badaniach i dlatego nie jest zdefiniowany.4-5
podanie zwykłej insuliny do preparatu żywieniowego
7–10 j.m./100 g glukozy w przypadku rozpoznania cukrzycy
dodatkowo co 4–6 godziny dalsza korekta podskórnie zwykłą insuliną
utrzymanie przyjmowania insuliny bazowej
korekta zwykłą insuliną podawaną podskórnie
podanie np. 2/3 insuliny korygującej do wlewu w dniu następnym
Kontynuacja domowego żywienia pozajelitowego
Wskazanie do kontynuacji HPN powinno być regularnie weryfikowane w odstępach czasu zależnych od choroby podstawowej i jej przebiegu.
Zasadna jest ocena kwartalna.
HPN można zakończyć lub zmienić na HEN, jeśli zapotrzebowanie energetyczne można zaspokoić doustnie lub dojelitowo.
Aspekty etyczne i prawne
Zgoda
Sztuczne żywienie wymaga świadomej zgody pacjenta lub osoby upoważnionej do reprezentowania pacjenta.
Należy brać pod uwagę wolę pacjentów zdolnych do wyrażenia zgody.
Oświadczenie pacjenta jest bezpośrednim wyrazem jego woli i jest wiążące dla lekarzy, o ile zawiera wystarczająco konkretne stwierdzenia.
W przypadku pacjentów niezdolnych do wyrażenia zgody, decydują osoby upoważnione do ich reprezentowania z uwzględnieniem domniemanej woli pacjenta.
Decyzje oparte na domniemanej woli należy w miarę możliwości podejmować w drodze konsensusu zaangażowanych stron.
W przypadku sprzeciwu, zaangażowanie sądu jest ostatecznością, do której należy się uciec tylko w wyjątkowych przypadkach.
Ułatwienie opieki
Sztuczne żywienie nie może służyć wyłącznie zmniejszeniu nakładu pracy związanego ze sprawowaniem opieki.
W szczególnych sytuacjach sztuczne żywienie może stanowić uzasadnione ułatwienie opieki, ale należy spełnić następujące warunki:
Wyczerpano inne możliwości naturalnego przyjmowania pokarmu dostosowanego do potrzeb.
Istnieje wskazanie medyczne i cel terapeutyczny.
Istnieje korzyść dla pacjentów, np. opieka może być świadczona w domu pacjenta.
Koniec życia
Dobrowolne powstrzymywanie się od jedzenia może być postrzegane jako wyraz samodzielnie podjętej decyzji o śmierci, ale nie może być mylone z brakiem apetytu uwarunkowanym chorobą.
Uzasadnienie sztucznego żywienia należy zawsze krytycznie rozpatrzyć w kontekście konfliktu między przedłużaniem życia a przedłużaniem cierpienia.
Decyzję o kontynuacji lub zakończeniu sztucznego żywienia powinni podejmować lekarze prowadzący wspólnie z pacjentami i ich bliskimi.
Źródła
Wytyczne
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. 2023 ESPEN guideline on home parenteral nutrition (Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu. Wytyczne ESPEN dotyczące domowego żywienia pozajelitowego). Stan na 2020 r. www.espen.org
Piśmiennictwo
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Stand 2020. www.espen.org
Zarządzenie Nr 127/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. (dostęp 28.01.2024) www.nfz.gov.pl
Jones S, Honnor M, Castro E, et al. Management of people with diabetes receiving artificial nutrition: A review. Journal of Diabetes Nursing 2017; 21: 179–83 diabetesonthenet.com
Olveira G, Abuín J, Lopez R, et al. Regular insulin added to total parenteral nutrition vs subcutaneous glargine in non-critically ill diabetic inpatients, a multicenter randomized clinical trial: INSUPAR trial. Clinical Nutrition 2020; 39: 388-394. doi:10.1016/j.clnu.2019.02.036 DOI
Mc Culloch, Bansiya V, Woodward J. The addition of insulin to home parenteral nutrition for the control of hyperglycaemia: A case series. Clin Nutr ESPEN 2019; 30: 204-207. doi:10.1016/j.clnesp.2018.11.014 DOI
Yu K, Tsao H, Lin S, et al. Quantitative analysis of insulin in total parenteral nutrition bag in Taiwan. J Food Drug Anal 2016; 24: 214-219. doi:10.1016/j.jfda.2015.08.003 DOI
Autorzy
Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Michael Handke, Prof. dr med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Parenteral ernæring; intravenøs ernæring; ernæringstilførsel; total parenteral ernæring; tpn; PE ; pn
Żywienie pozajelitowe to forma leczenia żywieniowego polegającego na dożylnym podawaniu składników odżywczych, takich jak aminokwasy, glukoza, tłuszcze, elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe.1