Informacje ogólne

Definicja

• Ostre powikłania cukrzycy pod postacią kwasicy ketonowej, zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego to dwa najcięższe hiperglikemiczne stany nagłe.

Częstość występowania

• W porównaniu z hipoglikemią, nagłe przypadki hiperglikemii występują rzadziej.
• Cukrzycowa kwasica ketonowa
  • Dotyczy pacjentów z cukrzycą typu 1.
  • przeważnie młodsi pacjenci w wieku 18–44 lat
  • Około 20–25% wszystkich przypadków cukrzycy typu 1 objawia się klinicznie po raz pierwszy kwasicą ketonową.
• Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny
  • znacznie częściej u pacjentów z cukrzycą typu 2
  • przeważnie pacjenci w zaawansowanym wieku i z chorobami współistniejącymi

Patogeneza

Cukrzycowa kwasica ketonowa (przeważnie w cukrzycy typu 1)

• Przyczyną jest niedobór insuliny.
• Konsekwencje niedoboru insuliny
  • Zmniejszenie wykorzystania/metabolizmu glukozy oraz stymulacja glukoneogenezy i glikogenolizy, co skutkuje hiperglikemią z glukozurią, wielomoczem (poliurią) i odwodnieniem.
  • Stymulacja lipolizy i ketogenezy z rozwojem kwasicy ketonowej (kwasica metaboliczna)
    • Ciała ketonowe są w tej sytuacji ważnym źródłem energii, ponieważ z powodu braku insuliny brak jest możliwości prawidłowego wykorzystania glukozy.
• Kwasica ketonowa może wystąpić również bez masywnej hiperglikemii.
• Przyczyny cukrzycowej kwasicy ketonowej.
• pierwszy objaw nierozpoznanej cukrzycy typu 1 (zbyt późne rozpoznanie)
• przerwanie lub błędy trwającej terapii insulinowej
• przerwanie podawania insuliny podczas terapii z zastosowaniem pompy insulinowej
• ostre, ciężkie choroby związane z nasilonym metabolizmem katabolicznym i zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę, np .
  • infekcje gorączkowe
  • stan po zabiegach chirurgicznych
  • zapalenie trzustki
  • nadczynność tarczycy
  • zawał serca, udar
  • Niektóre leki mogą również mieć działanie wyzwalające (np. tiazydy, leki przeciwpsychotyczne, glikokortykosteroidy).

Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny (przeważnie w cukrzycy typu 2)

• Występowanie przy względnym niedoborze insuliny w wyniku insulinooporności.
• Podczas gdy metabolizm glukozy jest już w znacznym stopniu obniżony, wciąż wydzielająca się insulina powoduje zahamowanie lipolizy, wskutek czego nie powstają ciała ketonowe / nie rozwija się kwasica.
• Charakterystyczna jest wyraźna hiperglikemia, hiperosmolarność i ciężkie odwodnienie.
  • Niedobór wody wynosi zwykle 7–12 l.
• Przyczyny cukrzycowego zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego
  • opóźnione rozpoznanie lub niewłaściwe leczenie cukrzycy typu 2¹
  • spożycie dużej ilości alkoholu¹
  • sytuacje związane z obciążeniem metabolicznym, takie jak ostre zakażenia, zdarzenia sercowo-naczyniowe, zapalenie trzustki, urazy lub operacje, mają działanie wyzwalające.
• Dodatkowe informacje w Artykule zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny

Diagnostyka — obraz kliniczny

Objawy przedmiotowe cukrzycowej kwasicy ketonowej

• Szybki początek (w ciągu kilku godzin do kilku dni)
• Przeważnie młodsi pacjenci
• Częściej w cukrzycy typu 1 niż w cukrzycy typu 2
• Spektrum objawów waha się od łagodnego zaburzenia metabolicznego w przebiegu kwasicy ketonowej do najcięższej jej formy ze śpiączką cukrzycową.

Objawy ogólne

• Wielomocz (pierwotny), oliguria/bezmocz (wtórny)
• Polidypsja 
• Utrata masy ciała
• Osłabienie
• Utrata apetytu, nudności, wymioty
• Ból brzucha (rzekome zapalenie otrzewnej = pseudoperitonitis)

Objawy przedmiotowe

• Odwodnienie (mniej wyraźne niż w dekompensacji pod postacią zespołu hiperosmolarnego)
  • zmniejszone napięcie skóry, suchość śluzówek jamy ustnej
  • tachykardia, niedociśnienie (hipotonia)
• Oddech Kussmaula
  • znacznie pogłębiony, lekko przyspieszony oddech lub oddech o prawidłowej częstości w celu wyrównania (kompensacji) kwasicy metabolicznej
• Zapach acetonu w wydychanym powietrzu (owocowy)
• Hipotermia
• Niedrożność jelita (ileus)
• Zmiany świadomości
  • przy łagodnej kwasicy ketonowej niezaburzona świadomość, przy kwasicy o umiarkowanym nasileniu — senność, dezorientacja, a przy ciężkiej — stupor/śpiączka

Objawy przedmiotowe w zespole hiperglikemiczno-hiperosmolarnym

• Stopniowy początek (w ciągu kilku dni do kilku tygodni)
• Przeważnie starsi pacjenci
• Częściej w cukrzycy typu 2 niż w cukrzycy typu 1

Objawy ogólne

• Wielomocz
• Polidypsja
• Osłabienie
• Utrata masy ciała

Objawy przedmiotowe

• Odwodnienie (wyraźniejsze niż w kwasicy ketonowej).
• zmniejszone napięcie skóry, suchość śluzowek jamy ustnej
• tachykardia, niedociśnienie (hipotonia)
• Hipotermia
• Pogorszenie świadomości

Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego

• W gabinecie lekarskim stosunkowo trudno ocenić nagłe przypadki hiperglikemii.
  • Krew (kapilarna): glukoza w surowicy
  • Mocz (pasek testowy): ciała ketonowe
• Uwaga: Pacjenci leczeni inhibitorami SGLT2 mogą mieć objawy kwasicy przy glikemii zbliżonej do prawidłowej!

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Wskazanie do hospitalizacji w trybie nagłym, jeśli jest to konieczne, wynika z:
  • wyników badań diagnostycznych krwi i moczu
  • przede wszystkim stanu klinicznego

Dalsza diagnostyka w szpitalu

• W szpitalu rozpoznanie można potwierdzić dzięki typowym wartościom badań laboratoryjnych:

Wyniki badań laboratoryjnych w kwasicy ketonowej

• Glukoza: ≥200 mg/dl (≥11 mmol/l)¹
• Ketony¹: 
  • postać łagodna i umiarkowana: 3-6
  • postać ciężka: >6
• Osmolalność surowicy (mOsm/kg/H₂O): zmienna¹
• Gaozmetria¹:
  • pH krwi:
    
    • postać łagodna: 7,25-7,3
    • postać umiarkowana: 7,0-7,24
    • postać ciężka: <7
  • stężenie wodorowęglanów (HCO₃^–) 
    • postać łagodna: 15-18 mEq/l
    • postać umiarkowana: 10-15 mEq/l
    • postać ciężka: <10 mEq/l

Wyniki badań laboratoryjnych w zespole hiperglikemiczno-hiperosmolarnym

• Glukoza: >600 mg/dl (>33 mmol/l)¹
• Ketony: brak/ślad¹
• Osmolalność surowicy: >320 mOsm/kg¹
• Gazometria¹:
  • pH >7,3
  • stężenie wodorowęglanów (HCO₃^–): >15 mEq/l

Leczenie

Leczenie przedszpitalne

• Leczenie przed przyjęciem do szpitala ogranicza się do terapii objawowej:
  • uzupełnianie płynów roztworem wieloelektrolitowym
  • zabezpieczenie dróg oddechowych
  • Insulinoterapię należy prowadzić wyłącznie w szpitalu.
  • Nie jest wskazane podawanie buforów ambulatoryjnie.

Leczenie stacjonarne

• Pacjenta z kwasicy należy wyprowadzać powoli, kontrolując i monitorując zaburzenia metaboliczno-elektrolitowe oraz stan układu krążenia.
• W przypadku ciężkich cukrzycowych zaburzeń metabolicznych, leczenie prowadzone jest w warunkach intensywnej terapii.
• Cukrzycowa kwasica ketonowa 
  • nawodnienie¹ 
    • średnio 100 ml/kg m.c. w ciągu 24-48 godzin:
      • 1000 ml 0,9% NaCl w ciągu pierwszej godziny, następnie 500 ml na godzinę 0,9% NaCl, następnie 250 ml na godzinę 0,9% NaCl, aż do przywrócenia równowagi wodno-elektrolitowej
    • po obniżeniu glikemii do poziomu <250 mg/dl (<13,9 mmol/l): dołączyć wlew 5% glukozy (100 ml/h)
      • w przypadku dołączenia glukozy po 24 godzinach prowadzonej wcześniej płynoterapii, wlew 0,9% NaCl należy ograniczyć do 150 ml na godzinę 
    • przy zwiększonym zapotrzebowaniu energetycznym (np. w infekcji, nadczynności tarczycy, u kobiet w ciąży) zamiast 5% glukozy zaleca się podawania roztworu 10% glukozy z prędkością 70 ml/ na godzinę 
  • terapia insulinowa ze stopniowym obniżaniem stężenia glukozy¹
    • dożylny bolus insuliny (dawka inicjująca) 0,1 j./kg m.c., jeśli wczesniej nie podano insuliny podskórnie
    • następnie kontynuacja wlewu insuliny 0,1 j. /kg m.c na godzinę kontrolując glikemię
    • szybkośc wlewu należy kontrolować w zależności od poziomu glikemii oznaczanego co godzinę
  • uzupełnienie potasu¹
    • postępowanie należy uzależnić od wartości potasu w surowicy :
      • >5,5 mmol/l: nie suplementować
      • 5-5,5 mmol/l: podać KCl 5-10 mmol/godzinę 
      • 4-5 mmol/l: podać KCl 10-15 mmol/godzinę
      • 3-4 mmol/l: podać KCl 15-20 mmol/godzinę
      • <3 mmol/l: wstrzymać podawanie insuliny, podać KCl 25 mmol/godzinę
    • podawanie KCl w ilości >15 mmol/godzinę powinno byc prowadzone do żyły głównej (wkłucie centralne) lub dwóch żył obwodowych
  • wodorowęglany
    • można rozważyć tylko przy wartości pH <6,9 w krwi tętniczej
    • małe dawki, maks. 1 mmol/kg m.c.
    • podwyższone stężenie mleczanów nie jest wskazaniem do podawania HCO₃^-
  • profilaktyka przeciwzakrzepowa
  • w razie potrzeby leczenie chorób wyzwalających
• Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny¹
  • Zasady leczenia podobne jak w kwasicy ketonowej
  • obniżanie stężenia glukozy: dawki insuliny jak w kwasicy ketonowej
  • glikemię należy kontrolować co godzinę, a elektrolity co 4-6 godzin
  • stopniowe obniżanie molalności osocza (maks. 3 mOsm/kg H₂O/h)
  • leczenie przeciwkrzepliwe (niska dawka heparyny drobnocząsteczkowej)
  • nawadnianie i uzupełnianie niedoborów elektrolitów
    • Uwaga: w zespole hiperglikemiczno-hiperosmolarnym jest większa utrata wody niż w kwasicy ketonowej!
    • należy stosować roztwór hipotoniczny (0,45% NaCl lub nawadniający płyn interwencyjny), a następnie po uzyskaniu prawidłowej molalności osocza - 0,9% NaCl.

Rokowanie

• Hiperglikemia wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością u hospitalizowanych pacjentów.
• Rokowanie różne:
  • bardzo dobre u młodych pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową, śmiertelność <1%²
  • znacznie wyższa śmiertelność w zespole hiperglikemiczno-hiperosmolarnym (5–20%), zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi²
• Niekorzystne czynniki prognostyczne:
  • podeszły wiek
  • znaczne odwodnienie
  • oliguria
  • hipotermia
  • choroby współistniejące
  • śpiączka w momencie stawiania rozpoznania