Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się postępującym niszczeniem wytwarzających insulinę komórek beta w wysepkach Langerhansa trzustki.
- Niedobór insuliny rozwija się różnie u różnych osób.
  - piorunujący postęp choroby w ciągu kilku miesięcy lub
  - w przebiegu przewlekłym na przestrzeni lat, z towarzyszeniem klasycznych objawów wielomoczu, polidypsji, kwasicy ketonowej i utraty masy ciała
Istnieją dwa główne typy:
1. postać o podłożu immunologicznym i
2. postać idiopatyczna
Cukrzyca typu 1 obejmuje również pacjentów, u których początkowo rozpoznano klinicznie cukrzycę typu 2 i którzy wiele lat później z powodu dodatniego oznaczenia autoprzeciwciała wyspowego zostali prawidłowo rozpoznani jako pacjenci z utajoną cukrzycą autoimmunologiczną u dorosłych (Latent Autoimmune Diabetes in the Adults — LADA).

Częstość występowania

Pierwsze objawy mogą wystąpić we wszystkich grupach wiekowych, ale w 50–60% przypadków występują przed 16.–18. rokiem życia.
Chorobowość wśród osób w wieku <20. roku życia w Europie Środkowej wynosi około 0,1%.
Chorobowość i zapadalność w Europie Środkowej wzrosły w ciągu ostatnich 40 lat.
Pacjenci z cukrzycą typu 1 stanowią ok. 5% wszystkich przypadków cukrzycy.

Klasyfikacja

Cukrzyca typu 1 (podłoże immunologiczne, zaburzenie autoimmunologiczne)
- zdecydowana większość przypadków cukrzycy typu 1, zwłaszcza w Europie
- przewlekłe autoimmunologiczne niszczenie komórek beta powodowane przez inne komórki.
- Czynniki genetyczne odgrywają rolę predysponującą, jednak korelacje genetyczne są znacznie mniej wyraźne niż w przypadku cukrzycy typu 2.
- markery serologiczne
  - przeciwciała przeciwwyspowe (islet cell antibodies — ICA)
  - przeciwciała skierowane przeciw insulinie (insulin autoantibodies — IAA)
  - przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD65A)
  - przeciwciała przeciw fosfatazie tyrozyny (IA-2 i IA-2beta)
  - przeciwciała przeciw transporterowi cynku 8 komórek beta (ZnT8)
- Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia innych zaburzeń autoimmunologicznych, takich jak autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (np. zapalenie tarczycy typu Hashimoto), bielactwo, choroba Gravesa-Basedowa, celiakia, choroba Addisona, stwardnienie rozsiane i przewlekłe zanikowe zapalenie żołądka (dodatnie przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym).
Idiopatyczna cukrzyca typu 1
- trwały niedobór insuliny, powtarzające się epizody kwasicy ketonowej i ujemne autoprzeciwciała
- brak związku z allelami ryzyka HLA.
- Postać dziedziczna z wysoką penetracją, występuje bardzo rzadko i głównie u pacjentów pochodzenia azjatyckiego lub afrykańskiego.

Etiologia i patogeneza

Cukrzyca typu 1 charakteryzuje się niedoborem insuliny, zwykle spowodowanym zniszczeniem komórek beta trzustki w wyniku procesu autoimmunologicznego.
- W ciągu pierwszych kilku lat po rozpoznaniu u większości pacjentów jest nadal wydzielana niewielka ilość insuliny resztkowej, jednak po 40 latach insulinę resztkową stwierdza się tylko u 6–16% pacjentów.¹.
Choroba rozwija się stopniowo, ale jej kliniczny początek ma często ostry przebieg w młodym wieku.
- Hiperglikemia występuje, gdy zniszczeniu ulegnie 80–90% komórek beta.
Przyczyną choroby jest połączenie predyspozycji genetycznych i czynników środowiskowych.

Patogeneza

Cukrzyca typu 1 jest prawdopodobnie chorobą, w której pośredniczą limfocyty T.².
- Naciekanie komórek Langerhansa przez limfocyty T, CD4 i CD8, limfocyty B i makrofagi prowadzi do reakcji zapalnej (insulitis) i zniszczenia komórek produkujących insulinę.³.
Niektóre allele znacząco zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1.

Celiakia ma wspólny z cukrzycą typu 1 genotyp HLA-DQ2 i występuje często u pacjentów z cukrzycą typu 1.⁴.

Przypuszczalny przebieg⁵

~~Predyspozycje~~predyspozycje genetyczne
~~Zaka~~zakażenie wirusowe stymuluje tworzenie przeciwciał przeciw białku wirusowemu.
Białko wirusowe przypomina cząsteczki komórek beta, powodując reakcję autoimmunologiczną przeciw własnym komórkom beta.

Przewidywanie wystąpienia cukrzycy typu 1

Obecnie rozpoznanie można również ustalić przedobjawowo, wykrywając autoprzeciwciała.⁶.
Interferon alfa wydaje się odgrywać kluczową rolę w rozwoju cukrzycy typu 1 poprzez aktywację układu immunologicznego i bezpośredni toksyczny wpływ na komórki beta.⁷.
- możliwy cel przy zapobieganiu ujawnieniu u pacjentów przedobjawowych

Czynniki predysponujące

Predyspozycje genetyczne

Rodzinnie uwarunkowane ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1
- 2–3%, jeśli matka jest chora.
- 5–6%, jeśli ojciec jest chory.
- >30%, jeśli choroba występuje zarówno u matki, jak i ojca.
- >50% w przypadku bliźniaka monozygotycznego z chorobą⁸
- W przypadku rodzeństwa, u którego choroba rozwinęła się w dzieciństwie, skumulowane ryzyko mieści się w przedziale jednocyfrowym.⁹.
  - Najsilniejszym predyktorem wystąpienia cukrzycy u rodzeństwa jest wczesne ujawnienie się cukrzycy u danej osoby.
  - Ponadto ryzyko to wzrasta również wraz z wiekiem matki i ojca oraz w przypadku płci męskiej.
Najwyższy wzrost ryzyka przy kombinacji alleli HLA-DQ2 i HLA-DQ8

Skumulowane ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 w ciągu całego życia wynosi 12%.
Przed wykrywaniem tych wariantów genów należy szczegółowo omówić to zagadnienie z pacjentem.

Zewnętrzne czynniki środowiskowe

W dużym badaniu prospektywnym (badanie DAISY) nie znaleziono dowodów na to, że spożywanie mleka krowiego zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy.¹⁰.
Metaanaliza wykazała, że zakażenia enterowirusami w czasie ciąży lub w dzieciństwie stanowią czynnik predysponujący do wystąpienia cukrzyca typu 1.¹¹.
U dzieci predysponowanych genetycznie ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 wzrasta wraz z zakażeniami górnych dróg oddechowych w 1. roku życia.¹².
Istnieją również dowody na większą częstość występowania cukrzycy typu 1 w przypadku zakażeń: odrą, świnką, różyczką, ospą wietrzną oraz rotawirusem.¹³.
Zbadano, czy ekspozycja na zboża i gluten zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1, jednak nie udało się opracować żadnych zaleceń w tym zakresie.
Jako kolejny czynnik ryzyka wymienia się nadmierną higienę, w wyniku której układ immunologiczny nie jest wystarczająco stymulowany, co skutkuje zmniejszoną ochroną przed procesami autoimmunologicznymi.¹⁴.

ICD-10

E10 Cukrzyca insulinozależna
- E10.0 Cukrzyca insulinozależna ( ze śpiączką)
- E10.1 Cukrzyca insulinozależna ( z kwasicą ketonową)
- E10.2 Cukrzyca insulinozależna ( z powikłaniami nerkowymi)
- E10.3 Cukrzyca insulinozależna ( ze powikłaniami ocznymi)
- E10.4 Cukrzyca insulinozależna ( z powikłaniami neurologicznymi)
- E10.5 Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego)
- E10.6 Cukrzyca insulinozależna (z innymi określonymi powikłaniami)
- E10.7 Cukrzyca insulinozależna (z wieloma powikłaniami)
- E10.8 Cukrzyca insulinozależna (z nieokreślonymi powikłaniami)
- E10.9 Cukrzyca insulinozależna (bez powikłań)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Rozpoznanie cukrzycy typu 1 opiera się na objawach klinicznych i pomiarze stężenia glukozy we krwi.
- w przypadku piorunującego przebiegu — cukrzycowa kwasica ketonowa ze „śpiączką ujawniającą”
- w przypadku stopniowego przebiegu — wielomocz, polidypsja, utrata masy ciała i zmniejszenie wydolności
- U osób starszych na samym początku choroba postępuje stopniowo (LADA), przez co często mylnie rozpoznaje się u nich cukrzycę typu 2.
W razie wątpliwości co do rozpoznania, można ocenić inne parametry.
- oznaczenie autoprzeciwciał związanych z cukrzycą (ICA, GAD 65, IA2, IAA, ZnT8)- niedostępne w POZ
- doustny test obciążenia glukozą
- oznaczenie HbA1c.
Kryteria glikemii dla rozpoznania cukrzycy (zarówno typu 1, jak i 2)¹⁵
- glukoza w osoczu na czczo ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l)
  - „na czczo” definiowane jako co najmniej 8-godzinny okres bez przyjmowania kalorii
- przypadkowe stężenie glukozy w osoczu ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) z klasycznymi objawami hiperglikemii
- parametr HbA1c ≥6,5% (≥48 mmol/mol)
- stężenie glukozy w osoczu 2 godziny po posiłku ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) w doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT — oral glucose tolerance test) z 75 g glukozy rozpuszczonej w wodzie
  - OGTT powinien być wykonywany tylko u pacjentów, u których stężenie glukozy we krwi na czczo wynosi 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl).¹⁶.
Wskazania do oznaczania przeciwciał anty-GAD u osób z cukrzycą
1. objawy niedoboru insuliny w momencie ujawnienia:
  - wielomocz, polidypsja
  - utrata masy ciała
  - ketoza/kwasica
2. negatywny wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
3. wczesne zapotrzebowanie na insulinę
4. wskaźnik masy ciała (BMI) <25 kg /m² w momencie ujawnienia cukrzycy
Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do występowania LADA, zaleca się analizę przeciwciał przeciw fosfatazie tyrozynowej IA-2.
Zobacz tabela Kryteria diagnostyczne dla cukrzycy.

Badania przesiewowe

Ogólne badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 1 nie powinny być przeprowadzane ani w populacji ogólnej, ani w grupach dzieci i młodzieży wysokiego ryzyka.
- Nie zaleca się ich ze względu na ogólny brak spójności i niską częstość występowania.

Wywiad lekarski

Częste objawy to ogólne osłabienie, wielomocz, polidypsja i utrata masy ciała.
U niektórych pacjentów choroba początkowo ujawnia się jako ciężka kwasica ketonowa i śpiączka („śpiączka ujawniająca”).
- Można zaobserwować objawy odwodnienia i kwasicy w postaci nudności, wymiotów, bólu brzucha, tachypnoe, tachykardii i silnego osłabienia.
- Pierwsze rozpoznanie następuje obecnie w ten sposób u 15–30% pacjentów.

Badanie przedmiotowe

W przypadku hiperglikemii w ostrej fazie

Nudności, wymioty
Hiperwentylacja (oddech Kussmaula w celu kompensacji oddechowej kwasicy metabolicznej)
Zapach acetonu w wydychanym powietrzu
Bolesność brzucha przy palpacji (pseudoperitonitis diabetica — objawy rzekomootrzewnowe)
Zaburzenia świadomości lub śpiączka

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Cukrzyca nie zawsze oznacza wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.
- U osób z cukrzycą typu 1 bez mikroalbuminurii ryzyko sercowo-naczyniowe jest takie samo jak u osób bez cukrzycy.
- Jednak w przypadku mikroalbuminurii ryzyko sercowo-naczyniowe wzrasta 3-krotnie w porównaniu do osób bez cukrzycy typu 1.
- W przypadku doradztwa w zakresie ryzyka i wspólnego podejmowania decyzji dotyczących leczenia należy wziąć pod uwagę inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Faza ostra, podejrzenie kwasicy ketonowej

Stężenie glukozy we krwi.
Gazometria: wartość pH? Stężenie wodorowęglanów? (badania niedostępne w POZ) Zaburzenia równowagi elektrolitowej?
Badanie moczu: ketony? Glukoza?

Rutynowa kontrola

Pomiar stężenia glukozy we krwi.
HbA1c do monitorowania przebiegu.

Uzupełniające badania laboratoryjne

W przypadku niepotwierdzonej diagnostyki różnicowej między cukrzycą typu 1 a cukrzycą typu 2 możliwe są następujące opcje diagnostyczne:
- wykrywanie przeciwciał przeciwwyspowych (85–95% wyników dodatnich)
- niski poziom lub brak peptydu C w osoczu (miara ilości insuliny wytwarzanej endogennie) (badania przeciwciał i peptydu C niedostępne w POZ).
W przypadku potwierdzonej cukrzycy typu 1

transglutaminaza tkankowa i antygliadyna (niedostępne w POZ) z powodu współwystępowania cukrzycy typu 1 i celiakii
TSH w surowicy ze względu na związek z autoimmunologicznym zaburzeniem tarczycy
GFR i albumina w moczu
- Wartości >30 mg/g oznaczają albuminurię.¹⁷.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji/skierowania do specjalisty

Skierowanie do hospitalizacji

W przypadku pierwszego rozpoznania cukrzycy typu 1 w celu wyrównania cukrzycy
- Terapię insulinową po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 należy rozpocząć natychmiast w szczególności u dzieci, ponieważ metabolizm dziecka może ulec gwałtownemu pogorszeniu.
W przypadku podejrzenia śpiączki ketonowej — skierowanie w trybie nagłym.

Skierowanie do specjalisty

Od samego początku rozpoznania i w czasie dalszego przebiegu choroby osoba z cukrzycą
typu 1 powinna znajdować się pod opieką specjalisty diabetologa.¹⁵.

Leczenie

Cele leczenia

W przypadku osób z cukrzycą typu 1 należy ustalić indywidualne cele leczenia w odniesieniu do kontroli glikemii.
Wybór docelowej wartości HbA1c powinien być zawsze traktowany jako kompromis pomiędzy ryzykiem hipoglikemii a hiperglikemii oraz ich konsekwencji, przy rozważeniu oczekiwanej korzyści ze zmniejszenia ryzyka w odniesieniu do ostrych i wtórnych powikłań cukrzycy, preferencji pacjenta i jego zdolności do przestrzegania zaleceń terapeutycznych, z uwzględnieniem ewentualnych chorób współistniejących, wieku oraz czasu trwania choroby.
Oprócz informacji o korzyściach wynikających z intensywnej terapii insulinowej osobom z cukrzycą typu 1 należy również przekazywać informacje o związanych z nią zagrożeniach. Te wyjaśnienia powinny w szczególności obejmować temat hipoglikemii, a także niezauważonych zaburzeń metabolicznych, jak również możliwego negatywnego wpływu intensywnej terapii insulinowej na zdolności poznawcze, prawdopodobieństwa wystąpienia np. arytmii serca, wypadków i zgonu w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
- Wyjaśnień należy udzielać w sposób zrozumiały i otwarty.
Wartości docelowe

Podstawowym celem terapeutycznym jest osiągnięcie wartości HbA1c < 7% (<53 mmol/mol)¹⁵
U dorosłych z cukrzycą typu 1 docelowo można dążyć do wartości HbA1c ≤6,5% (≤48 mmol/mol), jeśli jest niskie ryzyko hipoglikemii (np. nowo rozpoznana cukrzyca typu 1, stabilna niewielka zmienność glikemii).
U dorosłych z cukrzycą typu 1 należy dążyć do mniej rygorystycznego poziomu HbA1c <8,5% (<69 mmol /mol), jeśli nie można zagwarantować bezpieczeństwa leczenia, często występowała ciężka hipoglikemia, występują rozległe choroby współistniejące lub zaawansowane powikłania makronaczyniowe.
U dorosłych z cukrzycą typu 1 od wartości HbA1c >9% (>75 mmol/mol) należy założyć występowanie takich objawów, jak wielomocz i znacznie zwiększone ryzyko chorób wtórnych.
U osób z cukrzycą typu 1 i ciężką hipoglikemią w ciągu ostatnich miesięcy należy zwiększyć docelowe wartości HbA1c.
W przypadku osób z cukrzycą typu 1 i niską oczekiwaną długością życia lub znaczącymi chorobami współistniejącymi można rozważyć podniesienie poziomu glukozy we krwi, mając na celu wyłącznie eliminację objawów.

Cele leczenia u dzieci

Terapię insulinową należy rozpocząć natychmiast po rozpoznaniu cukrzycy typu 1, ponieważ metabolizm dziecka może ulec gwałtownemu pogorszeniu. Należy jak najszybciej zaangażować zespół diabetologiczny z doświadczeniem w pracy z dziećmi.
- Zespół diabetologiczny składa się z pediatrów posiadających dodatkowe kwalifikacje w zakresie diabetologii lub pediatrów ze specjalizacją w zakresie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, doradców ds. cukrzycy, dietetyków lub specjalistów ds. żywienia, a także psychologów i pracowników socjalnych przeszkolonych w zakresie diabetologii.
Działania opiekuńcze powinny mieć na celu wzmocnienie kompetencji rodziny i dziecka/nastolatka, w zależności od wieku i istniejących zasobów rodzinnych, w zakresie radzenia sobie z cukrzycą, a także niezależności i osobistej odpowiedzialności.
Wszystkie osoby zaangażowane w opiekę nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą powinny dążyć do utrzymania jak najlepszego stanu zdrowia, ustawicznego uczestnictwa w życiu oraz dobrej jakości życia dziecka i jego rodziny.
Leczenie cukrzycy typu 1 przez zespół terapeutyczny powinno obejmować:
- terapię insulinową
- indywidualną, samodzielną kontrolę stanu zdrowia
- ustrukturyzowany trening dostosowany do wieku
- wsparcie psychospołeczne dla rodziny chorej osoby.
Z dzieckiem/nastolatkiem i jego rodziną należy wspólnie sformułować indywidualne cele leczenia (wartości HbA1c, docelowe zakresy glikemii, zmiany zachowania w przypadku stylu życia zwiększającego ryzyko, próbę integracji i inne).
Należy stale dokumentować cele leczenia w dzienniczku diabetologicznym dla dzieci i młodzieży.
Wartość docelowa
- Docelowa wartość HbA1c powinna wynosić <7% (<53 mmol/mol) bez występowania hipoglikemii. Wahania poziomu cukru we krwi powinny być utrzymywane w jak najmniejszym zakresie.

Ogólne informacje o leczeniu

Leczenie składa się z elementów edukacji, doradztwa żywieniowego, terapii insulinowej, samodzielnej kontroli glikemii i wsparcia psychospołecznego.
Ponadto należy leczyć dalsze ewentualne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zalecenia dla pacjentów

W celu zapewnienia oczekiwanych efektów sam pacjent powinien również odgrywać aktywną rolę w leczeniu i opiece.
Pacjenci powinni rozumieć swoją chorobę i aktywnie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, aby zwiększyć własną odpowiedzialność.
Szczególnie młodszym pacjentom z cukrzycą typu 1 często bardzo trudno jest zaakceptować swoją chorobę i jej zależność od leczenia insuliną.

Ustrukturyzowane programy szkoleniowe i terapeutyczne

Wszystkim pacjentom z cukrzycą typu 1 i w razie potrzeby bliskim osobom (np. krewnym) ustrukturyzowane programy edukacyjne i terapeutyczne powinny być oferowane jako niezbędna część leczenia cukrzycy natychmiast po rozpoznaniu cukrzycy oraz regularnie w trakcie trwania choroby.
Pacjentom z cukrzycą typu 1 i problemami związanymi z hipoglikemią (np. nieświadomość glikemii, nawracającą ciężką hipoglikemią) należy zaoferować program szkoleniowy i terapeutyczny w celu poprawy świadomości hipoglikemii i zarządzania nią.
Szkolenia powtórne, przypominające i uzupełniające, a także szkolenia ukierunkowane na rozwiązywanie problemów powinny być zapewniane pacjentom z cukrzycą typu 1 w przypadku wystąpienia szczególnych problemów z wdrożeniem terapii cukrzycy, nieosiąganiem istotnych celów terpii (np. kontroli glikemii, unikania hipoglikemii, kwasicy ketonowej), wystąpienia powikłań i współistniejących chorób, które wymagają od pacjentów szczególnej wiedzy i umiejętności, a także w przypadku wystąpienia istotnych problemów motywacyjnych podczas wdrażania terapii.

Odżywianie i masa ciała

W przypadku osób z cukrzycą typu 1 nie jest wymagany żaden szczególny sposób odżywiania ani dieta, nie ma też określonych „dietetycznych produktów spożywczych”. Dla tych osób wiążące są ogólne zalecenia dotyczące zdrowego odżywiania.
Poradnictwo dla osób z cukrzycą typu 1 powinno obejmować następujące elementy:
- wpływ węglowodanów, tłuszczów i białek na poziom stężenia glukozy we krwi.
Istnieją sprzeczne stwierdzenia dotyczące bilansu korzyści i szkód wynikających z ograniczenia lub zwiększenia spożycia białka w ramach określonej diety cukrzycowej. Ewentualnie w przypadku istniejących zaburzeń czynności nerek ograniczenie dziennego spożycia białka może być zasadne w kilku specyficznych okolicznościach.
Osoby z cukrzycą typu 1 powinny ograniczyć ilość spożywanego alkoholu zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej (zwykle kobiety 10 g alkoholu dziennie, mężczyźni 20 g dziennie). Przede wszystkim należy podkreślić, że picie większych ilości alkoholu
- zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkiej, zwłaszcza nocnej hipoglikemii, a
- to ryzyko zmniejsza się dzięki spożywaniu posiłków w czasie konsumpcji alkoholu.
W leczeniu cukrzycy typu 1 kluczowe znaczenie ma to, aby pacjenci potrafili ocenić zawartość węglowodanów w pożywieniu w celu odpowiedniego dostosowania dawki insuliny.

Aktywność fizyczna

Osoby z cukrzycą typu 1 mogą w zasadzie uprawiać każdy sport, nawet zawodowo lub wyczynowo.
- Sporty nie są odpowiednie, jeśli istnieje podwyższone ryzyko związane z zaburzeniem świadomości/upośledzeniem zdolności do oceny w wyniku możliwej hipoglikemii (np. nurkowanie, skoki spadochronowe, wspinaczka ekstremalna, narciarstwo wysokogórskie, kajakarstwo górskie lub latanie na lotni).
- Sporty te są możliwe tylko w wyjątkowych przypadkach, pod warunkiem że pacjent ma za sobą wiele lat osobistego doświadczenia, szczególnie starannego postępowania, indywidualnego planowania i intensywnego treningu.
Podstawowe zasady
- Ponieważ istnieją tylko przybliżone zależności dawka-odpowiedź, należy opracować indywidualne zasady.
- W tym celu w przypadku aktywności sportowej powinny być regularnie sporządzane profile glukozy we krwi i zapisywane w dzienniczku sportowym wraz z dawką insuliny, odstępem czasu między wstrzyknięciami a treningiem, dodatkowo spożywanymi węglowodanami i rodzajem ćwiczeń (trening wytrzymałościowy, siłowy, intensywność, tętno podczas treningu). Protokół ten stanowi podstawę do analizy indywidualnych reakcji metabolicznych podczas uprawiania sportu, służy zbieraniu doświadczenia i pomaga zoptymalizować leczenie przy współudziale zespołu diabetologicznego.
- Osoby z cukrzycą typu 1 bez stwierdzonych istotnych klinicznie przewlekłych powikłań cukrzycy mogą podejmować każdy rodzaj wysiłku fizycznego, w tym o maksymalnej intensywności.¹⁵
- Hiperglikemia > 250 mg/dl bez stwierdzonej ketonemii i/lub ketonurii nie jest przeciwwskazaniem do podejmowania wysiłku fizycznego, pod warunkiem że pacjent dobrze się czuje i zna przyczynę hiperglikemii
- W przypadku stężenia glukozy we krwi >13,9 mmol/l (>250 mg/dl) i ketonemii (stężenie acetonu we krwi >1,1 mmol/l) oraz ketonurii (acetonu w moczu) występuje ciężki niedobór insuliny. Należy temu zaradzić poprzez podanie insuliny przed rozpoczęciem lub kontynuowaniem wysiłku mięśniowego.
- Optymalnie w celu określenia metabolizmu tlenowego i beztlenowego należy wykonać ergometrię, w tym test mleczanowy lub ergospirometrię. Na podstawie określenia tych limitów metabolicznych i powiązanych z nimi wartości tętna można podać konkretnie dobrane zalecenia treningowe.
- Ćwiczenia aerobowe prowadzą przede wszystkim do hipoglikemii, ćwiczenia anaerobowe prowadzą do hiperglikemii. W trakcie intensywnych ćwiczeń anaerobowych uwalnianych jest więcej katecholamin, które prowadzą do wzrostu stężenia glukozy we krwi podczas wysiłku, ale mogą szczególnie sprzyjać hipoglikemii w fazie powysiłkowej, zwłaszcza po 6 godzinach. Szczególną uwagę należy również zwrócić na hipoglikemię nocną.
- Ciężka hipoglikemia jest przeciwwskazaniem do podejmowania wysiłku fizycznego przez 24 godziny.¹⁵
- Należy zawsze używać zestawu sportowego SOS (np. dekstroza, żele glukozowe, napoje gazowane, soki), aby móc natychmiast zareagować w przypadku hipoglikemii.
- Należy unikać długotrwałego obciążenia w wodzie, takiego jak pływanie długodystansowe, które uniemożliwia kontrolę glikemii.
- Należy poinformować innych sportowców, przyjaciół, trenerów, instruktorów o ryzyku hipoglikemii i środkach zaradczych.
- Należy wziąć pod uwagę warunki środowiskowe (ciepło, zimno) i wysokość, ponieważ wpływają one na interakcję między insuliną, glukozą, glukagonem i katecholaminami. W takich przypadkach wskazane są częstsze kontrole glikemii.
Zalecenia praktyczne
- Uprawianie sportu a stosowanie terapii insulinowej
  - W przypadku uprawiania sportu do 3 godzin po wstrzyknięciu insuliny i posiłku zalecana redukcja krótko działającej insuliny o 25–75%.
  - W przypadku rozpoczęcia uprawiania sportu ponad 3 godziny po wstrzyknięciu insuliny i posiłku nie należy zmniejszać dawki insuliny krótko działającej, w razie potrzeby należy dodać węglowodany.
  - W przypadku krótkotrwałej aktywności sportowej nie należy zmniejszać dawki insuliny długo działającej; w razie potrzeby należy dodać węglowodany lub zmniejszyć dawkę insuliny krótko działającej w celu uniknięcia hipoglikemii.
  - Należy zmniejszyć dawkę insuliny długo działającej o 20–40% przed całodzienną aktywnością fizyczną i o 10–20% po jej zakończeniu.
- Uprawianie sportu a stosowanie terapii z wykorzystaniem pompy insulinowej
  - w celu zmniejszenia bolusa posiłkowego i dodatkowych węglowodanów: te same zasady co w przypadku tradycyjnej techniki wstrzykiwania insuliny
  - W przypadku wysiłku trwającego dłużej niż 1–2 godziny należy zmniejszyć o połowę dawkę bazową insuliny normalnej na 2 godziny, a insuliny analogowej na około 1 godzinę przed rozpoczęciem aktywności sportowej, a następnie w zależności od czasu trwania i intensywności.
  - W przypadku przejścia na tradycyjną terapię insulinową, jeśli pompa jest wyłączona dłużej niż 2–4 godziny, należy zmniejszyć dawkę bazową o 10–50% na maksymalnie 14 godzin.

Terapia insulinowa

W przypadku cukrzycy typu 1 insulinoterapia jest zawsze stosowana przez całe życie.
- Dowody wskazują, że dobra kontrola metaboliczna może zmniejszyć częstość występowania późnych powikłań mikronaczyniowych, takich jak neuropatie, retinopatie i nefropatie.
Podczas terapii insulinowej należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko hipoglikemii.
- Niektóre leki mogą maskować objawy, np. nieselektywne beta-blokery.
Insulina aktualnie używana może być przechowywana w temperaturze pokojowej, natomiast insulina przechowywana w zapasie powinna być przechowywana w lodówce.

Zalecenia dotyczące terapii insulinowej

U osób z cukrzycą typu 1 na prawidłowość insulinowej terapii zastępczej wpływają następujące czynniki:
1. poziom niedoboru insuliny
2. indywidualna wrażliwość na insulinę, z uwzględnieniem BMI, aktywności fizycznej, obecności innych chorób i przyjmowania leków
3. farmakokinetyka i farmakodynamika stosowanych preparatów insuliny
4. spożycie pokarmu
Standardem leczenia osób z cukrzycą typu 1 powinna być zintensyfikowana terapia insulinowa (intensified conventional therapy — ICT).
U pacjentów z cukrzycą typu 1 terapia insulinowa powinna być prowadzona w ramach ustrukturyzowanej opieki diabetologicznej.
W leczeniu osób z cukrzycą typu 1 należy stosować analogi insuliny (krótko działające lub długo działające) lub insuliny ludzkie (insuliny zwykłe lub insuliny ludzkie o przedłużonym działaniu). U osób z cukrzycą typu 1 preferowane jest stosowanie analogów insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii i większy komfort życia.¹⁵
Obszary i miejsca wstrzyknięć powinny być regularnie badane (obserwacja i badanie palpacyjne) przez członka zespołu diabetologicznego. Osoby chore na cukrzycę powinny nauczyć się samodzielnie kontrolować miejsca wstrzyknięć i rozpoznawać lipohipertrofie.
Aby uniknąć lipohipertrofii, miejsce iniekcji należy zmieniać przy każdym wstrzyknięciu. Ponadto należy korzystać z większych obszarów do iniekcji i jednorazowych igieł.
Pacjenci z cukrzycą nie powinni wykonywać wstrzyknięć w obszarze lipodystrofii (lipohipertrofii/lipoatrofii).
Należy edukować osoby z cukrzycą typu 1 w zakresie farmakodynamiki insulin w odniesieniu do przerwy między wstrzyknięciem a posiłkiem.

Zasada terapii insulinowej

Jeśli to możliwe, należy standardowo prowadzić zintensyfikowaną terapię opartą na wstrzyknięciach kilka razy dziennie (zasada baza-bolus).
- naśladowanie fizjologicznego wydzielania insuliny
- baza: długo działająca insulina niezależna od posiłków (insulina izofanowa ~~(NPH —~~ [neutral protamine Hagedorn -NPH])
- bolus: insulina krótko działająca przedposiłkowo.
Zalety zintensyfikowanej terapii
- zoptymalizowana kontrola metaboliczna choroby z niższymi wartościami HbA1c
- znaczne zmniejszenie powikłań (zdarzenia sercowo-naczyniowe, neuropatie, nefropatie, retinopatie).
Wady
- przyrost masy ciała
- ~~hipoglikemie~~hipoglikemia.

Dawkowanie

Zasada 30/40
- 1 j.m. insuliny obniża stężenie glukozy we krwi o 30–40 mg/dl (2 mmol/l).
- 10 g węglowodanów podnosi poziom cukru we krwi o 30–40 mg/dl (2 mmol/l).
Dobowa dawka wynosi zwykle od 0,5 do 1 j.m. na kg masy ciała, ale dawka początkowa często wynosi 0,2–0,4 j.m. na kg m.c.
Zazwyczaj dawka jest dzielona w następujący sposób:
- 1/3 dawki dobowej jako wieczorna dawka insuliny NPH
- 30–50% wieczornej dawki insuliny NPH jako dawka poranna
- pozostałość: około 50% dobowej dawki, podzielone między posiłki zależnie od ich wielkości.
Odpowiednie stężenie glukozy we krwi
- Poziom glukozy jest mierzony w najbardziej odpowiednim momencie w celu dostosowania dawki glukozy.
  - Wieczorna dawka insuliny NPH zależy od stężenia glukozy we krwi na czczo zmierzonego rano.
  - W przypadku porannej dawki insuliny NPH i insuliny mieszanej decydujące jest stężenie glukozy zmierzone przed południem.
  - Dawki insuliny szybko działającej stosowane podczas posiłków zależą od stężenia glukozy 2 godziny po posiłku i od wielkości posiłku.

Rodzaje insuliny bazowej

W leczeniu chorych na cukrzycę typu 1 należy stosować insuliny ludzkie lub analogi insuliny.
- Jeśli dąży się do osiągnięcia ścisłych celów terapeutycznych, stosowanie krótko- i długo działających analogów insuliny wiąże się z większymi korzyściami pod względem obniżenia HbA1c, a także ryzyka hipoglikemii w porównaniu do stosowania zwykłych insulin. Jednak nie udowodniono korzyści płynących z tak rygorystycznych celów terapii.
- Analogi insuliny nie mają przewagi nad zwykłymi insulinami w odniesieniu do ciężkich hipoglikemii.¹⁸.
  - Zmniejszają one częstość występowania łagodnej hipoglikemii nocnej tylko wtedy, gdy poziom HbA1c jest bardzo niski. Nie ma również dowodów na korzyści płynące z tak niskiego poziomu HbA1c.
- Analogi insuliny są droższe.

Zalecenia dotyczące CSII (continuous subcutaneous insulin injection — ciągłe podskórne wstrzykiwanie insuliny = pompa insulinowa)

W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1, jeśli indywidualne cele terapeutyczne nie są osiągane przy zintensyfikowanej terapii insulinowej, należy zweryfikować zastosowanie terapii pompą insulinową.
W przypadku osób z cukrzycą typu 1 zastosowanie terapii pompą insulinową należy rozważyć w przypadku częstych hipoglikemii lub w przypadku nawracających ciężkich hipoglikemii przy zintensyfikowanej terapii insulinowej.
Pacjentom z cukrzycą typu 1 można zaoferować terapię pompą insulinową w następujących przypadkach:
- przy często nieregularnym rytmie dobowym (np. praca zmianowa, zajęcia o zmiennej aktywności fizycznej, problemy z realizacją klasycznej terapii ICT/wstrzykiwań — m.in. w celu poprawy jakości życia)
- w przypadku planowanej ciąży (rozpoczęcie terapii pompą przed poczęciem) lub na początku ciąży
- w przypadku niskiego zapotrzebowania na insulinę
- w przypadku niewystarczającej kontroli glikemicznej nad sytuacją metaboliczną w kontekście ICT (np. zjawisko zmierzchu).
Warunkami rozpoczęcia terapii pompą insulinową u pacjentów z cukrzycą typu 1 są:
- opanowanie zintensyfikowanej terapii insulinowej przez pacjenta
- zapewnienie opieki wykwalifikowanego ośrodka diabetologicznego z odpowiednim doświadczeniem w stosowaniu pomp insulinowych
- szkolenie w zakresie terapii z zastosowaniem pompy insulinowej prowadzone przez odpowiednio przeszkolony zespół szkoleniowy.

Zasada terapii z zastosowaniem pompy insulinowej

Pompa insulinowa umożliwia ciągłą podaż szybko działającej insuliny. Pompa jest ustawiona na stałą dawkę na godzinę. Pacjenci otrzymują również dodatkową dawkę za pomocą pompy z każdym posiłkiem.
Ogólnie rzecz biorąc, istnieje tendencja do coraz częstszego stosowania terapii z zastosowaniem pompy.
- znaczne zmniejszenie liczby epizodów hipoglikemii oraz zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ogólnej śmiertelności¹⁹
- Wadami są problemy techniczne, jak również błędy w obsłudze, przy czym skuteczne leczenie staje się coraz bardziej możliwe dzięki ciągłym ulepszeniom technicznym.
Pompa insulinowa ze zintegrowanym pomiarem glukozy
- W terapii z zastosowaniem pompy insulinowej wspomaganej czujnikami stężenie glukozy we krwi jest mierzone w sposób ciągły, a pacjent odpowiednio dozuje dawkę insuliny.
Bihormonalna pompa insulinowa (Bionic Endocrine Pancreatic System)²⁰
- dokładne i ciągłe monitorowanie stężenia glukozy, a tym samym — lepsza kontrola glikemii
- Umożliwia precyzyjną regulację stężenia glukozy we krwi poprzez automatyczne podawanie insuliny i glukagonu.
- optymalizacja średniego stężenia glukozy i mniej hipoglikemii.²⁰

Doustne leki przeciwcukrzycowe

U pacjentów z cukrzycą typu 1 nie powinno mieć miejsca dodatkowe stosowanie metforminy wyłącznie w celu poprawy kontroli glikemii.
U pacjentów z cukrzycą typu 1 z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i nadwagą/otyłością można rozważyć dodatkowe podawanie metforminy ze względu na korzystny wpływ na cholesterol LDL, masę ciała i inne markery miażdżycy.
Wyniki badań sugerują, że doustne leki przeciwcukrzycowe mogą być alternatywną metodą leczenia dla pacjentów z LADA z niską liczbą przeciwciał anty-GAD (badano metforminę w połączeniu z sitagliptyną).²¹.

Samodzielny pomiar stężenia glukozy

Precyzja wyników uzyskiwanych za pomocą domowych glukometrów jest wystarczająca do samodzielnej kontroli, choć niższa niż w przypadku pomiarów laboratoryjnych.
Dokładność samodzielnej kontroli stężenia glukozy we krwi powinna być zatem sprawdzana w regularnych odstępach czasu, a na początku leczenia pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie samodzielnego wykonywania kontroli stężenia glukozy we krwi.

Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy w czasie rzeczywistym (RTCGM) i ciągłe monitorowanie stężenia glukozy ze skanowaniem przerywanym (ISCCGM)

Jeśli indywidualne cele leczenia nie będą osiągane, powinna zostać zaoferowana samodzielna kontrola przy użyciu ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym (Real Time Continuous Glucose Monitoring — RTCGM) lub ciągłego monitorowania stężenia glukozy ze skanowaniem przerywanym/monitorowaniem glukozy flash (Intermittent Scanning CGM/Flash Glucose Monitoring — ISCCGM/FGM).
W przypadku RTCGM dostępne są dowody dla następujących punktów końcowych:
- obniżenie poziomu HbA1c
- redukcja hipoglikemii, szczególnie ciężkich hipoglikemii
- Systemy z odcięciem częstości dawki bazowej dodatkowo zmniejszają częstość hipoglikemii.
- Im lepsze przestrzeganie zasad korzystania z takiego systemu, tym większe korzyści dla użytkownika.
- u kobiet w ciąży: poprawa wyników leczenia noworodków
- Poprawa jakości życia: dla wielu pacjentów brak konieczności nakłuwania się kilka razy dziennie w celu zmierzenia stężenia glukozy we krwi stanowi znaczącą poprawę.
W przypadku ISCCGM (FGM) dostępne są dowody dla następujących punktów końcowych:
- zmniejszenie hipoglikemii
- poprawa satysfakcji z leczenia.
W celu skutecznego wykorzystania zalet systemu RTCGM/ISCCGM wymagane jest odpowiednie przeszkolenie i regularna opieka diabetologiczna sprawowana przez zespół diabetologiczny posiadający doświadczenie w korzystaniu z tych systemów.
Urządzenia RTCGM mierzą stężenie glukozy w płynie śródmiąższowym.
- funkcja ostrzegająca przed hipoglikemią i hiperglikemią
- Mogą być stosowane w połączeniu z konwencjonalną zintensyfikowaną terapią insulinową lub terapią z zastosowaniem pompy insulinowej.
Alternatywą jest system CGM ze skanowaniem przerywanym (szybkim monitorowaniem glikemii, tj. Flash Glucose Monitoring, FGM).
- technika pomiarowa porównywalna z RTCGM
- bez funkcji alarmu, ale bardziej kompleksowa ocena glikemii, w tym trendu stężenia glukozy.
Decyzja o tym, która opcja leczenia, RTCGM czy FGM, jest odpowiednia dla danego pacjenta, powinna zostać podjęta przez wykwalifikowany ośrodek diabetologiczny.

Cukrzyca trudna do kontrolowania

W ocenie pacjentów z niewyjaśnionymi wysokimi poziomami HbA1c lub wysokimi wahaniami stężenia glukozy we krwi pomocne może być 1-tygodniowe intensywne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, pomiar stężenia glukozy we krwi przed wszystkimi posiłkami i 2 godziny po nich, przed snem oraz w godzinach od 3.00 do 4.00 rano.
Jeśli wyniki tych pomiarów zostaną przeanalizowane wspólnie z pacjentami, można uzyskać cenne informacje w celu dostosowania leczenia.
W wielu przypadkach niedostateczna kontrola stężenia glukozy we krwi wynika z przedawkowania insuliny, które wielokrotnie powoduje krótkotrwałą hipoglikemię wywołaną insuliną. Następnie dochodzi do hiperglikemii spowodowanej hormonami przeciwregulacyjnymi i nadmiernym spożyciem pokarmu.
Taka hiperglikemia może utrzymywać się przez 1 dzień lub dłużej.
Pacjenci z cukrzycą typu 1 potrzebują dawki insuliny większej niż 1 j.m./kg m.c. na dobę tylko w wyjątkowych przypadkach.

Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym

W ramach pierwotnej profilaktyki bezwzględne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych powinno być głównym czynnikiem wpływającym na podejmowaną decyzję.
Do jego obliczenia należy zastosować algorytm oceny ryzyka.
Również w przypadku pacjentów chorych an cukrzycę należy wziąć pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe (zawału serca i udaru).
- Cukrzyca nie zawsze automatycznie wiąże się z takim ryzykiem.
- U osób z cukrzycą stężenie lipidów we krwi powinno być oznaczane w ramach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.
- W obliczeniach należy uwzględnić średnią wartość = HbA1c z ostatnich kilku lat.

W przypadku cukrzycy typu 1 stężenie mikroalbuminy powinno być oznaczane co roku.
W przypadku cukrzycy typu 1 i mikroalbuminurii ryzyko obliczone dla tej samej osoby bez cukrzycy można oszacować na 3 razy wyższe.

Leczenie z zastosowaniem ASA

U pacjentów z cukrzycą bez zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego lub potwierdzonej choroby sercowo-naczyniowej nie ma podstaw do zalecania profilaktycznego leczenia kwasem acetylosalicylowym.

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego

Ogólnym celem kontroli ciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą jest wartość ≤ 130/80 ~~mm Hg~~mmHg (u osób > 65. roku życia
wynosi ona < 140/80 ~~mm Hg~~mmHg.¹⁵

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu jest istotnym dodatkowym czynnikiem ryzyka w kontekście chorób układu sercowo-naczyniowych.

Rezygnacja z papierosów jest ważnym sposobem zmniejszenia ryzyka.

Jeśli pacjenci chcą rzucić palenie, należy rozważyć potrzebę stosowania leków wspomagających ten proces.
- Dodatkowe informacje znajdują się w artykule Rzucenie palenia.
- Bupropion należy stosować ostrożnie, ponieważ może on obniżać próg drgawkowy.

Inne metody leczenia

Przeszczep/leczenie zastępcze komórkami beta

W przypadku wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 i (przed)schyłkową niewydolnością nerek należy rozważyć możliwość równoczesnego przeszczepienia trzustki i nerki.
W przypadku wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 i ciężką niestabilnością metaboliczną z hipoglikemią i/lub zaburzeniami świadomości wskutek hipoglikemii należy najpierw wyczerpać zachowawcze możliwości optymalizacji leczenia, w tym środki techniczne, a jeśli zawiodą, należy przeanalizować opcje leczenia zastępczego komórkami beta (przeszczep wysp lub trzustki).
Przeszczep wysp jest minimalnie inwazyjną procedurą z dobrymi wynikami, ale do tej pory był rzadko wykonywany z powodu bardzo złożonych regulacji.
Należy jednak wziąć to pod uwagę i omówić z pacjentem, że każdy przeszczep może skutkować znacznymi osobistymi ograniczeniami w życiu codziennym (stała immunosupresja, a tymsamym zwiększone ryzyko infekcji, wiele możliwych interakcji lekowych, wymagane regularne kontrole laboratoryjne).
Ze względu na wysoki odsetek reakcji niepożądanych, przeszczep trzustki jest wskazany tylko w ostateczności, w przypadkach, gdy stężenie glukozy we krwi nie może być odpowiednio kontrolowane za pomocą środków zachowawczych.
- Wskaźnik relaparotomii z powodu powikłań wynosi 15–40%.²².

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Pacjenci chorzy na cukrzycę typu 1 sami wytwarzają niewiele insuliny lub nie produkują jej wcale i dlatego do końca życia są uzależnieni od terapii insulinowej.
Przebieg choroby zależy od dostosowania metabolizmu i leczenia wszelkich powikłań.
Faza remisji („miesiąc miodowy”)
- Po rozpoczęciu terapii insulinowej u pacjentów z nowo zdiagnozowaną cukrzycą typu 1 zwykle występuje faza remisji, która może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy.
- W tej fazie niskie dawki egzogennej insuliny są często wystarczające, a poziom glukozy we krwi można często dobrze kontrolować nawet przy stosunkowo prostym reżimie insulinowym.

Ostre powikłania

Hipoglikemia

Najczęstszym powikłaniem terapii insulinowej jest hipoglikemia.
Częstość występowania
- Istnieją znaczne różnice w częstotliwości pomiędzy pacjentami.
- Łagodna hipoglikemia występuje u prawie wszystkich pacjentów.
- Ciężka hipoglikemia (utrata przytomności i/lub potrzeba pomocy ze strony innych osób) występuje u około 1/4 pacjentów stosujących zintensyfikowaną terapię insulinową, w tym u połowy z nich w nocy.²³.
Objawy
- początkowe objawy hipoglikemii to min. niepokój, zwiększona potliwość, wzmożony apetyt, nudności, bóle głowy i zaburzenia kojarzenia słów²⁴
- objawy pojawiają się zwykle przy stężeniu glukozy we krwi <35–55 mg /dl (<2–3 mmol /l)~~></35–55 mg>~~
- W przypadku stężenia glukozy we krwi <35 mg /dl (2 mmol /l) możliwe są objawy mózgowe, takie jak zaburzenia świadomości, utrata przytomności lub drgawki.~~></35 mg>~~
Pierwsza pomoc
- U osób z cukrzycą typu 1 i łagodną hipoglikemią (typowe objawy i niskie stężenie glukozy we krwi, możliwe samodzielne wyrównanie hipoglikemii) należy podać 15–20 g węglowodanów, najlepiej w postaci glukozy. Działanie to należy powtórzyć po 15 minutach, jeśli stężenie glukozy we krwi pozostaje niskie (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]).
- Pacjentom z cukrzycą typu 1 i ciężką hipoglikemią (samodzielne leczenie nie jest możliwe), którzy są przytomni, należy podać 30 g węglowodanów w postaci glukozy. Czynność tę należy powtórzyć po 15 minutach, jeśli stężenie glukozy we krwi pozostaje niskie (50–60 mg/dl [2,8–3,3 mmol/l]).
- Nieprzytomne osoby z cukrzycą typu 1 i ciężką hipoglikemią (samodzielne leczenie nie jest możliwe) powinny otrzymać co najmniej 20 ml 50% glukozy w bolusie dożylnym lub alternatywnie (jeśli dostęp dożylny nie jest możliwy) 1 mg glukagonu domięśniowo lub podskórnie.
- Pacjenci z cukrzycą typu 1 i ich bliscy lub główni opiekunowie powinni być edukowani w zakresie stosowania wstrzyknięć glukagonu i udzielania pierwszej pomocy w przypadku hipoglikemii.
Szkolenie i zapobieganie
- Pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie rozpoznawania objawów hipoglikemii.
- Przez cały czas należy mieć przy sobie co najmniej 15 g dekstrozy na wypadek nieprzewidzianej hipoglikemii.
- W przypadku pacjentów z grup ryzyka przydatne jest również posiadanie zestawów glukagonu i sprzętu do wstrzykiwań, które bliscy mogą wykorzystać do iniekcji podskórnych lub domięśniowych w przypadku ciężkiej hipoglikemii, jeśli nie można na czas uzyskać pomocy medycznej.
Rozwój tolerancji
- Zdolność do odczuwania hipoglikemii wywołanej insuliną jest czasami utrudniona, jeśli
  - choroba trwa już od kilku lat
  - stosowane są nieselektywne beta-blokery
  - spożyto alkohol.
  - Poziom glukozy we krwi utrzymuje się na niskim poziomie przez długi czas.
- Zdolność do wyczuwania niskiego poziomu glukozy we krwi często powraca, jeśli poziom glukozy we krwi nie spadnie poniżej około 90 mg/dl (5 mmol/l) przez okres 3–5 tygodni.

Przyrost masy ciała

Każda forma terapii insulinowej prowadzi po obniżeniu glikemii do przyrostu masy ciała, który jest tym wyższy, im bardziej wyraźna była hiperglikemia na początku terapii.
- Konkretne rodzaje insuliny nie mają wpływu na tę zależność.

Hiperglikemia z ciężką kwasicą ketonową

Stan nagły, zagrażający życiu.
Czynnikami wyzwalającymi są często ostre zakażenia i stres w połączeniu z niepowodzeniem leczenia.
- Często występuje we wczesnych stadiach choroby, przed rozpoczęciem leczenia.
Biochemicznie definiowany przez:
- stężenie glukozy we krwi >250 mg/dl (>13,9 mmol/l)
- ketonemię i/lub ketonurię
- pH krwi tętniczej <7,35 lub phpH krwi żylnej> <7,3~~></7,3></7,35>~~
- stężenie wodorowęglanów w surowicy <270 mg /dl (><15 mmol /l)~~></15 mmol></270 mg>~~
Można zaobserwować dramatyczny obraz choroby z bólem brzucha (szczególnie u dzieci), nudnościami i wymiotami, znacznie obniżonym stanem ogólnym, częstym oddawaniem moczu, zmęczeniem, hiperwentylacją, zaburzeniami widzenia i poważnymi zaburzeniami świadomości.

Obraz kliniczny charakteryzuje się hiperwentylacją (zapachem acetonu w oddechu), odwodnieniem, niskimi wartościami ciśnienienia tętniczego, często obniżoną temperaturą ciała i możliwą utratą przytomności.

Pacjenci z cukrzycą typu 1 i klinicznym podejrzeniem umiarkowanej lub ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej powinni zostać natychmiast skierowani do szpitala i objęci w nim opieką na podstawie szczegółowego pisemnego planu leczenia.

Monitorowanie pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych z powodu cukrzycowej kwasicy ketonowej powinno odbywać się w warunkach intensywnej opieki medycznej. Podczas leczenia ciężkiej kwasicy ketonowej ocena kliniczna i monitorowanie powinny być przeprowadzane co najmniej raz na godzinę.

Leczenie poza szpitalem tylko w stanach nagłych

dostęp dożylny dużego kalibru i wlew roztworu soli fizjologicznej.

Terapia insulinowa w przypadku zakażeń

W ostrych chorobach zapotrzebowanie na insulinę jest zwykle zwiększone.
- Poziom zapotrzebowania określa się na podstawie częstych pomiarów stężenia glukozy we krwi.
- Dostosowanie przy użyciu zasady 30/40 (1 j.m. szybko działającej insuliny obniża poziom glukozy we krwi o 30–40 mg/dl).
W przypadku gorączki należy zapewnić odpowiednie nawodnienie.
Uwaga: niebezpieczeństwo cukrzycowej kwasicy ketonowej!

Zaburzenia odżywiania: „oczyszczanie z insuliny”

Pacjenci celowo przyjmują zbyt małe dawki insuliny i wykorzystują utratę kalorii wynikającą z glukozurii oraz utratę apetytu towarzyszącą ketozie w celu zmniejszenia masy ciała.
Zaburzenia odżywiania są dwukrotnie częstsze u dziewcząt z cukrzycą typu 1 w wieku od 12 do 19 lat niż w zdrowej grupie kontrolnej.²⁵.
- Przypuszcza się, że jest to związane z kluczową rolą, jaką w życiu pacjentów z cukrzycą odgrywa odżywianie.
- Może również istnieć związek z utratą masy ciała występującą na początku choroby i późniejszym przyrostem masy ciała na początku leczenia.
Pacjenci z cukrzycą typu 1 i zaburzeniami odżywiania często mają gorszą kontrolę metaboliczną, co zwiększa ryzyko wcześniejszego pojawienia się późnych powikłań.
Szczególną uwagę należy zwrócić na to zjawisko u pacjentów, którzy mają tendencję do niedowagi lub u których kontrola glikemii we krwi jest niewytłumaczalnie słaba.

Późne powikłania

Od 11. roku życia lub po 5 latach trwania cukrzycy u pacjentów z cukrzycą typu 1 bez znanych wtórnych lub współistniejących chorób związanych z cukrzycą należy regularnie przeprowadzać następujące badania przesiewowe:
1. oznaczanie stosunku albuminy do kreatyniny i obliczanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej w celu wczesnego wykrywania mikroalbuminurii i nefropatii
2. badanie dna oka po rozszerzeniu źrenicy
  - Jeśli nie stwierdzono retinopatii cukrzycowej, okres między badaniami przesiewowymi powinien wynosić 2 lata, jeśli wiadomo, że ryzyko jest niskie (= brak ryzyka okulistycznego i ogólnego), oraz
  - w przypadku wszystkich innych wariantów ryzyka co 1 rok
  - Jeśli okulista nie zna ogólnych czynników ryzyka, pacjenci powinni być traktowani tak, jakby znajdowali się grupie ryzyka.
3. wywiad lekarski i badanie w celu wczesnego wykrycia neuropatii — co najmniej raz w roku
4. wywiad lekarski i badanie w celu wczesnego wykrycia zmian charakterystycznych dla zespołu stopy cukrzycowej — co najmniej raz w roku
5. badanie układu sercowo-naczyniowego dostosowane do ryzyka: oprócz badania fizykalnego obejmuje ono oznaczenie parametrów biochemicznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak pomiar ciśnienia tętniczego, oznaczenie stężenia lipidów we krwi w celu wczesnego wykrycia zaburzeń metabolizmu lipidów.

Mikroangiopatia cukrzycowa.
Neuropatia cukrzycowa wpływa na nerwy obwodowe wszystkich zmysłów, a także może wpływać na autonomiczny układ nerwowy (neuropatia autonomiczna).
- Wykrycie braku wrażliwości na czucie nacisku monofilamentem 10 G lub niewyczuwalność tętna obwodowego pozwala określić, u których pacjentów występuje średnie lub pośrednie ryzyko owrzodzeń stóp.
Retinopatia.
Nefropatia.

Wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 częstość występowania retinopatii cukrzycowej wynosi 25%, nefropatii cukrzycowej — 15%, a neuropatii cukrzycowej — 27%.
W Skandynawii skumulowana zapadalność na nefropatię wynosi 2,2% po 20 latach i 7,8% po 30 latach.²⁶.
Dzieci zdiagnozowane przed ukończeniem 5. roku życia mają najlepsze rokowanie.²⁶.

Zaburzenia erekcji.
Zwiększone ryzyko niewydolności serca wzrast wraz ze wzrostem wartości HbA1c.
- Przyczyną jest prawdopodobnie kardiomiopatia niedokrwienna ze zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej.
U kobiet z cukrzycą typu 1 ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych jest niemal dwukrotnie wyższe niż u mężczyzn z cukrzycą tego typu.²⁷.
Zwiększone ryzyko zakażeń, zwłaszcza zakażeń kości i stawów, zakażeń skóry a także sepsy.²⁸
- Do 12% wszystkich zgonów związanych z zakażeniami jest powiązanych z chorobą podstawową — cukrzycą.²⁸.
Mikroalbuminuria
- szczególne znaczenie w cukrzycy typu 1
  - Podczas gdy u pacjentów z cukrzycą typu 2 mikroalbuminuria nie jest istotnym czynnikiem prognostycznym poza klasycznymi czynnikami ryzyka w skali Framingham, inaczej jest u pacjentów z cukrzycą typu 1.
  - Pacjenci bez mikroalbuminurii mają ryzyko takie jak osoby bez cukrzycy, natomiast w przypadku mikroalbuminurii ryzyko należy pomnożyć przez 3.¹⁷.
Zespół stopy cukrzycowej (cukrzycowe owrzodzenia stóp)
- Przewlekłe, głębokie i często bezbolesne owrzodzenia spowodowane połączeniem neuropatii i mikroangiopatii z miażdżycą tętnic, a także niekorzystnym obciążeniem, chorobą naczyń obwodowych i wtórnym zakażeniem.
- Najważniejszym środkiem zapobiegawczym jest profilaktyka.
- Główne zasady leczenia ran to odciążanie i leczenie ognisk zakażenia.
  - Antybiotykoterapia, w razie potrzeby po posiewie i testach oporności patogenów.
  - Gojenie się ran można poprawić za pomocą hydrożelu.²⁹.
  - W niektórych przypadkach gojenie się ran może poprawić tlenoterapia hiperbaryczna.³⁰.
  - U pacjentów z cukrzycą z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych poprawę rewaskularyzacji można często osiągnąć za pomocą operacji wszczepienia bypassów lub zabiegów wewnątrznaczyniowych.
  - w ostateczności amputacja, np. martwiczo zmienionych palców stóp
Cheiroartropatia cukrzycowa (zespół sztywnej ręki)
- Cechą charakterystyczną jest pogrubienie ścięgien i skóry, co ogranicza ruchomość ręki/ramienia.
- W badaniu z udziałem 1217 pacjentów z cukrzycą typu 1 i średnim okresem obserwacji wynoszącym 24 lata u 66% pacjentów rozpoznano co najmniej jedną z następujących chorób³¹:

Rokowanie

Ryzyko powikłań koreluje z poziomem wartości HbA1c.
Mikroalbuminuria jest ważnym markerem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Źle kontrolowana cukrzyca może zaburzać prawidłowy wzrost i rozwój dzieci i młodzieży oraz prowadzić do późnych powikłań.
Czynnikami ryzyka zwiększonej śmiertelności są:
- płeć żeńska
- podwyższone wartości HbA1c
- nawracająca ciężka hipoglikemia w dzieciństwie oraz
- niski status społeczno-ekonomiczny.³²
U około 60% pacjentów nie dochodzi do późnych powikłań.⁵.
Pacjenci, którzy przeżyją pierwsze 10–20 lat od rozpoznania bez ciężkich powikłań, mają wysokie prawdopodobieństwo długoterminowego pozytywnego przebiegu.⁵.
Najczęstszą przyczyną skrócenia średniej długości życia u pacjentów poniżej 50. roku życia jest cukrzycowa kwasica ketonowa, natomiast u pacjentów powyżej 50. roku życia jest to choroba niedokrwienna serca.

Dalsze postępowanie

Systematyczne monitorowanie przebiegu

Pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni przeprowadzać samodzielną kontrolę stężenia glukozy we krwi co najmniej 4 razy dziennie (przed jedzeniem i przed snem).
W wielu przypadkach, ale nie we wszystkich, pomiary stężenia glukozy we krwi można zastąpić ciągłym śródmiąższowym monitorowaniem stężenia glukozy (CGM).
Częstsze codzienne, samodzielne pomiary stężenia glukozy we krwi są wskazane między innymi w następujących sytuacjach:
- przed intensywnym wysiłkiem fizycznym/sportowym — ewentualnie w trakcie — oraz po nim w celu uniknięcia hipoglikemii
- po epizodzie hipoglikemii
- w przypadku choroby (np. jeśli w związku z nią wymagane jest podanie glikokortykosteroidów)
- w przypadku planowania ciąży oraz podczas ciąży
- przed aktywnym uczestnictwem w ruchu drogowym, a w przypadku długotrwałego uczestnictwa — również w trakcie
- w podróży.
Poniższe środki kontroli metabolicznej powinny być podejmowane co 3 miesiące:
- oznaczenie wartości HbA1c
- omówienie samodzielnych pomiarów stężenia glukozy we krwi lub śródmiąższowych pomiarów stężenia glukozy oraz dostosowania dawki insuliny.
Z osobami korzystającymi z ciągłego monitorowania glikemii (CGSM, FGM) można uzgodnić indywidualny zakres docelowy.
- Odsetek czasu, który powinien być spędzony w tym docelowym zakresie, może być rejestrowany jako niezależny parametr kontroli metabolicznej (Time in Range — TIR).
Samodzielnie mierzone wartości powinny być sprawdzane pod kątem wiarygodności, zwykle raz na kwartał. Chorzy powinni mieć możliwość regularnej analizy tych wartości wraz z zespołem terapeutycznym.
W celu rozpoznania lipohipertrofii należy przeprowadzać obserwację miejsc wstrzyknięcia i badanie palpacyjne skóry co najmniej raz w roku, a co kwartał w przypadku nieprawidłowości, a zwłaszcza w przypadku złej kontroli metabolicznej choroby.

Samodzielna kontrola

Wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 1 powinni mieć możliwość samodzielnego pomiaru stężenia glukozy we krwi.
Należy regularnie sprawdzać technikę pomiaru i dokładność glukometru pacjenta.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

Pacjenci odgrywają główną rolę w skutecznym leczeniu swojej choroby.
Regularne szkolenia i intensywne zaangażowanie we własną chorobę są niezbędne dla dobrego rokowania.
W szczególności pacjenci powinni być w stanie wcześnie rozpoznawać i samodzielnie leczyć hipoglikemię.

Informacje dla pacjentów w Medibas

Źródła

Wytyczne

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024 . Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. ~~Current Topics in Diabetes 2023 |~~ Curr Top Diabetes, 2023; 4 (3-4). ~~https://~~ptdiab.pl

Piśmiennictwo

Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet 2006; 367: 847-58. PubMed
Davis AK, DuBose SN, Haller MJ, et al. Prevalence of detectable C-peptide according to age at diagnosis and duration of type 1 diabetes. Diabetes Care December 17, 2014. Published online before print December 17, 2014, . doi:10.2337/dc14-1952 DOI
Martin S, Wolf-Eichbaum D, Duinkerken G, Scherbaum WA, Kolb H, Noordzij JG, et al. Development of type 1 diabetes despite severe hereditary B-lymphocyte deficiency. N Engl J Med 2001;345: 1036-40 New England Journal of Medicine
Imagawa A, Hanafusa T, Itoh N, Waguri M, Yamamoto K, Miyagawa J, et al. Immunological abnormalities in islets at diagnosis paralleled further deterioration of glycaemic control in patients with recent-onset type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1999; 42: 574-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kakleas K, Karayianni C, Critselis E, et al. The prevalence and risk factors for coeliac disease among children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2010;90:202-208. PubMed
Khardori R. Type 1 Diabetes Mellitus. Medscape, last updated June 27, 2020. emedicine.medscape.com
Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA, et al. Staging presymptomatic type 1 diabetes: a scientific statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2015; 38(10): 1964-74. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lombardi A, Tsomos E, Hammerstad SS, et al. Interferon alpha: The key trigger of type 1 diabetes. Journal of Autoimmunity 2018; 94(1): 7-15. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Redondo MJ, Jeffrey J, Fain PR, et al. Concordance for islet autoimmunity among monozygotic twins. N Engl J Med 2008; 359(26): 2849-50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes 2005; 54: 563-69. PubMed
Norris JM, Beaty B, Klingensmith G, Yu Liping, Hoffman M, Chase HP, et al. Lack of association between early exposure to cow's milk protein and beta-cell autoimmunity. Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY). . JAMA 1996; 276: 609-14. www.ncbi.nlm.nih.gov
Yeung WC, Rawlinson WD, Craig ME. Enterovirus infection and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies. BMJ 2011; 342: d35. www.bmj.com
Beyerlein A, Wehweck F, Ziegler AG, et al. Respiratory infections in early life and the development of islet autoimmunity in children at increased type 1 diabetes risk: evidence from the BABYDIET study. JAMA Pediatr 2013; 167(9): 800-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Devendra D, Eisenbarth GS. Interferon Alpha--A Potential Link in the Pathogenesis of Viral-Induced Type 1 Diabetes and Autoimmunity. Cl Immunol 2004; 111(3): 225-33. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults; a systematic review. BMJ 2011; 343: d4092. BMJ (DOI)
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2023; 4 (3-4). https://ptdiab.pl
WHO. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. www.who.int
Astrup AS, Tarnow L, Rossing P, et al. Improved prognosis in type 1 diabetic patients with nephropathy: A prospective follow-up study. Kidn Int 2005; 68:1250–1257 www.ncbi.nlm.nih.gov
Lipska K, Parker M, Moffet H, Huang E, Karter A. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs NeutralProtamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-RelatedEmergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes JAMA 2018 Jul 3;320(1):53-62. www.ncbi.nlm.nih.gov
Steineck I, Cederholm J, Eliasson B, et al. Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18,168 people with type 1 diabetes: observational study. BMJ 2015; 350: h3234. www.bmj.com
Russell SJ, El-Khatib FH, Sinha M, et al. Outpatient Glycemic Control with a Bionic Pancreas in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2014. doi:DOI: 10.1056/NEJMoa1314474 DOI
Hals IK, Fiskvik Fleiner H, Reimers N, et al. Investigating optimal β-cell-preserving treatment in latent autoimmune diabetes in adults: Results from a 21-month randomized trial.. Diabetes Obes Metab 2019; 21: 2219-27. pmid:31148332. www.ncbi.nlm.nih.gov
Sollinger HW, Odorico JS, Becker YT, et al. One Thousand Simultaneous Pancreas-Kidney Transplants at a Single Center With 22-Year Follow-Up. Ann Surg 2009; 250: 618-30. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. Am J Med 1991; 90: 450-9. PubMed
Graveling AJ, Frier BM. Hypoglycaemia: an overview. Prim. Care Diabetes 2009; 3(3): 131-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Jones JM, Lawson ML, Daneman D, Olmsted MP, Rodin G. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross ectional study. BMJ 2000; 320: 1563-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop P-H, Grönhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294: 1782-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
Husley RR, Peters SAE, Mishra GD, Woodward M. Risk of all-cause mortality and vascular events in women versus men with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Diabetes & Endocrinology. Published Online: 05 February 2015 . doi:http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70248-7 www.ncbi.nlm.nih.gov
Carey IM , Critchley JA, DeWilde S, et al. Risk of Infection in Type 1 and Type 2 Diabetes Compared With the General Population: A Matched Cohort Study. Diabetes Care 2018; 41(3): 513-22. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD003556. DOI: 10.1002/14651858.CD003556.pub2. DOI
Kranke P, Bennett MH, Martyn-St et al. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2015;6:CD004123. DOI:10.1002/14651858.CD004123.pub4 DOI
Larkin ME, Barnie A, Braffett BH, et al. Musculoskeletal Complications in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2014 Apr 10. www.ncbi.nlm.nih.gov
Cooper MN, de Klerk NH, Jones TW, Davis EA. Clinical and demographic risk factors associated with mortality during early adulthood in a population-based cohort of childhood-onset type 1 diabetes. Diabet Med 2014; 31(12): 1550-8. doi:10.1111/dme.12522 DOI

Autorzy

Sławomir Chlabicz (redaktor)
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Innere Medizin, Frankfurt
Günther Egidi, Dr. med., Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg

Cukrzyca typu 1

Streszczenie