Content

Informacje ogólne

Definicja

• Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się postępującym, najczęściej autoimmunologicznym niszczeniem wytwarzających insulinę komórek beta w wysepkach Langerhansa trzustki.
  • Niedobór insuliny rozwija się różnie u różnych osób.
    • piorunujący postęp choroby w ciągu kilku miesięcy lub
    • w przebiegu przewlekłym na przestrzeni lat, z towarzyszeniem klasycznych objawów wielomoczu, polidypsji, kwasicy ketonowej i utraty masy ciała
• Istnieją dwa główne typy:
  1. postać o podłożu immunologicznym i
  2. postać idiopatyczna
• Cukrzyca typu 1 obejmuje również pacjentów, u których początkowo rozpoznano klinicznie cukrzycę typu 2, a po latach — w związku ze stwierdzeniem obecności autoprzeciwciał przeciwwyspowych — dokonano weryfikacji rozpoznania na utajoną cukrzycę autoimmunologiczną dorosłych (Latent Autoimmune Diabetes in the Adults — LADA).

Częstość występowania

• Pierwsze objawy mogą wystąpić we wszystkich grupach wiekowych, ale w 50–60% przypadków występują przed 16.–18. rokiem życia.
• Cukrzyca typu 1 jest najczęstszą chorobą metaboliczną wieku dziecięcego
  • w Polsce współczynnik zapadalności na cukrzycę typu 1 w 1983 r.  wynosił 3,29/100 000 (95% CI: 1,85–4,73) i wzrósł do 32,43 (26,42–38,44) w 2022 r.; roczna zmiana procentowa wynosiła 5,73% (4,99%–6,44%).¹
• Chorobowość wśród osób w wieku <20. roku życia w Europie Środkowej wynosi około 0,1%.
• Chorobowość i zapadalność w Europie Środkowej wzrosły w ciągu ostatnich 40 lat.
• Pacjenci z cukrzycą typu 1 stanowią ok. 5% wszystkich przypadków cukrzycy.

Klasyfikacja

• Cukrzyca typu 1 (podłoże immunologiczne, zaburzenie autoimmunologiczne)
  • zdecydowana większość przypadków cukrzycy typu 1, zwłaszcza w Europie
  • przewlekłe autoimmunologiczne niszczenie komórek beta powodowane przez inne komórki. 
  • Czynniki genetyczne odgrywają rolę predysponującą, jednak korelacje genetyczne są znacznie mniej wyraźne niż w przypadku cukrzycy typu 2.
  • markery serologiczne
    • przeciwciała przeciwwyspowe (islet cell antibodies — ICA)
    • przeciwciała skierowane przeciw insulinie (insulin autoantibodies — IAA)
    • przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD65A) 
    • przeciwciała przeciw fosfatazie tyrozyny (IA-2 i IA-2beta)
    • przeciwciała przeciw transporterowi cynku 8 komórek beta (ZnT8)
  • istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia innych zaburzeń autoimmunologicznych, takich jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (np. zapalenie tarczycy typu Hashimoto), bielactwo, choroba Gravesa-Basedowa, celiakia, choroba Addisona, stwardnienie rozsiane i przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka (dodatnie przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym).
• Idiopatyczna cukrzyca typu 1
  • trwały niedobór insuliny, powtarzające się epizody kwasicy ketonowej i ujemne autoprzeciwciała
  • mechanizm niszczenia komórek beta w wysepkach Langerhansa jest nieznany (idiopatyczny)
  • brak związku z allelami ryzyka HLA.
  • postać dziedziczna z wysoką penetracją, występuje bardzo rzadko i głównie u pacjentów pochodzenia azjatyckiego lub afrykańskiego.

Stadia kliniczne cukrzycy typu 1²  

• Stadium 1 (bez objawów, normoglikemia)
  • Obecność ≥2 autoprzeciwciał przeciwko komórkom β 
  • Glikemia, HbA1c prawidłowe
  • Brak objawów klinicznych
  • Postępująca autoimmunizacja bez jawnej dysfunkcji metabolicznej
• Stadium 2 (przedobjawowe, dysglikemia)
  • Obecność ≥2 autoprzeciwciał przeciwko komórkom beta 
  • Zaburzenia glikemii (IFG/IGT, nieprawidłowy OGTT) i/lub HbA1c 5,7-6,4%
  • Brak objawów hiperglikemii
  • Postępująca utrata funkcji komórek beta
• Stadium 3 (jawna cukrzyca typu 1)
  • Objawowa hiperglikemia (poliuria, polidypsja, spadek masy ciała) lub kwasica ketonowa
  • Spełnione kryteria diagnostyczne cukrzycy
  • Znaczna destrukcja komórek beta, często niskie C-peptydy.

• Stadium 1–2: okres okna do interwencji modyfikujących przebieg choroby; ryzyko progresji rośnie wraz z liczbą autoprzeciwciał i zaburzeniami glikemii.

Etiologia i patogeneza

• Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się niedoborem insuliny, zwykle spowodowanym zniszczeniem komórek beta trzustki w wyniku procesu autoimmunologicznego.
  • W ciągu pierwszych kilku lat po rozpoznaniu u większości pacjentów jest nadal wydzielana niewielka ilość insuliny resztkowej, jednak po 40 latach insulinę resztkową stwierdza się tylko u 6–16% pacjentów.³
• Choroba rozwija się stopniowo, ale jej kliniczny początek ma często ostry przebieg w młodym wieku.
  • Hiperglikemia występuje, gdy zniszczeniu ulegnie 80–90% komórek beta.
• Przyczyną choroby jest połączenie predyspozycji genetycznych i czynników środowiskowych.

Patogeneza

• Cukrzyca typu 1 jest prawdopodobnie chorobą, w której pośredniczą limfocyty T.⁴
  • Naciekanie komórek Langerhansa przez limfocyty T, CD4 i CD8, limfocyty B i makrofagi prowadzi do reakcji zapalnej (insulitis) i zniszczenia komórek produkujących insulinę.⁵
• Niektóre allele znacząco zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1.
• Celiakia ma wspólny z cukrzycą typu 1 genotyp HLA-DQ2 i występuje często u pacjentów z cukrzycą typu 1.⁶
• Przypuszczalny przebieg
• predyspozycje genetyczne
• zakażenie wirusowe stymuluje tworzenie przeciwciał przeciw białku wirusowemu.
• Białko wirusowe przypomina cząsteczki komórek beta, powodując reakcję autoimmunologiczną przeciw własnym komórkom beta.

Przewidywanie wystąpienia cukrzycy typu 1

• Obecnie rozpoznanie można również ustalić przedobjawowo, wykrywając autoprzeciwciała.
• Interferon alfa wydaje się odgrywać kluczową rolę w rozwoju cukrzycy typu 1 poprzez aktywację układu immunologicznego i bezpośredni toksyczny wpływ na komórki beta.⁷
  • możliwy cel przy zapobieganiu ujawnieniu u pacjentów przedobjawowych 

Czynniki predysponujące

Predyspozycje genetyczne

• Rodzinnie uwarunkowane ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1
  • 2–3%, jeśli matka jest chora.
  • 5–6%, jeśli ojciec jest chory. 
  • >30%, jeśli choroba występuje zarówno u matki, jak i ojca.
  • >50% w przypadku bliźniaka monozygotycznego z chorobą⁸
  • W przypadku rodzeństwa, u którego choroba rozwinęła się w dzieciństwie, skumulowane ryzyko mieści się w przedziale jednocyfrowym.⁹
    • Najsilniejszym predyktorem wystąpienia cukrzycy u rodzeństwa jest wczesne ujawnienie się cukrzycy u danej osoby.
    • Ponadto ryzyko to wzrasta również wraz z wiekiem matki i ojca oraz w przypadku płci męskiej.
• Najwyższy wzrost ryzyka przy kombinacji alleli HLA-DQ2 i HLA-DQ8 
• Skumulowane ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 w ciągu całego życia wynosi 12%.
• Przed wykrywaniem tych wariantów genów należy szczegółowo omówić to zagadnienie z pacjentem.

Zewnętrzne czynniki środowiskowe

• W dużym badaniu prospektywnym (badanie DAISY) nie znaleziono dowodów na to, że spożywanie mleka krowiego zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy.¹⁰
• Metaanaliza wykazała, że zakażenia enterowirusami w czasie ciąży lub w dzieciństwie stanowią czynnik predysponujący do wystąpienia cukrzyca typu 1.¹¹
• U dzieci predysponowanych genetycznie ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 wzrasta wraz z zakażeniami górnych dróg oddechowych w 1. roku życia.
• Istnieją również dowody na większą częstość występowania cukrzycy typu 1 w przypadku zakażeń: odrą, świnką, różyczką, ospą wietrzną oraz rotawirusem.¹²
• Zbadano, czy ekspozycja na zboża i gluten zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1, jednak nie udało się opracować żadnych zaleceń w tym zakresie.
• Jako kolejny czynnik ryzyka wymienia się nadmierną higienę, w wyniku której układ immunologiczny nie jest wystarczająco stymulowany, co skutkuje zmniejszoną ochroną przed procesami autoimmunologicznymi.

ICD-10

• E10 Cukrzyca insulinozależna
  • E10.0 Cukrzyca insulinozależna ( ze śpiączką)
  • E10.1 Cukrzyca insulinozależna ( z kwasicą ketonową)
  • E10.2 Cukrzyca insulinozależna ( z powikłaniami nerkowymi)
  • E10.3 Cukrzyca insulinozależna ( ze powikłaniami ocznymi)
  • E10.4 Cukrzyca insulinozależna ( z powikłaniami neurologicznymi)
  • E10.5 Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego)
  • E10.6 Cukrzyca insulinozależna (z innymi określonymi powikłaniami)
  • E10.7 Cukrzyca insulinozależna (z wieloma powikłaniami)
  • E10.8 Cukrzyca insulinozależna (z nieokreślonymi powikłaniami)
  • E10.9 Cukrzyca insulinozależna (bez powikłań)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie cukrzycy typu 1 opiera się na objawach klinicznych i pomiarze stężenia glukozy we krwi.
  • w przypadku piorunującego przebiegu — cukrzycowa kwasica ketonowa ze „śpiączką ujawniającą”
  • w przypadku stopniowego przebiegu — wielomocz, polidypsja, utrata masy ciała i zmniejszenie wydolności
  • u osób starszych na samym początku choroba postępuje stopniowo (LADA), przez co często mylnie rozpoznaje się u nich cukrzycę typu 2.
• W razie wątpliwości co do rozpoznania, można ocenić inne parametry.
  • oznaczenie autoprzeciwciał związanych z cukrzycą (ICA, GAD 65, IA2, IAA, ZnT8)- niedostępne w POZ
  • doustny test obciążenia glukozą
  • oznaczenie HbA1c.
• Kryteria glikemii dla rozpoznania cukrzycy (zarówno typu 1, jak i 2)
  • glukoza w osoczu na czczo ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l)
    • „na czczo” definiowane jako co najmniej 8-godzinny okres bez przyjmowania kalorii
    • konieczne jest dwukrotne potwierdzenie
  • przypadkowe stężenie glukozy w osoczu ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) z klasycznymi objawami hiperglikemii
  • parametr HbA1c ≥6,5% (≥48 mmol/mol)
  • stężenie glukozy w osoczu 2 godziny po posiłku ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) w doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT — oral glucose tolerance test) z 75 g glukozy rozpuszczonej w wodzie
    • OGTT powinien być wykonywany tylko u pacjentów, u których stężenie glukozy we krwi na czczo wynosi100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l).²
• Wskazania do oznaczania przeciwciał anty-GAD (przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego - glutamic
  acid decarboxylase) u osób z cukrzycą
  1. objawy niedoboru insuliny w momencie ujawnienia:
     • wielomocz, polidypsja
     • utrata masy ciała
     • ketoza/kwasica
  2.  negatywny wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
  3.  wczesne zapotrzebowanie na insulinę
  4.  wskaźnik masy ciała (BMI) <25 kg/m² w momencie ujawnienia cukrzycy
• Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do występowania LADA, zaleca się analizę przeciwciał przeciw fosfatazie tyrozynowej IA-2 (insulinoma-associated autoantigen 2).
• Tabela: Kryteria rozpoznania cukrzycy

Parametr / badanie	Wartość diagnostyczna	Uwagi / interpretacja
HbA1c (hemoglobina glikowana)	≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)
Glukoza na czczo	≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l)	Dwa pomiary
OGTT – 2 godziny po 75 g glukozy	≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)	Doustny test tolerancji glukozy
Glukoza przygodna (o dowolnej porze)	≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)	Tylko przy obecności objawów hiperglikemii

Badania przesiewowe

• Ogólne badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 1 nie powinny być przeprowadzane w populacji ogólnej dzieci i młodzieży
  • Nie zaleca się ich ze względu na ogólny brak spójności i niską częstość występowania choroby, koszty i trudności logistyczne
  • U dzieci z rodzinnym obciążeniem cukrzycą typu 1, w celu wykrycia cukrzycy w stadium przedklinicznym można oznaczyć odpowiednie przeciwciał (badania przesiewowe).²

Wywiad lekarski

• Częste objawy to ogólne osłabienie, polidypsja, wielomocz, ew. szybko rozwijająca się wtórna enureza (moczenie nocne) i utrata masy ciała.
• U niektórych pacjentów choroba początkowo ujawnia się jako ciężka kwasica ketonowa i śpiączka („śpiączka ujawniająca”).
  • Można zaobserwować objawy odwodnienia i kwasicy w postaci suchej skóry i błon śluzowych, nudności, wymiotów, bólu brzucha, tachypnoe, tachykardii i silnego osłabienia.
  • Pierwsze rozpoznanie następuje obecnie w ten sposób u 15–30% pacjentów.

Badanie przedmiotowe

W przypadku hiperglikemii w ostrej fazie

• Nudności, wymioty
• Hiperwentylacja (oddech Kussmaula w celu kompensacji oddechowej kwasicy metabolicznej)
• Zapach acetonu w wydychanym powietrzu
• Bolesność brzucha przy palpacji (pseudoperitonitis diabetica — objawy rzekomootrzewnowe)
• Zaburzenia świadomości lub śpiączka.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

• Cukrzyca nie zawsze oznacza wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.
  • U osób z cukrzycą typu 1 bez mikroalbuminurii ryzyko sercowo-naczyniowe jest podobne jak u osób bez cukrzycy.
  • Jednak w przypadku mikroalbuminurii ryzyko sercowo-naczyniowe wzrasta 3-krotnie w porównaniu do osób bez cukrzycy typu 1.
  • W przypadku doradztwa w zakresie ryzyka i wspólnego podejmowania decyzji dotyczących leczenia należy wziąć pod uwagę inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

• Skala SCORE2-Diabetes nie jest odpowiednia do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy typu 1.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Faza ostra, podejrzenie kwasicy ketonowej

• Stężenie glukozy  we krwi.
• Gazometria: wartość pH? Stężenie wodorowęglanów? (badania niedostępne w POZ)
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej? 
• Badanie moczu: ketony? Glukoza?

Rutynowa kontrola

• Pomiar stężenia glukozy we krwi.
• HbA1c do monitorowania przebiegu.

Uzupełniające badania laboratoryjne

• W przypadku niepotwierdzonej diagnostyki różnicowej między cukrzycą typu 1 a cukrzycą typu 2 możliwe są następujące opcje diagnostyczne:
  • wykrywanie przeciwciał przeciwwyspowych (85–95% wyników dodatnich)
  • niski poziom lub brak peptydu C w osoczu (miara ilości insuliny wytwarzanej endogennie; badania przeciwciał i peptydu C niedostępne w POZ).
• W przypadku potwierdzonej cukrzycy typu 1
• transglutaminaza tkankowa i antygliadyna (niedostępne w POZ) z powodu współwystępowania cukrzycy typu 1 i celiakii  
• TSH w surowicy ze względu na związek z autoimmunologicznym zaburzeniem tarczycy
• GFR, UACR i albumina w moczu 
  • Wartości >30 mg/g oznaczają albuminurię.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji/skierowania do specjalisty

Skierowanie do hospitalizacji

• W przypadku pierwszego rozpoznania cukrzycy typu 1 w celu wyrównania cukrzycy
  • Terapię insulinową po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 należy rozpocząć natychmiast w szczególności u dzieci, ponieważ metabolizm dziecka może ulec gwałtownemu pogorszeniu.
• W przypadku podejrzenia śpiączki ketonowej — skierowanie w trybie nagłym.

Skierowanie do specjalisty

• Od samego początku rozpoznania i w czasie dalszego przebiegu choroby osoba z cukrzycą  typu 1 powinna znajdować się pod opieką specjalisty diabetologa.

Leczenie

Cele leczenia

• W przypadku osób z cukrzycą typu 1 należy ustalić indywidualne cele leczenia w odniesieniu do kontroli glikemii.
• Wybór docelowej wartości HbA1c powinien być zawsze traktowany jako kompromis pomiędzy ryzykiem hipoglikemii a hiperglikemii oraz ich konsekwencjami, przy rozważeniu oczekiwanej korzyści ze zmniejszenia ryzyka w odniesieniu do ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy, preferencji pacjenta i jego zdolności do przestrzegania zaleceń terapeutycznych, z uwzględnieniem ewentualnych chorób współistniejących, wieku oraz czasu trwania choroby.
• Oprócz informacji o korzyściach wynikających z intensywnej terapii insulinowej osobom z cukrzycą typu 1 należy również przekazywać informacje o związanych z nią zagrożeniach. Te wyjaśnienia powinny w szczególności obejmować temat hipoglikemii, a także niezauważonych zaburzeń metabolicznych, jak również możliwego negatywnego wpływu intensywnej terapii insulinowej na zdolności poznawcze, prawdopodobieństwa wystąpienia np. arytmii serca, wypadków i zgonu w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
  • Wyjaśnień należy udzielać w sposób zrozumiały i otwarty.
• Wartości docelowe
  • Podstawowym celem terapeutycznym jest osiągnięcie wartości HbA1c <7% (<53 mmol/mol)
  • U dorosłych z cukrzycą typu 1 docelowo można dążyć do wartości HbA1c ≤6,5% (≤48 mmol/mol), jeśli jest niskie ryzyko hipoglikemii (np. nowo rozpoznana cukrzyca typu 1, stabilna niewielka zmienność glikemii).
  • U dorosłych z cukrzycą typu 1 należy dążyć do mniej rygorystycznego poziomu HbA1c <8,5% (<69 mmol/mol), jeśli nie można zagwarantować bezpieczeństwa leczenia, często występowała ciężka hipoglikemia, występują liczne choroby współistniejące lub zaawansowane powikłania makronaczyniowe, a przewidywany czas przeżycia jest <10 lat.
  • U dorosłych z cukrzycą typu 1 od wartości HbA1c >9% (>75 mmol/mol) należy założyć występowanie takich objawów, jak wielomocz i znacznie zwiększone ryzyko chorób wtórnych.
  • U osób z cukrzycą typu 1 i ciężką hipoglikemią w ciągu ostatnich miesięcy należy zwiększyć docelowe wartości HbA1c.
  • W przypadku osób z cukrzycą typu 1 i niską oczekiwaną długością życia lub znaczącymi chorobami współistniejącymi można rozważyć podniesienie poziomu glukozy we krwi, mając na celu wyłącznie eliminację objawów.
• Docelowe parametry glikemii u osób stosujących system ciągłego monitorowania stężenia glukozy (uwzględniając minimalizowanie epizodów hipoglikemii):
  • TIR (time in range - czas w zakresie docelowym 70-180 mg/dl 3,9 - 10 mmol/l ): >70%
    • osoby starsze TIR>50%
  • Dopuszczalny czas dla wartości niższych niż 70 mg/dl to 4%, niższych niż 54 mg/dl to 1%.²

Cele leczenia u dzieci

• Terapię insulinową należy rozpocząć natychmiast po rozpoznaniu cukrzycy typu 1, ponieważ metabolizm dziecka może ulec gwałtownemu pogorszeniu. Należy jak najszybciej zaangażować zespół diabetologiczny z doświadczeniem w pracy z dziećmi.
• Z dzieckiem/nastolatkiem i jego rodziną należy wspólnie sformułować indywidualne cele leczenia (wartości HbA1c, docelowe zakresy glikemii, zmiany zachowania w przypadku stylu życia zwiększającego ryzyko, próbę integracji i inne).
• Należy stale dokumentować osiąganie celów leczenia w dzienniczku diabetologicznym dla dzieci i młodzieży.
• Wartości docelowe:
  • poziom glukozy we krwi przed posiłkiem: 70–110 mg/dl (4–6 mmol/l) i 2 godziny po posiłku <140 mg/dl (<7,8 mmol/l), przy braku zwiększonego ryzyka hipoglimemi
  • Docelowa wartość HbA1c powinna wynosić <7% (<53 mmol/mol),a u dzieci bez występowania hipoglikemii HbA1c ≤6,5% (≤48 mmol/mol)
  • Wahania poziomu cukru we krwi powinny być utrzymywane w jak najmniejszym zakresie. 
• Docelowe parametry glikemii u dzieci stosujących system ciągłego monitorowania stężenia glukozy (uwzględniając minimalizowanie epizodów hipoglikemii):
  • TIR (w zakresie docelowym 70-180 mg/dl= 3,9 - 10 mmol/l ): ≥ 80%
  • CV  (coefficient of variation - współczynnika zmienności glikemii): < 36% 
  • przy stosowaniu systemów automatycznego podawania insuliny: 
    • TITR (time in tight range – czas w wąskim zakresie docelowym; 70–140 mg/dl=3,9 - 7,8 mmol/l): > 55%
    • CV (coefficient of variation - współczynnika zmienności glikemii): < 33%.²

Cele leczenia u kobiet w ciąży

• Kobiety z cukrzycą przedciążową, które planują ciążę oraz w I trymestrze: HbA1c < 6,5% (< 48 mmol/mol)
• Kobiety w II i III trymestr ciąży: HbA1c < 6,0% (< 42 mmol/mol)
• Docelowe parametry glikemii u kobiet w ciąży stosujących system ciągłego monitorowania stężenia glukozy:
  • TIR (w zakresie docelowym 63-140 mg/dl= 3,5 - 7,8 mmol/l ): ≥ 70%
• W przypadku większej częstościhipoglikemii mniej rygorystyczne cele.

Cele wyrównania innych parametrów:

• Lipidy - redukcja cholesterolu o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej oraz:
  • u osób z cukrzycą i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (SN): LDL-C < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l);  nie-HDL-C < 85 mg/dl (2,2 mmol/l)
  • u osób z cukrzycą i wysokim ryzykiem SN: LDL-C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l); nie-HDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
  •  u osób z cukrzycą i umiarkowanym ryzykiem SN: LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l); nie-HDL < 130 mg/dl (3,4 mmol/l)
  • stężenie triglicerydów < 135 mg/dl (< 1,52 mmol/l).
• Ciśnienie tętnicze:
  • skurczowe: 120–129 mm Hg 
  • rozkurczowe: 70–79 mm Hg.
• Pozostałe cele (jeśli są konieczne): zaprzestanie palenia, ograniczenie/rezygnacja z alkoholu, aktywność fizyczna,  redukcja nadmiernej masy ciała i poprawa składu ciała.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie składa się z elementów edukacji, doradztwa żywieniowego, terapii insulinowej, samodzielnej kontroli glikemii i wsparcia psychospołecznego.
• Ponadto należy leczyć dalsze ewentualne czynniki ryzyka i choroby układu sercowo-naczyniowego.
• U dzieci:
  • Zespół diabetologiczny składa się z pediatrów posiadających dodatkowe kwalifikacje w zakresie diabetologii lub pediatrów ze specjalizacją w zakresie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, doradców ds. cukrzycy, dietetyków lub specjalistów ds. żywienia, a także psychologów i pracowników socjalnych przeszkolonych w zakresie diabetologii.
  • Działania opiekuńcze powinny mieć na celu wzmocnienie kompetencji rodziny i dziecka/nastolatka, w zależności od wieku i istniejących zasobów rodzinnych, w zakresie radzenia sobie z cukrzycą, a także niezależności i osobistej odpowiedzialności.
  • Wszystkie osoby zaangażowane w opiekę nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą powinny dążyć do utrzymania jak najlepszej kontroli choroby.

Zalecenia dla pacjentów

• W celu zapewnienia oczekiwanych efektów sam pacjent powinien również odgrywać aktywną rolę w leczeniu i opiece.
• Pacjenci powinni rozumieć swoją chorobę i aktywnie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, aby zwiększyć własną odpowiedzialność.
• Szczególnie młodszym pacjentom z cukrzycą typu 1 często bardzo trudno jest zaakceptować swoją chorobę i jej zależność od leczenia insuliną.

Ustrukturyzowane programy szkoleniowe i terapeutyczne

• Wszystkim pacjentom z cukrzycą typu 1 i w razie potrzeby bliskim osobom (np. krewnym) powinny być oferowane ustrukturyzowane programy edukacyjne i terapeutyczne jako niezbędna część leczenia cukrzycy, natychmiast po rozpoznaniu cukrzycy oraz regularnie w trakcie trwania choroby.
• Pacjentom z cukrzycą typu 1 i problemami związanymi z hipoglikemią (np. nieświadomość glikemii, nawracającą ciężką hipoglikemią) należy zaoferować program szkoleniowy i terapeutyczny w celu poprawy świadomości hipoglikemii i zarządzania nią.
• Szkolenia powtórne, przypominające i uzupełniające, a także szkolenia ukierunkowane na rozwiązywanie problemów powinny być zapewniane pacjentom z cukrzycą typu 1 w przypadku wystąpienia szczególnych sytuacji związanych z wdrożeniem terapii cukrzycy, nieosiąganiem istotnych celów terapii (np. kontroli glikemii, unikania hipoglikemii, kwasicy ketonowej), wystąpieniem powikłań i współistniejących chorób, które wymagają od pacjentów szczególnej wiedzy i umiejętności, a także w przypadku istotnych problemów motywacyjnych podczas wdrażania terapii.

Odżywianie i masa ciała

• W przypadku osób z cukrzycą typu 1 nie jest wymagany żaden szczególny sposób odżywiania ani dieta, nie ma też określonych „dietetycznych produktów spożywczych”. Dla tych osób wiążące są ogólne zalecenia dotyczące zdrowego odżywiania.
• Poradnictwo dla osób z cukrzycą typu 1 powinno obejmować następujące elementy:
  • wpływ węglowodanów, tłuszczów i białek na poziom stężenia glukozy we krwi
  • podstawowe ograniczenie dotyczy węglowodanów prostych
• Istnieją sprzeczne stwierdzenia dotyczące bilansu korzyści i szkód wynikających z ograniczenia lub zwiększenia spożycia białka w ramach określonej diety cukrzycowej. Ewentualnie w przypadku istniejących zaburzeń czynności nerek ograniczenie dziennego spożycia białka może być zasadne w kilku specyficznych okolicznościach.
• Osoby z cukrzycą typu 1 powinny ograniczyć ilość spożywanego alkoholu zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej (zwykle kobiety 10 g alkoholu dziennie, mężczyźni 20 g dziennie). Przede wszystkim należy podkreślić, że picie większych ilości alkoholu
  • zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkiej, zwłaszcza nocnej hipoglikemii, a to ryzyko zmniejsza się dzięki spożywaniu posiłków w czasie konsumpcji alkoholu.
• W leczeniu cukrzycy typu 1 kluczowe znaczenie ma umiejętność oceny przez pacjentów zawartości węglowodanów w pożywieniu w celu odpowiedniego dostosowania dawki insuliny.

Aktywność fizyczna

• Osoby z cukrzycą typu 1 mogą w zasadzie uprawiać każdy sport, nawet zawodowo lub wyczynowo. 
  • Sporty nie są odpowiednie, jeśli istnieje podwyższone ryzyko związane z zaburzeniem świadomości/upośledzeniem zdolności do oceny w wyniku możliwej hipoglikemii (np. nurkowanie, skoki spadochronowe, wspinaczka ekstremalna, narciarstwo wysokogórskie, kajakarstwo górskie lub latanie na lotni).
  • Sporty te są możliwe tylko w wyjątkowych przypadkach, pod warunkiem że pacjent ma za sobą wiele lat osobistego doświadczenia, szczególnie starannego postępowania, indywidualnego planowania i intensywnego treningu.
• Podstawowe zasady
  • Ponieważ istnieją tylko przybliżone zależności dawka-odpowiedź, należy opracować indywidualne zasady.
  • W tym celu w przypadku aktywności sportowej powinny być regularnie sporządzane profile glukozy we krwi i zapisywane w dzienniczku sportowym wraz z dawką insuliny, odstępem czasu między wstrzyknięciami a treningiem, dodatkowo spożywanymi węglowodanami i rodzajem ćwiczeń (trening wytrzymałościowy, siłowy, intensywność, tętno podczas treningu). Protokół ten stanowi podstawę do analizy indywidualnych reakcji metabolicznych podczas uprawiania sportu, służy zbieraniu doświadczenia i pomaga zoptymalizować leczenie przy współudziale zespołu diabetologicznego.
  • Osoby z cukrzycą typu 1 bez stwierdzonych istotnych klinicznie przewlekłych powikłań cukrzycy mogą podejmować każdy rodzaj wysiłku fizycznego, w tym o maksymalnej intensywności.
  • Hiperglikemia > 250 mg/dl bez stwierdzonej ketonemii i/lub ketonurii nie jest przeciwwskazaniem do podejmowania wysiłku fizycznego, pod warunkiem że pacjent dobrze się czuje i zna przyczynę hiperglikemii.
  • W przypadku stężenia glukozy we krwi >13,9 mmol/l (>250 mg/dl) i ketonemii (stężenie acetonu we krwi >1,1 mmol/l) oraz ketonurii (acetonu w moczu) występuje ciężki niedobór insuliny. Należy temu zaradzić poprzez podanie insuliny przed rozpoczęciem lub kontynuowaniem wysiłku mięśniowego.
  • Optymalnie w celu określenia metabolizmu tlenowego i beztlenowego należy wykonać ergometrię, w tym test mleczanowy lub ergospirometrię. Na podstawie określenia tych limitów metabolicznych i powiązanych z nimi wartości tętna można podać konkretnie dobrane zalecenia treningowe.
  • Ćwiczenia aerobowe prowadzą przede wszystkim do hipoglikemii, ćwiczenia anaerobowe prowadzą do hiperglikemii. W trakcie intensywnych ćwiczeń anaerobowych uwalnianych jest więcej katecholamin, które prowadzą do wzrostu stężenia glukozy we krwi podczas wysiłku, ale mogą szczególnie sprzyjać hipoglikemii w fazie powysiłkowej, zwłaszcza po 6 godzinach. Szczególną uwagę należy również zwrócić na hipoglikemię nocną.
  • Ciężka hipoglikemia jest przeciwwskazaniem do podejmowania wysiłku fizycznego przez 24 godziny.
  • Należy zawsze używać zestawu sportowego SOS (np. dekstroza, żele glukozowe, napoje gazowane, soki), aby móc natychmiast zareagować w przypadku hipoglikemii.
  • Należy unikać długotrwałego obciążenia w wodzie, takiego jak pływanie długodystansowe, które uniemożliwia kontrolę glikemii.
  • Należy poinformować innych sportowców, przyjaciół, trenerów, instruktorów o ryzyku hipoglikemii i środkach zaradczych.
  • Należy wziąć pod uwagę warunki środowiskowe (ciepło, zimno) i wysokość nad poziomem morza, ponieważ wpływają one na interakcję między insuliną, glukozą, glukagonem i katecholaminami. W takich przypadkach wskazane są częstsze kontrole glikemii.
• Zalecenia praktyczne
  • Uprawianie sportu a stosowanie terapii insulinowej
    • W przypadku uprawiania sportu do 3 godzin po wstrzyknięciu insuliny i posiłku zalecana redukcja krótko działającej insuliny o 25–75%.
    • W przypadku rozpoczęcia uprawiania sportu ponad 3 godziny po wstrzyknięciu insuliny i posiłku nie należy zmniejszać dawki insuliny krótko działającej, w razie potrzeby należy dodać węglowodany.
    • W przypadku krótkotrwałej aktywności sportowej nie należy zmniejszać dawki insuliny długo działającej; w razie potrzeby należy dodać węglowodany lub zmniejszyć dawkę insuliny krótko działającej w celu uniknięcia hipoglikemii.
    • Należy zmniejszyć dawkę insuliny długo działającej o 20–40% przed bardzo długotrwałym wysiłkiem lub w dniu intensywnej aktywności i o 10–20% po jej zakończeniu.
  • Uprawianie sportu a stosowanie terapii z wykorzystaniem pompy insulinowej
    • W celu zmniejszenia bolusa posiłkowego i dodatkowych węglowodanów: te same zasady co w przypadku tradycyjnej techniki wstrzykiwania insuliny
    • W przypadku wysiłku trwającego dłużej niż 1–2 godziny należy zmniejszyć o połowę dawkę bazową insuliny normalnej na 2 godziny, a insuliny analogowej na około 1 godzinę przed rozpoczęciem aktywności sportowej, a następnie w zależności od czasu trwania i intensywności.
    • W przypadku przejścia na tradycyjną terapię insulinową, jeśli pompa jest wyłączona dłużej niż 2–4 godziny, należy zmniejszyć dawkę bazową o 10–50% na maksymalnie 14 godzin.

Terapia insulinowa

• W przypadku cukrzycy typu 1 insulinoterapia jest zawsze stosowana przez całe życie.
  • Powinna być ona utrzymywana nawet w okresie częściowej remisji choroby.
  • Dowody wskazują, że dobra kontrola metaboliczna może zmniejszyć częstość występowania późnych powikłań mikronaczyniowych, takich jak neuropatie, retinopatia i nefropatia.
• Podczas terapii insulinowej należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko hipoglikemii.
  • Niektóre leki mogą maskować objawy, np. nieselektywne beta-blokery.
• Insulina aktualnie używana może być przechowywana w temperaturze pokojowej, natomiast zapas insuliny powinien być przechowywany w lodówce.

Zalecenia dotyczące terapii insulinowej

• U osób z cukrzycą typu 1 na prawidłowość insulinowej terapii zastępczej wpływają następujące czynniki:
  1. poziom niedoboru insuliny
  2. indywidualna wrażliwość na insulinę, z uwzględnieniem BMI, aktywności fizycznej, obecności innych chorób i przyjmowanych leków
  3. farmakokinetyka i farmakodynamika stosowanych preparatów insuliny
  4. spożycie pokarmu.
• Standardem leczenia osób z cukrzycą typu 1 powinna być intensywna funkcjonalna terapia insulinowa (functional insulin therapy - FIT; intensified conventional therapy — ICT)
  • słowo „funkcjonalna” podkreśla dopasowanie dawek insuliny do stylu życia.
• U pacjentów z cukrzycą typu 1 terapia insulinowa powinna być prowadzona w ramach ustrukturyzowanej opieki diabetologicznej. 
• W leczeniu osób z cukrzycą typu 1 należy stosować analogi insuliny (krótko działające lub długo działające) lub  insuliny ludzkie (insuliny zwykłe lub insuliny ludzkie o przedłużonym działaniu). U osób z cukrzycą typu 1 preferowane jest stosowanie analogów insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii i większy komfort życia. 
• Obszary i miejsca wstrzyknięć powinny być regularnie badane (obserwacja i badanie palpacyjne) przez członka zespołu diabetologicznego. Osoby chore na cukrzycę powinny nauczyć się samodzielnie kontrolować miejsca wstrzyknięć i rozpoznawać lipohipertrofie.
• Aby uniknąć lipohipertrofii, miejsce iniekcji należy zmieniać przy każdym wstrzyknięciu. Ponadto należy korzystać z większych obszarów do iniekcji i jednorazowych igieł.
• Pacjenci z cukrzycą nie powinni wykonywać wstrzyknięć w obszarze lipodystrofii (lipohipertrofii/lipoatrofii).
• Należy edukować osoby z cukrzycą typu 1 w zakresie farmakodynamiki insulin w odniesieniu do przerwy między wstrzyknięciem a posiłkiem.

Zasada terapii insulinowej

• Jeśli to możliwe, należy standardowo prowadzić intensywną funkcjonalną insulinoterpię opartą na wstrzyknięciach kilka razy dziennie (zasada baza-bolus).
  • naśladowanie fizjologicznego wydzielania insuliny
  • baza: długo działająca insulina niezależna od posiłków (insulina izofanowa [neutral protamine Hagedorn -NPH])
  • bolus: insulina krótko działająca przedposiłkowo (ewentualnie korekta wysokiego cukru).
• Zalety zintensyfikowanej terapii
  • zoptymalizowana kontrola metaboliczna choroby z niższymi wartościami HbA1c
  • znaczne zmniejszenie powikłań (zdarzenia sercowo-naczyniowe, neuropatie, nefropatie, retinopatie).
• Wady
  • przyrost masy ciała
  • hipoglikemia.

Dawkowanie

• Zasada 30/40
  • 1 j.m. insuliny obniża stężenie glukozy we krwi o 30–40 mg/dl (2 mmol/l).
  • 10 g węglowodanów podnosi poziom cukru we krwi o 30–40 mg/dl (2 mmol/l).
• Dobowa dawka wynosi zwykle od 0,5 do 1 j.m. na kg masy ciała, ale dawka początkowa często wynosi 0,2–0,4 j.m. na kg m.c.
• Zazwyczaj dawka jest dzielona w następujący sposób:
  • 1/3 dawki dobowej jako wieczorna dawka insuliny NPH
  • 30–50% wieczornej dawki insuliny NPH jako dawka poranna
  • pozostałość: około 50% dobowej dawki, podzielone między posiłki zależnie od ich wielkości.
• Odpowiednie stężenie glukozy we krwi
  • Poziom glukozy jest mierzony w najbardziej odpowiednim momencie w celu dostosowania dawki glukozy.
    • Wieczorna dawka insuliny NPH zależy od stężenia glukozy we krwi na czczo zmierzonego rano.
    • W przypadku porannej dawki insuliny NPH i insuliny mieszanej decydujące jest stężenie glukozy zmierzone przed południem.
    • Dawki insuliny szybko działającej stosowane podczas posiłków zależą od stężenia glukozy 2 godziny po posiłku i od wielkości posiłku.

Rodzaje insuliny bazowej

• W leczeniu chorych na cukrzycę typu 1 należy stosować insuliny ludzkie lub analogi insuliny.
  • Jeśli dąży się do osiągnięcia ścisłych celów terapeutycznych, stosowanie krótko- i długo działających analogów insuliny wiąże się z większymi korzyściami pod względem obniżenia HbA1c, a także ryzyka hipoglikemii w porównaniu do stosowania zwykłych insulin. Jednak nie udowodniono znaczących, innych korzyści.
  • Analogi insuliny nie mają przewagi nad zwykłymi insulinami w odniesieniu do ciężkich hipoglikemii.
    • Zmniejszają one częstość występowania łagodnej hipoglikemii nocnej tylko wtedy, gdy poziom HbA1c jest bardzo niski. Nie ma również dowodów na korzyści płynące z tak niskiego poziomu HbA1c.
  • Analogi insuliny są droższe.

Zalecenia dotyczące CSII (continuous subcutaneous insulin injection — ciągłe podskórne wstrzykiwanie insuliny = pompa insulinowa) 

• W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1, jeśli indywidualne cele terapeutyczne nie są osiągane za pomocą intensywnej funkcjonalnej insulinoterpii, należy uwzględnić zastosowanie terapii pompą insulinową.
• W przypadku osób z cukrzycą typu 1 zastosowanie terapii pompą insulinową należy rozważyć w przypadku częstych hipoglikemii lub w przypadku nawracających ciężkich hipoglikemii.
• Pacjentom z cukrzycą typu 1 można zaoferować terapię pompą insulinową w następujących przypadkach:
  • przy często nieregularnym rytmie dobowym (np. praca zmianowa, zajęcia o zmiennej aktywności fizycznej, problemy z realizacją klasycznej terapii ICT/wstrzykiwań — m.in. w celu poprawy jakości życia)
  • w przypadku planowanej ciąży (rozpoczęcie terapii pompą przed poczęciem) lub na początku ciąży
  • w przypadku niskiego zapotrzebowania na insulinę
  • w przypadku niewystarczającej kontroli glikemicznej nad sytuacją metaboliczną w kontekście ICT (np. zjawisko zmierzchu).
• Warunkami rozpoczęcia terapii pompą insulinową u pacjentów z cukrzycą typu 1 są:
  • opanowanie zintensyfikowanej terapii insulinowej przez pacjenta
  • zapewnienie opieki wykwalifikowanego ośrodka diabetologicznego z odpowiednim doświadczeniem w stosowaniu pomp insulinowych
  • szkolenie w zakresie terapii z zastosowaniem pompy insulinowej prowadzone przez odpowiednio przeszkolony zespół szkoleniowy.

Zasada terapii z zastosowaniem pompy insulinowej

• Pompa insulinowa umożliwia ciągłą podaż szybko działającej insuliny. Pompa jest ustawiona na stałą dawkę na godzinę. Pacjenci otrzymują również dodatkową dawkę za pomocą pompy z każdym posiłkiem.
• Ogólnie rzecz biorąc, istnieje tendencja do coraz częstszego stosowania terapii z zastosowaniem pompy.
  • znaczne zmniejszenie liczby epizodów hipoglikemii oraz zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ogólnej śmiertelności
  • Wadami są problemy techniczne, jak również błędy w obsłudze, przy czym skuteczne leczenie staje się coraz bardziej możliwe dzięki ciągłym ulepszeniom technicznym.
• Pompa insulinowa ze zintegrowanym pomiarem glukozy
  • W terapii z zastosowaniem pompy insulinowej wspomaganej czujnikami stężenie glukozy we krwi jest mierzone w sposób ciągły, a pacjent odpowiednio dozuje dawkę insuliny.
• Bihormonalna pompa insulinowa (Bionic Endocrine Pancreatic System)
  • dokładne i ciągłe monitorowanie stężenia glukozy, a tym samym — lepsza kontrola glikemii
  • umożliwia precyzyjną regulację stężenia glukozy we krwi poprzez automatyczne podawanie insuliny i glukagonu.
  • optymalizacja średniego stężenia glukozy i mniej hipoglikemii.
• Pompy insulinowe oparte na otwartym oprogramowaniu w ramach systemów typu artificial pancreas system (APS)
  • stanowią zintegrowane rozwiązanie łączące pompę insulinową, system ciągłego monitorowania glikemii (CGM) oraz algorytm sterujący dostępny w modelu open-source, który automatycznie dostosowuje podaż insuliny
  • umożliwiają poprawę kontroli glikemii, wymagają dużej wiedzy oraz aktywnego zaangażowania użytkownika, odpowiedzialność za używanie ponosi pacjent.

Doustne leki przeciwcukrzycowe

• U pacjentów z cukrzycą typu 1 nie powinno mieć miejsca dodatkowe stosowanie metforminy wyłącznie w celu poprawy kontroli glikemii.
  • u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i nadwagą/otyłością można rozważyć dodatkowe podawanie metforminy ze względu na korzystny wpływ na cholesterol LDL, masę ciała i inne markery miażdżycy.
• Inhibitory SGLT-2 i agoniści receptora GLP-1
  • nie są aktualnie zarejestrowane do leczenia wspomagającego cukrzycy typu 1
  • mogą być stosowane z powodu innych wskazań: kardiologicznych, nerkowych, leczenia otyłości, w skojarzeniu z insulinoterapią
  • mogą poprawiać kontrolę glikemii i powodować redukcję masy ciała
  • niezbędna jest uważna, bieżąca adaptacja dawek insuliny.
• Wyniki badań sugerują, że doustne leki przeciwcukrzycowe mogą być alternatywną metodą leczenia dla pacjentów z LADA z niską liczbą przeciwciał anty-GAD (badano metforminę w połączeniu z sitagliptyną).¹³

Samodzielny pomiar stężenia glukozy

• Precyzja wyników uzyskiwanych za pomocą domowych glukometrów jest wystarczająca do samodzielnej kontroli, choć niższa niż w przypadku pomiarów laboratoryjnych.
• Dokładność samodzielnej kontroli stężenia glukozy we krwi powinna być zatem sprawdzana w regularnych odstępach czasu, a na początku leczenia pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie samodzielnego wykonywania kontroli stężenia glukozy we krwi.

Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy w czasie rzeczywistym (RTCGM) i ciągłe monitorowanie stężenia glukozy ze skanowaniem przerywanym (ISCCGM)

• Jeśli indywidualne cele leczenia nie będą osiągane, powinna zostać zaoferowana samodzielna kontrola przy użyciu ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym (Real Time Continuous Glucose Monitoring — RTCGM) lub ciągłego monitorowania stężenia glukozy ze skanowaniem przerywanym/monitorowaniem glukozy flash (Intermittent Scanning CGM/Flash Glucose Monitoring — ISCCGM/FGM).
• W przypadku RTCGM dostępne są dowody dla następujących punktów końcowych:
  • obniżenie poziomu HbA1c
  • redukcja hipoglikemii, szczególnie ciężkich hipoglikemii
  • systemy z odcięciem częstości dawki bazowej dodatkowo zmniejszają częstość hipoglikemii.
  • im lepsze przestrzeganie zasad korzystania z takiego systemu, tym większe korzyści dla użytkownika.
  • u kobiet w ciąży: poprawa wyników leczenia noworodków
  • poprawa jakości życia: dla wielu pacjentów znaczącą poprawę stanowi brak konieczności nakłuwania się kilka razy dziennie w celu zmierzenia stężenia glukozy we krwi .
• W przypadku ISCCGM (FGM) dostępne są dowody dla następujących punktów końcowych:
  • zmniejszenie hipoglikemii
  • poprawa satysfakcji z leczenia.
• W celu skutecznego wykorzystania zalet systemu RTCGM/ISCCGM wymagane jest odpowiednie przeszkolenie i regularna opieka diabetologiczna sprawowana przez zespół diabetologiczny posiadający doświadczenie w korzystaniu z tych systemów.
• Urządzenia RTCGM mierzą stężenie glukozy w płynie śródmiąższowym.
  • funkcja ostrzegająca przed hipoglikemią i hiperglikemią 
  • mogą być stosowane w połączeniu z intensywną funkcjonalną insulinoterapią lub terapią z zastosowaniem pompy insulinowej.
• Alternatywą jest system CGM ze skanowaniem przerywanym (szybkim monitorowaniem glikemii, tj. Flash Glucose Monitoring, FGM).
  • technika pomiarowa porównywalna z RTCGM
  • bez funkcji alarmu, ale bardziej kompleksowa ocena glikemii, w tym trendu stężenia glukozy.
• Decyzja o tym, która opcja leczenia, RTCGM czy FGM, jest odpowiednia dla danego pacjenta, powinna zostać podjęta w wykwalifikowanym ośrodku diabetologicznym.

Cukrzyca trudna do kontrolowania

• W ocenie pacjentów z niewyjaśnionymi wysokimi poziomami HbA1c lub wysokimi wahaniami stężenia glukozy we krwi pomocne może być 1-tygodniowe intensywne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, pomiar stężenia glukozy we krwi przed wszystkimi posiłkami i 2 godziny po nich, przed snem oraz w godzinach od 3.00 do 4.00 rano.
• Jeśli wyniki tych pomiarów zostaną przeanalizowane wspólnie z pacjentami, można uzyskać cenne informacje w celu dostosowania leczenia.
• W wielu przypadkach niedostateczna kontrola stężenia glukozy we krwi wynika z przedawkowania insuliny, które wielokrotnie powoduje krótkotrwałą hipoglikemię. Następnie dochodzi do hiperglikemii spowodowanej hormonami przeciwregulacyjnymi i nadmiernym spożyciem pokarmu.
• Taka hiperglikemia może utrzymywać się przez 1 dzień lub dłużej.
• Pacjenci z cukrzycą typu 1 potrzebują dawki insuliny większej niż 1 j.m./kg m.c. na dobę tylko w wyjątkowych przypadkach.

Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym

• W ramach pierwotnej profilaktyki bezwzględne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych powinno być głównym czynnikiem wpływającym na podejmowaną decyzję.
• Do jego obliczenia należy zastosować algorytm oceny ryzyka.
• Również w przypadku pacjentów chorych na cukrzycę należy wziąć pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe (zawału serca i udaru).
  • Cukrzyca nie zawsze automatycznie wiąże się z takim ryzykiem.
  • U osób z cukrzycą stężenie lipidów we krwi powinno być oznaczane w ramach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.
  • W obliczeniach należy uwzględnić średnią wartość = HbA1c z ostatnich kilku lat.
• W przypadku cukrzycy typu 1 stężenie mikroalbuminy powinno być oznaczane co roku.
• W przypadku cukrzycy typu 1 i mikroalbuminurii ryzyko obliczone dla tej osoby w porównaniu do osoby bez cukrzycy można oszacować na 3 razy wyższe.

Leczenie z zastosowaniem ASA

• U pacjentów z cukrzycą bez zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego lub potwierdzonej choroby sercowo-naczyniowej nie ma podstaw do zalecania profilaktycznego leczenia kwasem acetylosalicylowym.

Palenie tytoniu

• Palenie tytoniu jest istotnym dodatkowym czynnikiem ryzyka w kontekście chorób układu sercowo-naczyniowych.
• Rezygnacja z papierosów jest ważnym sposobem zmniejszenia ryzyka.
• Jeśli pacjenci chcą rzucić palenie, należy rozważyć potrzebę stosowania leków wspomagających ten proces.
  • Dodatkowe informacje znajdują się w artykule Rzucenie palenia.
  • Bupropion należy stosować ostrożnie, ponieważ może on obniżać próg drgawkowy.

Inne metody leczenia

Przeszczep/leczenie zastępcze komórkami beta

• W przypadku wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 i (przed)schyłkową niewydolnością nerek należy rozważyć możliwość równoczesnego przeszczepienia trzustki i nerki.
• W przypadku wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 i ciężką niestabilnością metaboliczną z hipoglikemią i/lub zaburzeniami świadomości wskutek hipoglikemii należy najpierw wyczerpać zachowawcze możliwości optymalizacji leczenia, w tym środki techniczne, a jeśli zawiodą, należy przeanalizować opcje leczenia zastępczego komórkami beta (przeszczep wysp lub trzustki).
• Przeszczep wysp jest minimalnie inwazyjną procedurą z dobrymi wynikami, ale do tej pory był rzadko wykonywany z powodu bardzo złożonych regulacji.
• Należy jednak wziąć to pod uwagę i omówić z pacjentem, że każdy przeszczep może skutkować znacznymi osobistymi ograniczeniami w życiu codziennym (stała immunosupresja, a tym samym zwiększone ryzyko infekcji, wiele możliwych interakcji lekowych, wymagane regularne kontrole laboratoryjne).
• Ze względu na wysoki odsetek reakcji niepożądanych, przeszczep trzustki jest wskazany tylko w ostateczności, w przypadkach, gdy stężenie glukozy we krwi nie może być odpowiednio kontrolowane za pomocą środków zachowawczych.
  • Wskaźnik relaparotomii z powodu powikłań wynosi 15–40%.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Pacjenci chorzy na cukrzycę typu 1 sami wytwarzają niewiele insuliny lub nie produkują jej wcale i dlatego do końca życia są uzależnieni od terapii insulinowej.
• Przebieg choroby zależy od dostosowania metabolizmu i leczenia wszelkich powikłań. 
• Faza remisji („miesiąc miodowy”)
  • Po rozpoczęciu terapii insulinowej u pacjentów z nowo zdiagnozowaną cukrzycą typu 1 zwykle występuje faza remisji, która może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy.
  • W tej fazie niskie dawki egzogennej insuliny są często wystarczające, a poziom glukozy we krwi można często dobrze kontrolować nawet przy stosunkowo prostym reżimie insulinowym.

Ostre powikłania

Hipoglikemia

• Najczęstszym powikłaniem terapii insulinowej jest hipoglikemia.
• Częstość występowania
  • Istnieją znaczne różnice w częstotliwości pomiędzy pacjentami.
  • Łagodna hipoglikemia występuje u prawie wszystkich pacjentów. 
  • Ciężka hipoglikemia (utrata przytomności i/lub potrzeba pomocy ze strony innych osób) występuje u około 1/4 pacjentów stosujących intensywną funkcjonalną insulinoterapię, w tym u połowy z nich w nocy.¹⁴
• Objawy
  • początkowe objawy hipoglikemii to min. niepokój, zwiększona potliwość, wzmożony apetyt, nudności, bóle głowy i zaburzenia kojarzenia słów¹⁵
  • objawy pojawiają się zwykle przy stężeniu glukozy we krwi <35–55 mg/dl (<2–3 mmol/l)
  • W przypadku stężenia glukozy we krwi <35 mg/dl (2 mmol/l) możliwe są objawy mózgowe, takie jak zaburzenia świadomości, utrata przytomności lub drgawki.
• Pierwsza pomoc
  • U osób z cukrzycą typu 1 i łagodną hipoglikemią (typowe objawy i niskie stężenie glukozy we krwi, możliwe samodzielne wyrównanie hipoglikemii) należy podać 15–20 g węglowodanów, najlepiej w postaci glukozy. Działanie to należy powtórzyć po 15 minutach, jeśli stężenie glukozy we krwi pozostaje niskie (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]).
  • Pacjentom z cukrzycą typu 1 i ciężką hipoglikemią (samodzielne leczenie nie jest możliwe), którzy są przytomni, należy podać 30 g węglowodanów w postaci glukozy. Czynność tę należy powtórzyć po 15 minutach, jeśli stężenie glukozy we krwi pozostaje niskie (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]).
  • Nieprzytomne osoby z cukrzycą typu 1 i ciężką hipoglikemią (samodzielne leczenie nie jest możliwe) powinny otrzymać dożylnie 20% roztwór glukozy (początkowo bolus 0,2–0,5 g glukozy/kg m.c.), a następnie, w razie
    potrzeby, ciągły dożylny wlew 10-procentowej glukozy pod kontrolą glikemii.
  • Alternatywnie (jeśli dostęp dożylny nie jest możliwy) 1 mg glukagonu domięśniowo lub podskórnie.
  • Pacjenci z cukrzycą typu 1 i ich bliscy lub główni opiekunowie powinni być edukowani w zakresie stosowania wstrzyknięć glukagonu i udzielania pierwszej pomocy w przypadku hipoglikemii.
• Szkolenie i zapobieganie
  • Pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie rozpoznawania objawów hipoglikemii.
  • Przez cały czas należy mieć przy sobie co najmniej 15 g dekstrozy na wypadek nieprzewidzianej hipoglikemii.
  • W przypadku pacjentów z grup ryzyka przydatne jest również posiadanie zestawów glukagonu i sprzętu do wstrzykiwań, które bliscy mogą wykorzystać do iniekcji podskórnych lub domięśniowych w przypadku ciężkiej hipoglikemii, jeśli nie można na czas uzyskać pomocy medycznej.
• Rozwój tolerancji
  • Zdolność do odczuwania hipoglikemii wywołanej insuliną jest czasami utrudniona, jeśli
    • choroba trwa już od kilku lat
    • stosowane są nieselektywne beta-blokery
    • spożyto alkohol.
    • Poziom glukozy we krwi utrzymuje się na niskim poziomie przez długi czas.
  • Zdolność do wyczuwania niskiego poziomu glukozy we krwi często powraca, jeśli poziom glukozy we krwi nie spadnie poniżej około 90 mg/dl (5 mmol/l) przez okres 3–5 tygodni.

Przyrost masy ciała

• Każda forma terapii insulinowej prowadzi po obniżeniu glikemii do przyrostu masy ciała, który jest tym wyższy, im bardziej wyraźna była hiperglikemia na początku terapii.
  • Konkretne rodzaje insuliny nie mają wpływu na tę zależność.

Hiperglikemia z ciężką kwasicą ketonową

• Stan nagły, zagrażający życiu.
• Czynnikami wyzwalającymi są często ostre zakażenia i stres w połączeniu z niepowodzeniem leczenia.
  • Często występuje we wczesnych stadiach choroby, przed rozpoczęciem leczenia.
• Biochemicznie definiowany przez:
  • stężenie glukozy we krwi >200 mg/dl (>11,1 mmol/l)
  • ketonemię i/lub ketonurię
  • pH krwi tętniczej <7,35 lub pH krwi żylnej <7,3
  • stężenie wodorowęglanów w surowicy <270 mg/dl (<15 mmol/l)
  • Można zaobserwować dramatyczny obraz choroby z bólem brzucha (szczególnie u dzieci), nudnościami i wymiotami, znacznie pogorszonym stanem ogólnym, częstym oddawaniem moczu, zmęczeniem, hiperwentylacją, zaburzeniami widzenia i poważnymi zaburzeniami świadomości.
• Obraz kliniczny charakteryzuje się hiperwentylacją (zapachem acetonu w oddechu), odwodnieniem, niskimi wartościami ciśnienia tętniczego, często obniżoną temperaturą ciała i możliwą utratą przytomności.
• Pacjenci z cukrzycą typu 1 i klinicznym podejrzeniem umiarkowanej lub ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej powinni zostać natychmiast skierowani do szpitala i objęci w nim opieką na podstawie szczegółowego pisemnego planu leczenia.
• Monitorowanie pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych z powodu cukrzycowej kwasicy ketonowej powinno odbywać się w warunkach intensywnej opieki medycznej. Podczas leczenia ciężkiej kwasicy ketonowej ocena kliniczna i monitorowanie powinny być przeprowadzane co najmniej raz na godzinę.
• Leczenie poza szpitalem tylko w stanach nagłych i wyjątkowo, w postaci łagodnej
  • dostęp dożylny dużego kalibru i wlew roztworu soli fizjologicznej, podawanie podskórne szybko
    działającego analogu insuliny  (co 1–2 godziny), kontrolą glikemii.

 

Inne ostre powikłania hiperglikemiczne

• Stan hiperglikemiczno-hipermolalny
• Kwasica mleczanowa

 

Terapia insulinowa w przypadku zakażeń 

• W ostrych chorobach zapotrzebowanie na insulinę jest zwykle zwiększone.
  • Poziom zapotrzebowania określa się na podstawie częstych pomiarów stężenia glukozy we krwi.
  • Dostosowanie przy uwzględnieniu zasady 30/40 (1 j.m. szybko działającej insuliny obniża poziom glukozy we krwi o 30–40 mg/dl).
• W przypadku gorączki należy zapewnić odpowiednie nawodnienie.
• Uwaga: niebezpieczeństwo cukrzycowej kwasicy ketonowej!

Zaburzenia odżywiania: „oczyszczanie z insuliny”

• Pacjenci mogą celowo przyjmować zbyt małe dawki insuliny i wykorzystują utratę kalorii wynikającą z glukozurii oraz utratę apetytu towarzyszącą ketozie w celu zmniejszenia masy ciała (diabulimia).
• Zaburzenia odżywiania są dwukrotnie częstsze u dziewcząt z cukrzycą typu 1 w wieku od 12 do 19 lat niż w zdrowej grupie kontrolnej.¹⁶
  • Przypuszcza się, że jest to związane z kluczową rolą, jaką w życiu pacjentów z cukrzycą odgrywa odżywianie. 
  • Może również istnieć związek z utratą masy ciała występującą na początku choroby i późniejszym przyrostem masy ciała na początku leczenia.
• Pacjenci z cukrzycą typu 1 i zaburzeniami odżywiania często mają gorszą kontrolę metaboliczną, co zwiększa ryzyko wcześniejszego pojawienia się późnych powikłań.
• Szczególną uwagę należy zwrócić na to zjawisko u pacjentów, którzy mają tendencję do niedowagi lub u których kontrola glikemii we krwi jest niewytłumaczalnie słaba.

Późne powikłania

• Od 11. roku życia lub po 5 latach trwania cukrzycy u pacjentów z cukrzycą typu 1 bez znanych wtórnych lub współistniejących chorób związanych z cukrzycą należy regularnie przeprowadzać następujące badania przesiewowe:
  1. oznaczanie stosunku albuminy do kreatyniny i obliczanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej w celu wczesnego wykrywania mikroalbuminurii i nefropatii
  2. badanie dna oka po rozszerzeniu źrenicy
     • jeśli nie stwierdzono retinopatii cukrzycowej, okres między badaniami przesiewowymi powinien wynosić 2 lata, jeśli wiadomo, że ryzyko jest niskie (= brak ryzyka okulistycznego i ogólnego), oraz w przypadku wszystkich innych wariantów ryzyka co 1 rok
     • jeśli okulista nie zna ogólnych czynników ryzyka, pacjenci powinni być traktowani tak, jakby znajdowali się grupie ryzyka
  3. wywiad lekarski i badanie w celu wczesnego wykrycia neuropatii — co najmniej raz w roku
  4. wywiad lekarski i badanie w celu wczesnego wykrycia zespołu stopy cukrzycowej — co najmniej raz w roku
  5. badanie układu sercowo-naczyniowego dostosowane do ryzyka: oprócz wywiadu i badania fizykalnego obejmuje ono oznaczenie parametrów biochemicznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w tym stężenia lipidów we krwi i pomiar ciśnienia tętniczego.

• Mikroangiopatia cukrzycowa.
• Neuropatia cukrzycowa - cukrzyca wpływa na nerwy obwodowe, a także może wpływać na autonomiczny układ nerwowy (neuropatia autonomiczna).
  • Wykrycie braku czucia w badaniu monofilamentem 10 G lub brak tętna obwodowego pozwala określić, u których pacjentów występuje zwiększone ryzyko owrzodzeń stóp.
• Retinopatia.
• Nefropatia.
• Występowanie wyżej wymienionych powikłań:
• Wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 częstość występowania retinopatii cukrzycowej wynosi 25%, nefropatii cukrzycowej — 15%, a neuropatii cukrzycowej — 27%.
• W Skandynawii skumulowana zapadalność na nefropatię wynosi 2,2% po 20 latach i 7,8% po 30 latach.¹⁷
• Dzieci zdiagnozowane przed ukończeniem 5. roku życia mają najlepsze rokowanie.¹⁷
• Zaburzenia erekcji.
• Zwiększone ryzyko niewydolności serca wzrasta wraz ze wzrostem wartości HbA1c.
  • Przyczyną jest prawdopodobnie kardiomiopatia niedokrwienna spowodowana chorobą wieńcową.
• U kobiet z cukrzycą typu 1 ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych jest niemal dwukrotnie wyższe niż u mężczyzn z cukrzycą tego typu.¹⁸
• Zwiększone ryzyko zakażeń, zwłaszcza zakażeń kości i stawów, zakażeń skóry a także sepsy.¹⁹
  • Do 12% wszystkich zgonów związanych z zakażeniami jest powiązanych z chorobą podstawową — cukrzycą.¹⁹
• Mikroalbuminuria
  • Szczególne znaczenie w cukrzycy typu 1  
    • podczas gdy u pacjentów z cukrzycą typu 2 mikroalbuminuria nie jest istotnym czynnikiem prognostycznym poza klasycznymi czynnikami ryzyka w skali Framingham, inaczej jest u pacjentów z cukrzycą typu 1.
    • pacjenci bez mikroalbuminurii mają ryzyko takie jak osoby bez cukrzycy, natomiast w przypadku mikroalbuminurii ryzyko należy pomnożyć przez 3.²⁰
• Zespół stopy cukrzycowej (cukrzycowe owrzodzenia stóp)
  • Przewlekłe, głębokie i często bezbolesne owrzodzenia/destrukcja tkanek spowodowane połączeniem neuropatii i mikroangiopatii z miażdżycą tętnic, a także niekorzystnym obciążeniem, chorobą naczyń obwodowych i wtórnym zakażeniem.
  • Najważniejsze jest wdrożenie środków zapobiegawczych (profilaktyka).
  • Główne zasady leczenia ran to odciążanie i leczenie ognisk zakażenia.
    • antybiotykoterapia, w razie potrzeby po posiewie i testach oporności patogenów.
    • gojenie się ran można poprawić za pomocą hydrożelu.²¹
    • w niektórych przypadkach gojenie się ran może poprawić tlenoterapia hiperbaryczna.
    • u pacjentów z cukrzycą z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych poprawę rewaskularyzacji można często osiągnąć za pomocą operacji wszczepienia bypassów lub zabiegów wewnątrznaczyniowych.
    • w ostateczności amputacja, np. martwiczo zmienionych palców stóp
• Cheiroartropatia cukrzycowa (zespół sztywnej ręki)
  • Cechą charakterystyczną jest pogrubienie ścięgien i skóry, co ogranicza ruchomość ręki/ramienia.
  • W badaniu z udziałem 1217 pacjentów z cukrzycą typu 1 i średnim okresem obserwacji wynoszącym 24 lata u 66% pacjentów rozpoznano co najmniej jedną z następujących chorób²²:
    • zapalenie torebki stawowej barku
    • przykurcz Dupuytrena
    • tendovaginitis stenosans
    • zespół cieśni nadgarstka. 
• Problemy psychiczne i psychologiczne w cukrzycy typu 1:
  • Bulimia
  • Anoreksja
  • Fobia przed hipoglikemią
  • Używanie alkoholu, narkotyków
  • Diabetes distress (stres cukrzycowy), zmęczenie leczeniem
  • Wypalenie cukrzycowe (diabetes burnout), rezygnacja z samokontroli
  • Problemy z adherencją, pomijanie pomiarów lub dawek insuliny.

Zapobieganie

• Nie istnieje możliwość zapobiegania cukrzycy typu 1
  • Teplizumab hamuje progresję cukrzycy typu 1 w stadium 2 do stadium 3
    • humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciwko CD3, które moduluje odpowiedź immunologiczną; w Polsce niedostępny.

Rokowanie

• Ryzyko powikłań koreluje z poziomem wartości HbA1c.
• Mikroalbuminuria jest ważnym markerem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Źle kontrolowana cukrzyca może zaburzać prawidłowy wzrost i rozwój dzieci oraz młodzieży; prowadzi do późnych powikłań.
• Czynnikami ryzyka zwiększonej śmiertelności są:
  • przewlekła hiperglikemia, wysokie wartości HbA1c
  • nawracająca kwasica ketonowa
  • płeć żeńska
  • długi czas trwania cukrzycy
  • młody wiek zachorowania
  • nawracająca ciężka hipoglikemia w dzieciństwie
  • niski status społeczno-ekonomiczny.
• U około 60% pacjentów nie dochodzi do późnych powikłań.²³
• Pacjenci, którzy przeżyją pierwsze 10–20 lat od rozpoznania bez ciężkich powikłań, mają wysokie prawdopodobieństwo długoterminowego pozytywnego przebiegu.²³
• Najczęstszą przyczyną skrócenia średniej długości życia u pacjentów poniżej 50. roku życia jest cukrzycowa kwasica ketonowa, natomiast u pacjentów powyżej 50. roku życia jest to choroba niedokrwienna serca.

Dalsze postępowanie

Systematyczne monitorowanie przebiegu

• Pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni przeprowadzać samodzielną kontrolę stężenia glukozy we krwi co najmniej 4 razy dziennie (przed jedzeniem i przed snem).
• W wielu przypadkach, ale nie we wszystkich, pomiary stężenia glukozy we krwi można zastąpić ciągłym śródmiąższowym monitorowaniem stężenia glukozy (CGM).
• Częstsze codzienne, samodzielne pomiary stężenia glukozy we krwi są wskazane między innymi w następujących sytuacjach:
  • przed intensywnym wysiłkiem fizycznym/sportowym — ewentualnie w trakcie — oraz po nim w celu uniknięcia hipoglikemii
  • po epizodzie hipoglikemii
  • w przypadku choroby (np. jeśli w związku z nią wymagane jest podanie glikokortykosteroidów)
  • w przypadku planowania ciąży oraz podczas ciąży
  • przed aktywnym uczestnictwem w ruchu drogowym, a w przypadku długotrwałego uczestnictwa — również w trakcie
  • w podróży.
• Środki kontroli metabolicznej podejmowane co 3 miesiące:
  • oznaczenie wartości HbA1c
  • omówienie samodzielnych pomiarów stężenia glukozy we krwi lub śródmiąższowych pomiarów stężenia glukozy oraz dostosowania dawki insuliny.
• Z osobami korzystającymi z ciągłego monitorowania glikemii (CGSM, FGM) można uzgodnić indywidualny zakres docelowy.
  • Odsetek czasu, który powinien być spędzony w tym docelowym zakresie, może być rejestrowany jako niezależny parametr kontroli metabolicznej (Time in Range — TIR).
• Samodzielnie mierzone wartości powinny być sprawdzane pod kątem wiarygodności, zwykle raz na kwartał. Chorzy wraz z zespołem terapeutycznym powinni mieć możliwość regularnej analizy tych wartości .
• W celu rozpoznania lipohipertrofii należy przeprowadzać obserwację miejsc wstrzyknięcia i badanie palpacyjne skóry co najmniej raz w roku, a co kwartał w przypadku nieprawidłowości, a zwłaszcza w przypadku złej kontroli metabolicznej choroby.

Samodzielna kontrola

• Wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni mieć możliwość samodzielnego pomiaru stężenia glukozy we krwi.
• Należy regularnie sprawdzać technikę pomiaru i dokładność glukometru pacjenta.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Pacjenci odgrywają główną rolę w skutecznym leczeniu choroby.
• Regularne szkolenia i intensywne zaangażowanie we własną chorobę są niezbędne dla dobrego rokowania.
• W szczególności pacjenci powinni być w stanie wcześnie rozpoznawać i samodzielnie leczyć hipoglikemię.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Cukrzyca typu 1.
• Hiperglikemia, leczenie stanu ostrego.
• Hipoglikemia (niedocukrzenie).
• Pielęgnacja stóp.